Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии факультета усовершенствования врачей имени проф. И.И. Неймарка Алтайского государственного медицинского университета,
МУЗ "Городская больница №1", г. Барнаул

Наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острый аппендицит, составляя от 20% до 40% в структуре поступивших в хирургические отделения общего профиля (8, 10). Осложненные формы острого аппендицита сопровождаются существенным увеличением летальности, с менее 0,1% при неосложненном до 5% при перфоративном аппендиците (4). По данным М. И. Лыткина и соавт., 1976, этот показатель у больных с перфоративным аппендицитом составил 4,3%. Некоторые авторы (5) приводят еще более высокие цифры (гангренозный аппендицит - летальность 3,7%, перфоративный аппендицит - летальность 7,3%). При этом качество стартовой антибактериальной терапии при осложненных интраабдоминальных инфекциях во многом определяет течение заболевания, его исход и количество осложнений инфекционного характера (1, 2, 6, 7).

Целью исследования было изучение влияния характера стартовой антибактериальной терапии на течение заболевания при некоторых осложненных формах острого перфоративного аппендицита.

Материалы и методы. Сравнивались исход, частота послеоперационных гнойных полостных осложнений, динамика температурной реакции и заживления раны, длительность антибиотикотерапии и длительность нахождения в стационаре у пациентов в возрасте от 18 до 45 лет с морфологически (интраоперационно и гистологически) верифицированным диагнозом острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного местным неотграниченным фибринозно-гнойным перитонитом. Всем больным выполнена типичная аппендэктомия косым доступом с дренированием правой подвздошной ямки и малого таза.
Ретроспективно случайным образом выбраны истории болезни 49 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия комбинацией ампициллина и гентамицина или комбинацией цефотаксима (Цефабол, "АБОЛмед") и гентамицина. Критериями исключения были применение этих препаратов в анамнезе в предшествующий год для лечения другой патологии, проведение антибиотико-профилактики инфекционных осложнений в предоперационном периоде, включение в комбинацию антибактериальных препаратов метронидазола, смена антибиотика в ходе лечения, масса тела больного более 100 кг, суб- и декомпенсированные формы сахарного диабета или иной системной патологии, местный отграниченный или распространенный характер осложнений острого аппендицита.
Ампициллин и цефотаксим вводились внутримышечно в дозе 4,0 г в сутки, по 1,0 г 4 раза. Гентамицин вводился в дозе 160-240 мг в сутки внутримышечно однократно. Дренажи из брюшной полости удалялись на 3-5 сутки после операции. Локально для лечения антибиотики не применялись, проводили ежедневные перевязки с санацией раневого канала растворами антисептиков (раствор перекиси водорода, спиртовый раствор хлоргексидина). Мазевые материалы не использовали.
Оценка состояния операционной раны проводилась ежедневно на всем протяжении послеоперационного периода во время перевязок одним и тем же врачом - хирургом. Пациенты выписывались при условии полного закрытия раны.

Результаты и их обсуждение. Больные распределились в 2 группы: в первой группе антибиотикотерапия проводилась комбинацией ампициллина с гентамицином (20 пациентов), во второй - Цефаболом с гентамицином (21 пациент). 8 больных были исключены из исследования (1 - применение ампициллина 5 месяцев назад для лечения внебольничной пневмонии, 1 - в ходе лечения проводилась смена антибиотика (ампициллин на Цефабол), 1 - масса тела более 100 кг, 4 - интраоперационно обнаружен перфоративный аппендицит с явлениями местного отграниченного перитонита в виде периаппендикулярного абсцесса, 1 - интраоперационно обнаружен перфоративный аппендицит с явлениями распространенного гнойного перитонита). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, характеру сопутствующей патологии.
У всех больных, независимо от характера антибактериальной терапии наступило выздоровление. Ни в первой, ни во второй группе не отмечено инфекционных осложнений области хирургического вмешательства с локализацией в брюшной полости, в том числе с вовлечением органов брюшной полости (интраабдоминальный абсцесс, послеоперационный перитонит, формирование кишечных свищей). В первой группе фебрильная лихорадка на момент поступления и раннем послеоперационном периоде отмечена у 9 больных (45%), во второй - у 11 больных (52,4%). Длительность фебрилитета составила в первой группе 3,56 +/- 0,42 дня, во второй 2,91 +/- 0,32 дня (р>0,05). К шестым суткам послеоперационного периода у всех больных температура тела была нормальной или субфебрильной. Отмена антибактериальных препаратов в первой группе проведена на 5-9 сутки послеоперационного периода (в среднем длительность лечения составила 6,85 +/- 0,53 суток, чаще 7 суток). Во второй группе антибиотики отменялись на 4-7 сутки, чаще на 5-е, длительность лечения составила 5,33 +/- 0,44 дня (р<0,05). Субъективно во второй группе отмечалось более быстрое очищение раны, исчезновение обильного гнойного отделяемого и появление грануляций. Длительность нахождения в стационаре больных первой группы составила 13 +/- 0,44 к/дней, второй группы 11,7 +/- 0,39 к/дней (р<0,05).
Выбор рассмотренных нами режимов антибактериальной терапии перфоративного аппендицита с местным неотграниченным перитонитом обусловлен тем, что указанные выше схемы являются наиболее распространенными в клинической практике, несмотря на то, что в большинстве руководств в данной ситуации рекомендуется либо комбинация цефалоспоринов 2 или 3 поколений с аминогликозидом и метронидазолом (клиндамицином), либо комбинация ампициллина с аминогликозидом и метронидазолом, либо монотерапия защищенными аминопенициллинами (2, 3, 6, 7). Теоретически комбинация ампициллина с аминогликозидом является более привлекательной, учитывая определенную активность ампициллина по отношению к анаэробной микрофлоре и энтерококкам (9). Возможно, по этой причине не обнаружено статистически значимых различий в длительности фебрильной лихорадки у больных, получавших различные комбинации антибиотиков. Летальность и полостные инфекционные осложнения отсутствовали в обеих группах, что говорит о возможности применения обеих схем лечения. Тем не менее, сочетание цефотаксима (Цефабол) с аминогликозидом по нашим данным оказалось более эффективным, что проявилось в статистически значимом снижении продолжительности антибиотикотерапии и длительности госпитализации. В определенной степени это может объясняться (9) большей, чем у ампициллина, активностью цефотаксима по отношению к стафилококкам (за счет менее выраженной приобретенной резистентности) и энтеробактериям (за счет резистентности к действию бета-лактамаз).
Выводы. У больных с острым гангренозно-перфоративным аппендицитом, осложненным местным неотграниченным фибринозно-гнойным перитонитом, использование для антибиотикотерапии комбинации цефотаксима (Цефабол) с гентамицином по сравнению с применением комбинации ампициллина с гентамицином снижает длительность антибиотикотерапии и продолжительность нахождения пациента в стационаре, но не оказывает влияния на показатели летальности и полостных инфекционных осложнений.

Литература:
1. Гарау Х. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002, т.4, №3, с. 278-287.
2. Ефименко Н. А., Базаров А. С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т.5, №2, с. 153-166.
3. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. // Инфекции и антимикробная терапия, 2002, т.4, №2, с. 118-129.
4. Олден Х. Харкен, Эрнст Э. Мур. Секреты хирургии. М.: Изд-во БИНОМ, 2004. - 472 с.
5. Платонов О. Н. Летальность и осложнения после аппендэктомии при остром аппендиците. //Здравоохр. Рос. Федерации, 1975, №4, с 31-33.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. , Москва, 2002. - 381 с.
7. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с.
8. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М.: Медицина, 1988. - 208 с.
9. Сидоренко С. В., Яковлев С. В. Инфекции в интенсивной терапии. М.: Изд - во "Бионика", 2003. - 208 с.
10. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоров'я, 1986. - 352 с.