В настоящее время одной из наиболее серьезных проблем неотложной хирургии и интенсивной терапии является ведение пациентов с деструктивными процессами в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В значительной части случаев очаг инфекции не может быть ликвидирован или локализован в один этап во время одной операции, что в периоперационном периоде приводит к появлению у этих больных признаков системного воспалительного синдрома различной степени выраженности, т.е. имеет место сепсис, тяжелый сепсис или септический шок (15). Для обозначения таких пациентов введено понятие абдоминального сепсиса. Согласно современным представлениям, абдоминальный сепсис (АС) - системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в органах брюшной полости и (или) забрюшинного пространства и характеризующийся совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности (4, 6). Наиболее частыми острыми хирургическими заболеваниями, приводящими к развитию абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока являются вторичный распространенный гнойный перитонит (следствие деструкции, перфорации полого органа или запущенных форм острой кишечной непроходимости), послеоперационный распространенный гнойный перитонит (следствие несостоятельности швов анастомоза), гнойно - некротические формы острого деструктивного панкреатита (инфицированный панкреонекроз, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, вторичный гнойный перитонит и абсцессы различной локализации), интраабдоминальный абсцесс (2, 4, 11, 12, 13, 17).
Для этих пациентов характерно наличие множественных резидуальных очагов инфекции как первичного, так и вторичного характера, полимикробное инфицирование с сочетанием аэробных и анаэробных возбудителей, резистентность к традиционным методам хирургического лечения, быстрое развитие септического шока и полиорганной дисфункции в разные сроки периоперационного периода, быстрое включение энтерогенного механизма интоксикации, высокая летальность (4, 19, 26).
Патогенетически летальность пациентов с абдоминальным сепсисом определяется степенью и длительностью периода тканевой гипоксии (16, 18, 23). Несвоевременность начала интенсивной терапии или ее неадекватность может привести к утяжелению состояния за счет реперфузионно-ишемических повреждений клеток. В целом, существенную роль в патогенезе абдоминального сепсиса играют медиторное повреждение эндотелия, гиперпродукция оксида азота, гиповолемия, прежде всего за счет секвестрации жидкости, на фоне увеличения внешних водных потерь при гипертермии и гипервентиляции и недостаточного восполнения дефицита жидкости естественным путем, снижение сердечного выброса на поздних стадиях процесса, гиперметаболический синдром, транслокация кишечной микрофлоры в портальный, а затем и системный кровоток, вторичные эндотоксикоз и органная дисфункция, иммунодепрессия (5, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 16, 24, 26). Существенную роль в нарушении доставки кислорода тканям имеют интерстициальный отек и блокада системы микроциркуляции с формированием субклинических форм ДВС - синдрома, возникающего в результате сложных медиаторных взаимодействий (1, 5, 10, 14, 25). В большинстве случаев этот процесс сопровождается активацией коагуляционного каскада и угнетением фибринолиза с преимущественным снижением концентрации антитромбина III и протеина С (1, 5, 14, 18, 20, 21, 22, 23, 25, 27, 28). Результатом блокады микроциркуляторного русла является не только прогрессирование тканевой гипоксии, но и снижение эффективности лечебных мероприятий, прежде всего антибактериальной терапии.
Принципы терапии абдоминального сепсиса должны быть основаны на понимании патогенеза этого осложнения. Необходимо учитывать, что многокомпонентная терапия сепсиса не может предусмотреть все нюансы и механизмы его развития, но у больного в критическом состоянии сама может стать дополнительным фактором агрессии. Поэтому целесообразно применять методы, эффективность которых подтверждена доказательными исследованиями (13).
Мы располагаем данными о лечении 193 больных с сепсисом за период 1999-2003 год включительно. У 39 больных диагностирован инфицированный панкреонекроз, у 139 - распространенный перитонит различной этиологии (не послеоперационный), у 11 - послеоперационный перитонит, у 5 - интраабдоминальные абсцессы. Количество признаков системной воспалительной реакции колебалось от 3,2 в группе выздоровевших до 4 в группе с неблагоприятным исходом. Тяжесть состояния, оцененная по шкале Apache II, в группе выздоровевших составила 12,75 баллов, в группе умерших - 22,7 баллов. При инфицированном панкреонекрозе она была 15,6 баллов, при распространенном перитоните - 16,75, при абсцессах брюшной полости - 17,25, при послеоперационном перитоните - 19,1 балл. Летальность составила при панкреонекрозе - 25,6% (10/39), при распространенном перитоните - 21,6% (30/139), при интраабдоминальных абсцессах - 20,0%(1/5), при послеоперационном перитоните - 36,4% (4/11). Общая летальность составила 32,3%. Причиной смерти у большинства пациентов было прогрессирование полиорганной недостаточности, часто на фоне выраженной сопутствующей патологии, пожилого и старческого возраста.
Несомненно, что в основе лечения больного с абдоминальным сепсисом лежит полноценная санация первичного и вторичных очагов инфекции. По нашему мнению, основой благополучного течения послеоперационного периода является раннее первичное оперативное вмешательство с максимально возможным удалением причины инфекции и тщательной санации брюшной полости и забрюшинного пространства из широкого доступа. Невозможность полного удаления источника инфекции, риск формирования вторичных ее очагов в области операции является основой для выбора агрессивной хирургической тактики с применением этапных санационных релапаротомий "по программе", что повышает потенциальные возможности комплексной интенсивной терапии периоперационного периода. Эффективность подобного подхода максимальна у больных с тяжелым сепсисом в сочетании с полиорганной дисфункцией, прежде всего при инфицированном панкреонекрозе и послеоперационном перитоните. Санации брюшной полости "по требованию" у этих больных являются тактической ошибкой. Нами применены программированные санационные релапаротомии у 53 из 139 больных, что составило 38,1%. Мы не имеем большого опыта в профилактике энтерогенного механизма сепсиса путем интубации и селективной деконтаминации кишечника, однако патогенетическая обоснованность этих мероприятий несомненна и при наличии показаний (парез) они также должны быть реализованы.
Основой интенсивной терапии абдоминального сепсиса является комплекс мер по улучшению доставки кислорода тканям. Наибольшее значение в достижении этой цели имеет адекватная коррекция водно - электролитных нарушений, прежде всего гиповолемии, проводимая под контролем основных гемодинамических показателей. Мы используем традиционную комбинацию кристаллоидов и синтетических коллоидов, из последних преобладает назначение реополиглюкина в сочетании с применением медикаментов с инотропным действием (дофамин, добутамин, норадреналин, реже - адреналин и их комбинаций), гемотрансфузиями по показаниям. Медиаторное повреждение эндотелия легких, их вторичный интерстициальный отек являются причиной развития синдрома острого легочного повреждения, усугубляющего тканевую гипоксию, что требует коррекции путем ранней ИВЛ.
Медикаментозная деблокада системы микроциркуляции по нашему мнению является эффективным методом предотвращения развития, снижения выраженности органных нарушений, способствует повышению эффективности системной антибактериальной терапии и снижает риск тромбоэмболических осложнений. В зависимости от конкретной клинической ситуации и от конкретных показателей системы гемостаза, указывающих на гипер- или гипокоагуляцию или блокаду системы фибринолиза, мы широко используем комбинацию нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов с антиферментными препаратами и свежезамороженной плазмой, количество которой определяется индивидуально и составляет от 400 до 1200 мл ежедневно. У больных с сепсисом предпочтительнее применять супернатантную плазму, обладающую преимущественно антикоагуляционным и фибринолитическим потенциалом.
Системная антибактериальная терапия является важнейшим элементом интенсивной терапии у больных с абдоминальным сепсисом (2, 3, 4, 7, 8, 11, 13). В большинстве случаев у больных с внебольничным сепсисом без полиорганной недостаточности нами успешно применяется традиционная комбинация цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с аминогликозидом (гентамицин, амикацин) и метронидазолом (реже - с клиндамицином). При инфекциях желчевыводящих путей из цефалоспоринов предпочитаем цефтриаксон и цефоперазон, при инфицированном панкреонекрозе - монотерапию карбапенемами (имипенем/циластатин, меропенем), цефоперазон/сульбактамом или комбинацией цефалоспорина IV поколения (цефепим), фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин) или защищенных антисинегнойных пенициллинов (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) с метронидазолом. Внебольничный абдоминальный сепсис любой этиологии с явлениями полиорганной недостаточности, нозокомиальный абдоминальный сепсис являются основанием для назначения максимальной (деэскалационной) антибактериальной терапии карбапенемами в ранние сроки, предпочтительно с предоперационного периода. При этом часто возникает необходимость комбинации карбапенемов с противогрибковыми средствами (флуконазол, интраконазол) и препаратами, активными в отношении энтерококков, метициллинрезистентных штаммов S.aureus, коагулазонегативных стафилококков (ванкомицин, линезолид). В некоторых случаях применяем антибиотики в виде длительной системной и регионарной инфузий. Исследования, проведенные в нашей клинике, позволяют говорить об эффективности и безопасности назначения этим больным не только оригинальных препаратов (Клафоран, Роцефин, Цефобид, Фортум), но и высококачественных генериков-цефалоспоринов производства "АБОЛмед": Цефабол (цефотаксим), Цефтриабол (цефтриаксон), Цефоперабол (цефоперазон) и Вицеф (цефтазидим).
Для коррекции гиперкатаболического синдрома используем нутритивную поддержку, чаще в виде комбинации частичного парентерального питания и энтерального питания элементными смесями (изокал, нутризон), что также эффективно для профилактики кровотечений их острых (стрессовых) язв желудочно - кишечного тракта.
В случае резистентного к терапии течения абдоминального сепсиса возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции (плазмаферез, гемосорбция, перфузия крови через ксеноселезенку, кишечный лаваж и энтеросорбция, иммунотерапия), хотя в большинстве случаев отсутствие положительной динамики течения процесса, по нашему убеждению, является признаком недостаточной санации первичного и вторичных инфекционных очагов, что требует их этапной хирургической коррекции.

Литература:
1. Баркаган З.С., Шойхет Я.Н. Обоснование тактики применения и эффективность криоплазменно - антиферментной терапии при сепсисе и инфекционно - деструктивных процессах // Гематол. и трансфузиол. - 1989. - т.34, №10. - с. 8-12.
2. Белобородов В.Б. Сепсис - современная проблема клинической медицины // Русский Медицинский Журнал. - 1997. - т.5, №24. - с. 1589-596.
3. Брискин Б. Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений и внутрибольничных инфекций // Врач. - 1998. - №1. - с. 30-33.
4. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. и соавт. Стратегия и тактика антибактериальной терапии абдоминального сепсиса // Анест. и реаниматол. - 1998. - №4. - с. 16-19.
5. Грачев С.В., Якунин Г.А., Новачадов В.В., Ярошенко И.Ф. Гемостаз и лимфостаз при эндотоксемии // Клин. лаб. диагн. - 1992. - №7. - с. 6-9.
6. Громов М.И. Реаниматологические проблемы хирургического сепсиса (оценка тяжести, прогнозирование исхода, иммунотерапия) // Автореф.дисс.: докт.мед.наук. - СПб, 1998. - 46 с.
7. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия. - 2000. - №1. - с. 4-10.
8. Ефименко Н.А., Базаров А.С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т. 5, №2, с. 153-166.
9. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн А.В., Николаев Э.К. Синдром гиперметаболизма - универсальное звено патогенеза критических состояний // Вестник интенсивной терапии. - 1997. - №3. - с. 17-23.
10. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - М.: Медицина, 1993. - 160 с.
11. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с.
12. Руднов В.А., Вишницкий Д.А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи // Анест. и реаниматол. - 2000 - №3. - с. 64-69.
13. Савельев В.С. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы.// В кн. "50 лекций по хирургии". Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - 317 - 320.
14. Симоненков А.П., Федоров В.Д. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови // Анест. и реаниматол. - 1998. - №3. - с. 32-35.
15. Abraham E., Matthay M.A., Dinarello C.A., Vincent J.L. et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation. //
Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 28. - P. 232-235.
16. Ahmed N., Christou N. SIRS: Interaction between immune cells and endothelium. // Shock. - 1996. - Vol. 6, Supp. 1. - P. 39 - 42.
17. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. // Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29. - P. 1303 - 1310.
18. Cines D.B., Pollak E.S., Buck C.A., et al. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. // Blood. - 1998. Vol. 91. - P. 3527 - 3561.
19. Cohen J., Guyatt G., Bernard G. R. et al. New strategies for clinical trials in patients with sepsis and septic shock. // Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29. - P. 880 - 886.
20. Fourrier F., Chopin C., Goudemand J. et al. Septic shock, multiple organ failure, and disseminated intravascular coagulation: compared patterns of antithrombin III, protein C, and protein S deficiencies. // Chest. - 1992. Vol. 101. - P. 816 - 823.
21. Hack C. E., Poll T., Thijs L. G. Sepsis and coagulation. // Sepsis. - 1999. - Vol. 3. - P. 85.
22. Hoth T. et al. Activated protein C: the cure for sepsis - again? // Anaesthesia. - 2001. - Vol. 56, N 12. - P. 1133 - 1135.
23. Iba T., Kidokoro A., Yagi Y. The role of the endothelium in changes in procoagulant activity in sepsis. // J. Am. Coll. Surg. - 1998. - Vol. 187. - P. 321 - 329.
24. Levi M., Poll T., Cate H. et al. The cytokine mediated imbalance between coagulant and anticoagulant mechanisms in sepsis and endotoxaemia. // Eur. J. Clin. Invest. - 1997. - Vol. 27. - P. 3 - 9
25. McGilvray I. D., Rotstein O. D. Role of coagulation system in the local and systemic inflammatory response. // World J. Surg. - 1998. - Vol. 22. - P. 179 - 186.
26. Vrinds Y. Systemic inflammatory responce syndrome in patients suffering from abdominal sepsis. // Nucl. Med. Biol. - 1994. - Vol. 21, №3. - P. 545 - 555.
27. Warren B. L., Eid A., Singer P. et al. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial // JAMA. - 2001. Vol. 286, №15. - P. 1869 - 1878.
28. Yan S. B., Helterbrand J.D., Hartman D.L., Wright T.J., Bernard G.R. Low levels of protein C are associated with poor outcome in severe sepsis. // Chest. - 2001. - Vol.120, №3. - P. 915 - 922.