Кафедра факультетской хирургии
с курсом хирургии ФУВ имени проф. И.И. Неймарка
Алтайского государственного медицинского университета,
МУЗ "Городская больница №1", МУЗ "Городская больница №5",
Барнаул

Гнойный холангит является тяжелым хирургическим заболеванием внепеченочных желчных путей с вторичным вовлечением в процесс печеночной паренхимы и возможным формированием холангиогенных абсцессов печени (8). Причиной холангита могут являться многие заболевания, сопровождающиеся желчной гипертензией, но у большинства больных процесс развивается на фоне холедохолитиаза с острой обтурацией желчных путей (1, 3). Клиническое течение гнойного холангита часто сопровождается развитием абдоминального (холангиогенного) сепсиса, а среди причин сепсиса у лиц старше 65 лет эта патология занимает 4 место после аппендицита, дивертикулита и деструктивного холецистита (2).
Комплексное лечение холангита требует обязательного применения антибактериальных препаратов (1, 4, 7, 8, 9), однако существующие рекомендации приводят различные дозировки и режимы введения антибиотиков: комбинация пефлоксацина с линкомицином (3), цефтриаксон (9), защищенные аминопенициллины, комбинация цефалоспоринов 2-4 поколений или фторхинолонов с метронидазолом, ампициллина с аминогликозидами и метронидазолом, цефоперазон/сульбактам (4, 5, 6, 7).
Некоторые препараты обладают способностью селективно экскретироваться желчью (цефтриаксон и, особенно, цефоперазон), причем степень их выделения не зависит от наличия желчной гипертензии. Кроме того, цефоперазон обладает антисинегнойной активностью (6). Это делает привлекательным использование цефоперазона, как антибиотика выбора, у больных с гнойным холангитом на фоне острого обструктивного холедохолитиаза.

Цель исследования
Оценить результативность режимов антибактериальной терапии цефоперазоном 4,0 г/сутки и цефотаксимом 4,0 г/сутки при лечении гнойного холангита на фоне обструктивного холедохолитиаза.

Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 78 историй болезней за период с января по декабрь 2003 года (56 из МУЗ "Городская больница №1" и 22 из МУЗ "Городская больница №5"). Критериями отбора был заключительный диагноз калькулезного гнойного холангита без явлений полиорганной недостаточности. Критериями исключения были: возраст больных менее 16 и старше 80 лет, давность заболевания менее 1 и более 5 суток, наличие сопутствующей патологии, сопровождающейся исходной иммунодепрессией, онкопроцессы, лечение иммуноактивными препаратами и антибактериальными средствами за 6 месяцев до поступления, проведение релапаротомий для коррекции послеоперационных осложнений, наличие признаков тяжелого сепсиса и септического шока.
В соответствии с данными критериями отбора исключены 6 больных по фактору возраста, 3 больных по длительности заболевания, 5 - по сопутствующей патологии (1 - гормонозависимая ХОБЛ, 4 - тяжелое течение сахарного диабета), 2 - т.к. в послеоперационном периоде потребовалось проведение санационных релапаротомий, 3 - из-за наличия исходных признаков септического шока.
Оставшиеся больные (59 пациентов) разделены на 2 группы. В основную группу вошел 31 пациент, которым проводили комплексное лечение в условиях отделения реанимации или профильного хирургического отделения с использованием цефоперазона (Цефоперабол) в дозе 4,0 г в сутки (по 2,0 г х 2 раза в сутки внутривенно) в комбинации с гентамицином 240 мг/сут. Контрольную группу составили 28 больных, которым проводилось комплексное лечение гнойного холангита в условиях отделения реанимации или профильного хирургического отделения с использованием цефотаксима (Цефабол) в дозе 4,0 г в сутки (по 2,0 г х 2 раза в сутки внутривенно) в комбинации с 240 мг гентамицина. Группы были сравнимы по полу, возрасту больных, характеру основной и сопутствующей патологий, объему и качеству оперативного вмешательства и базовой интенсивной терапии. Всем больным во время вводного наркоза вводили цефотаксим в дозе 2,0 г с целью профилактики хирургических инфекций.
Сравнивались исход, частота послеоперационных гнойных осложнений со стороны раны и вне ее, характер температурной реакции, динамика лейкоцитоза, показателей азотемии, билирубинемии и длительность нахождения в стационаре, а также частота побочных реакций антибиотикотерапии.

Результаты
Течение послеоперационного периода осложнилось развитием нагноения операционной раны у 5 больных (8,48%) (2 в первой, 6,45%, и 3 во второй группе, 10,71%). Из инфекционных осложнений послеоперационного периода наблюдалась послеоперационная пневмония очагового и сегментарного характера у 7 пациентов (11,86%) (2 больных в первой группе, 6,45% и 5 больных во 2 группе, 17,86%), 6 из них в раннем послеоперационном периоде проводились ИВЛ и санационные бронхоскопии. Инфекций мочевых путей и катетерных инфекций не было. Общее количество инфекционных осложнений составило 20,3%, в первой группе - 12,9%, во второй - 28,57%. При оценке статистической достоверности различий показателей точным критерием Фишера во всех случаях р>0,05.
Максимальная температура в течение первых суток в среднем составила 37,8 +/- 0,49 С^o ( в первой группе - 37,6 +/- 0,42 С^o, во второй - 37,9 +/- 0,56 С^o; p>0,05). На 5 сутки послеоперационного периода аналогичный показатель составил 36,6 +/- 1,03 С^o (в первой группе - 36,05 +/- 1,87 С^o, во второй - 37,15 +/- 0,3 С^o; p>0,05).
Показатели лейкоцитов в первые сутки послеоперационного периода составили 14 +/- 2,35 /10*9 л (в первой группе - 13,5 +/- 2,05 /10*9 л, во второй - 14,5 +/- 2,06 /10*9 л; p>0,05). На 5 сутки послеоперационного периода аналогичный показатель составил 10,1 +/- 1,63 /10*9 л (в первой группе - 9,8 +/- 1,34 /10*9 л, во второй - 10,4 +/- 1,97 / 10*9 л; p>0,05).
Показатели общего билирубина в первые сутки послеоперационного периода составили 94,6 +/- 31,39 мкмоль/л (в первой группе - 95,3 +/- 27,54 мкмоль/л, во второй - 93,4 +/- 35,45 мкмоль/л; p>0,05). На 5 сутки послеоперационного периода аналогичный показатель составил 32,3 +/- 12,82 мкмоль/л (в первой группе - 29,4 +/- 9,2 мкмоль/л, во второй - 35,5 +/- 17,34 мкмоль/л; p>0,05).
Показатели мочевины в первые сутки послеоперационного периода составили 11,7 +/- 3,0 ммоль/л (в первой группе - 12,4 +/- 3,12 ммоль/л, во второй - 11 +/- 2,81 ммоль/л; p>0,05). На 5 сутки послеоперационного периода аналогичный показатель составил 8 +/- 2,35 ммоль/л (в первой группе - 7,8 +/- 1,89 ммоль/л, во второй - 8,3 +/- 2,85 ммоль/л; p>0,05).
Длительность нахождения в стационаре составила 17,1 +/- 5,06 койко/дня (в первой группе - 15,8 +/- 3,23 к/дня, во второй - 18,6 +/- 7,05 к/дней; p>0,05).
Умерло 3 больных (1 больной в первой группе и 2 больных во второй группе). Общая летальность составила 5,08% (3,23% в первой и 7,14% во второй группе).
Побочных реакций на введение цефоперазона (Цефоперабола) и цефотаксима (Цефабола) не отмечено ни в одном случае.

Обсуждение результатов
Оба режима антибиотикотерапии продемонстрировали сравнимую клиническую эффективность и безопасность при лечении больных с гнойным холангитом на фоне обструктивного холедохолитиаза без явлений полиорганной недостаточности и септического шока, несмотря на то, что введение цефоперазона более обосновано с точки зрения фармакокинетики, фармакодинамики и микробного спектра действия препарата.
На фоне проводимой антибактериальной терапии отмечалось снижение температурной реакции, показателей азотемии, билирубинемии и лейкоцитоза у больных обеих групп, вне зависимости от характера антибактериальной терапии. Статистически значимых различий динамики уровней температуры, лейкоцитов периферической крови, мочевины и билирубина также не зафиксировано, хотя при введении цефоперазона отмечается тенденция к более быстрой нормализации этих показателей. Частота инфекционных осложнений была выше в группе, где антибиотикотерапия проводилась цефотаксимом, прежде всего за счет легочных осложнений (послеоперационная пневмония). Количество раневых осложнений существенно между группами не отличалось. Большее количество послеоперационных пневмоний в группе цефотаксима, вероятно, связано с особенностями антимикробного спектра цефоперазона (низкая активность в отношении синегнойной палочки), что актуально у больных, находящихся на ИВЛ и подвергающихся этапным инвазивным санациям бронхиального дерева.
Отсутствие статистически значимых различий показателей может быть связано с недостаточно большим количеством наблюдений. Кроме того, согласно некоторым данным, нет корреляции между концентрацией антибиотиков в желчи и их эффективностью, концентрация антибиотика в желчи (а значит и пути его экскреции) не так важна, так как основное лечение должно быть направлено против манифестации септических проявлений и потому важнее концентрация антибиотика в крови (1).

Выводы
При комплексном лечении гнойного холангита на фоне обструктивного холедохолитиаза без явлений полиорганной недостаточности и септического шока режимы антибактериальной терапии цефоперазон 4,0 г/сут + гентамицин 240 мг/сут и цефотаксим 4,0 г/сут + гентамицин 240 мг/сут одинаково эффективны. Использование цефоперазона у этой категории больных является перспективным, так как сопровождается тенденцией к более быстрой нормализации температуры и лабораторных показателей, снижению числа инфекционных осложнений, длительности госпитализации и летальности.


Литература:
1. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения. //Consilium medicum, 2003, т.5, №4.
2. Бекетов А.С., Сидоренко С.В., Писарев В.В., Комаров Р.М. Клинико-экономические аспекты антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций. // Фарматека, 2003, №1, с. 13-19.
3. Власова Н.В., Мултых И.Г., Гречишкин А.И. Опыт создания протоколов антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т.5, №2, с. 183-190.
4. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хирургических инфекций. // Фарматека, 2003, №1, с. 68-73.
5. Ефименко Н.А., Базаров А.С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т.5, №2, с. 153-166.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. , Москва, 2002. - 381 с.
7. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с.
8. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с.
9. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. М.: Изд - во "Бионика", 2003. - 208 с.