Перитонит, как осложнение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, представляет до настоящего времени серьезную диагностическую и лечебную проблему и сопровождается высокими показателями летальности (1, 5, 6, 8). Перфорация толстой кишки встречается нечасто, составляя менее 3% причин развития перитонита (1). Тем более редко встречаются перфорации толстой кишки неопухолевой и нетравматической этиологии. В связи с этим, целесообразно проанализировать особенности клиники, диагностики и опыт комплексного лечения таких больных.
В 2003-2004 гг. в хирургических отделениях Городской больницы №1 г. Барнаула находилось на лечении 22 больных с перфорацией толстой кишки, не связанной с онкологическим процессом или травмой. Женщин было 12, мужчин 10. Возраст больных колебался от 41 до 76 лет, средний возраст составил 57,3 + 8,5 лет.
У большинства больных перфоративное отверстие локализовалось в сигмовидной кишке (81,8%), у 2 - в поперечной ободочной кишке (9,1%), у 1 - в слепой и у 1 - в нисходящей ободочной кишке (по 4,5%). Из внутрибрюшинных осложнений преобладал распространенный перитонит, он встречался у 14 больных (63,6%). У 8 больных (36,4%) отмечено наличие местного отграниченного (параколярный, межпетельный абсцесс или абсцесс брыжейки толстой кишки - 5) или неотграниченного перитонита (3 наблюдения), в том числе в одном случае имелась обширная гнойно - некротическая флегмона брыжейки сигмовидной кишки.
Больные поступали в хирургическое отделение по неотложным показаниям в сроки от 4 часов до 10 суток после начала заболевания. До 12 часов поступило 2 больных (9,1%), от 12 до 24 часов - 1 больной (4,5%), от 1 до 3 суток - 14 больных (63,6%), свыше 3 суток - 5 больных (22,7%).
При этом при поступлении больных в срок более 3 суток осложнение в виде местного отграниченного перитонита отмечалось у 3 из 5 больных (60%), в срок менее суток не встречалось, а при поступлении в сроки от 1 до 3 суток - только у 2 больных из 14 (14,3%). Явления местного неотграниченного перитонита отмечены только в группе поступивших в срок от 1 до 3 суток от начала заболевания - 3/14 (21,4%). У всех больных с давностью заболевания до суток (3 случая) осложнение было представлено в виде распространенного фибринозно - гнойного перитонита, при давности заболевания от 1 до 3 суток распространенный перитонит отмечен у 9 больных из 14 (64,3%), при давности заболевания более 3 суток - у 2 из 5 больных (40%), в том числе у 1 больного с перфорацией слепой кишки.
Клинические проявления у всех больных определялись давностью заболевания и распространенностью перитонита. Необходимо отметить, что на основании клинических данных представилось возможным определиться с тактикой ведения больного в пользу лапаротомии только у 6 пациентов из 22 (27,3%), при этом у 5 из них преобладали признаки распространенного перитонита. У большинства остальных больных отмечены боли в левой подвздошной области, гипертермия от 37,5°С до 39°С, локальные болезненность и мышечная защита умеренной степени выраженности (особенно при гиперстеническом телосложении или ожирении) и нечеткие симптомы перитонита в месте наибольшей болезненности. Лейкоцитоз наблюдался только в 77,3% случаев, в том числе выше 12х10*9/л у 13 пациентов (59,1%). Признаки сепсиса отмечены у 9 пациентов (40,9%), в том числе тяжелого сепсиса - у 3 (13,6%), но без органных дисфункций, требовавших длительного их замещения аппаратными методами.
С целью дифференциальной диагностики с перекрутом и некрозом жирового привеска сигмовидной кишки, почечной патологией, острым панкреатитом 16 больным (72,7%) проведена диагностическая лапароскопия. При этом у 9 пациентов обнаружен распространенный фибринозно-гнойный перитонит (диффузный нижнего этажа брюшной полости) с максимальной выраженностью изменений в области сигмовидной (7 наблюдений), нисходящей или поперечной ободочной (по 1 наблюдению) кишки. У 7 больных явления перитонита имели локальный характер. Ни в одном случае во время лапароскопии не диагностирована дивертикулярная природа перфорации толстой кишки.
Все больные оперированы под общим обезболиванием срединным доступом. При ревизии толстой кишки удалось обнаружить перфорацию кишки в области дивертикула у 13 больных (59,1%), во всех остальных случаях имелась микроперфорация стенки толстой кишки на фоне значительной ее инфильтрации без признаков явного дивертикулярного поражения кишечника. Из оперативных вмешательств преобладало выведение на брюшную стенку места перфорации в виде двуствольного противоестественного заднего прохода (чаще сигмостомы - 12, трансверзостомы - 1) - 59,1%. Реже выполнялись резецирующие операции с выведением на брюшную стенку одноствольного противоестественного заднего прохода (по типу операции Гартмана - 5, левосторонняя гемиколэктомия - 1) - 27,3%. Ушивание с экстраперитонизацией этой области выполнено в 3 случаях (по 1 - на сигмовидной, поперечной и слепой кишке) - 13,6%.
Интенсивная терапия периоперационного периода проводилась по общепринятым методикам. После предоперационной подготовки (инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, постоянное назогастральное дренирование, превентивное введение антибактериальных препаратов - Цефабол, Цефтриабол, Цефоперабол) осуществлялась лапаротомия. Кроме проведения основного этапа операции, описанного выше, большое внимание уделялось тщательной санации брюшной полости многократным промыванием ее изотоническими растворами (использовали раствор фурациллина или 0,9% NaCl) в объеме не менее 3-4 литров с удалением по возможности фибринозных наложений и адекватному дренированию брюшной полости. Во время операции дополнительно вводились антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда - цефотаксим (Цефабол, Клафоран), цефоперазон (Цефоперабол) при длительности вмешательства более 1,5 часов или проведении массивной инфузии. В послеоперационном периоде продолжалась коррекция волемических нарушений. Антибиотикотерапия проводилась теми же препаратами в суточной дозировке 4-6 г внутривенно в сочетании с аминогликозидами (амикацин 1,0 г в сутки или гентамицин 160 - 240 мг/сут в одно введение) не менее 10 суток, метронидазолом 1,0 г/сут не менее 3 суток. В 2003 году из цефалоспоринов преимущественно применялся Клафоран, в 2004 - Цефабол (эффективность и безопасность оригинального и генерического антибиотиков были сопоставимы). Проведение санационных релапаротомий понадобилось у 3 больных (13,6%) с перитонитами.
Инфекционные осложнения, непосредственно связанные с оперативным вмешательством, возникли у 2 больных - 1 нагноение послеоперационной раны и 1 послеоперационная пневмония (по 4,5%). Вторичное инфицирование операционной раны отделяемым из колостомы стало причиной развития еще 1 нагноения раны (4,5%). В 5 случаях (22,7%) отмечалось длительное выделение серозно - гнойного экссудата по ходу дренажного канала в левой подвздошной области, что требовало длительного местного лечения до очищения и закрытия раны.
Длительность лечения составила от 10 до 39 дней, в среднем 20,6+8 дней. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение результатов. Перфорации толстой кишки чаще встречаются в сигмовидной кишке и в около 2/3 случаев осложняются развитием распространенного фибринозно-гнойного перитонита. Полученные данные согласуются с информацией из литературных источников о локализации и причинах перфораций толстой кишки. Так, отмечена дивертикулярная этиология, преимущественная локализация процесса в сигмовидной кишке в западных странах, высокая частота развития осложненных форм интраабдоминальных инфекций (3, 6, 7, 9, 10). Однако, по нашим данным, дивертикулит, как причина перфорации толстой кишки верифицирован только в 59,1% случаев, что возможно связано с высокой долей позднего поступления больных (86,3% пациентов поступает в сроки позднее 24 часов, а более 1/5 - в срок более 3 суток от момента перфорации), когда обнаружить дивертикул в инфильтрате уже не представляется возможным.
При поступлении в срок до 1 суток после перфорации осложнения во всех случаях представлены распространенным перитонитом, при увеличении срока от начала заболевания до поступления доля распространенного перитонита снижается, а доля местных отграниченных форм перитонита увеличивается.
Клинические проявления заболевания, даже в случаях последующей интраоперационной верификации распространенного перитонита, часто выражены умеренно, что требует проведения инвазивной диагностики (лапароскопия) примерно в ? случаев. Этот метод представляется в наших условиях наиболее рациональным, поскольку информативность ультразвуковой диагностики при этой патологии недостаточна для своевременного принятия тактических решений и во многом зависит от квалификации врача, проводящего исследование (9), а выполнение компьютерной томографии, рекомендуемой зарубежными авторами (3, 7, 10), для большинства лечебных учреждений, оказывающих неотложную круглосуточную хирургическую помощь, недоступно.
В отличие от зарубежных авторов, рекомендующих в качестве метода выбора резецирующие двухмоментные операции (3, 7, 9, 10), чаще выполняется двуствольная колостомия. Это связано с невозможностью в большинстве случаев определить характер и распространенность основного процесса из-за большой длительности заболевания, наличия интраабдоминальных осложнений, а иногда определяется тяжестью состояния (более 40% больных на момент операции имеют признаки сепсиса) или возрастом пациента. Резекция кишки (гемиколэктомия) с выведением концевой колостомы целесообразна при множественных дивертикулах толстой кишки с перфорацией одного из них, подозрении на перфорацию опухоли, перфорации долихосигмы, перфорации восходящей и нисходящей ободочной кишки, большом абсцессе или гнойно-некротической флегмоне брыжейки толстой кишки, сомнительной жизнеспособности участка кишки.
Эффективность антибактериальной терапии должна обеспечиваться назначением комбинации препаратов, действующих на грамотрицательную и анаэробную флору (2, 4, 5, 6). Преимущества имеют защищенные аминопенициллины (2, 3). Тем не менее, назначение цефалоспоринов с аминогликозидами, иногда с метронидазолом, показало высокую клиническую эффективность в предотвращении инфекционных послеоперационных осложнений и лечении внебольничного перитонита, что позволило в комплексе с операцией избежать летальности и снизить процент санационных релапаротомий. Терапевтическая эквивалентность высокачественных отечественных цефалоспоринов-генериков производства ООО "АБОЛмед" (Цефабол, Цефтриабол, Цефоперабол) оригинальным препаратам не вызывает сомнения.
Заключение
Рациональный выбор метода операции в сочетании с тщательной санацией брюшной полости и комплексной периоперационной интенсивной терапией позволяет значительно снизить уровень летальности и послеоперационных инфекционных осложнений у больных с перфорациями толстой кишки.

Литература:
1. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит./ М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002, 240 с.
2. Ефименко Н.А., Базаров А.С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т.5, №2, с. 153-166.
3. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии./ М. - СПб.: Изд - во БИНОМ, Невский Диалект, 1998, 1023 с.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии./ Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. - Москва, 2002. - 381 с.
5. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. -1008 с.
6. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. - М.: Изд - во "Бионика", 2003. - 208 с.
7. Харкен О.Х., Мур Э.Э. Секреты хирургии./ М. Изд-во БИНОМ, 2004, 472 с.
8. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с.
9. Freeman S.R., McNally P.R. Diverticulitis. // Clin. North. Am., 1993, 77:1149-1167.
10. Rothenberger D.A., Wiltz O. Surgery of complicated diverticulitis. // Surg. Clin. North. Am., 1993, 73:975-992.