Известно, что новорожденные дети подвергаются высокому риску развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни в неонатальном и последующих возрастных периодах [1]. Среди них немаловажная роль принадлежит цитопеническим состояниям (нейтропении, тромбоцитопении, анемии). Наиболее частым из них является анемия, особенно у недоношенных детей [2-4]. Чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем выше частота развития анемии и других цитопенических синдромов [5-6]. Механизмы развития ранней анемии новорожденных, в особенности, недоношенных, до настоящего времени полностью не установлены. Следует обратить внимание на способность цитомегаловируса (ЦМВ) и вирусов простого герпеса (ВПГ) повреждать клеточный иммунитет. Рецидивы ВПГ инфекции во время беременности могут являться причиной внутриутробного инфицирования ребенка [7]. Клиническая диагностика вирусных инфекций сложна, в особенности, из-за частого субклинического течения или нетипичной клинической картины. В связи с этим, особое значение приобретает лабораторная диагностика вирусного инфицирования современными чувствительными и специфичными методами [8].

Целью работы явилось изучение различных цитопенических состояний у новорожденных детей в неонатальном периоде. В данной работе предпринята попытка уточнить причину данных состояний с целью дальнейшей профилактики цитопений в раннем детском возрасте.

Пациенты и методы
Нами проводилось наблюдение за новорожденными детьми в количестве 16 человек в возрасте от 1 дня до 1 месяца.
Новорожденные находились в отделении инфекционной патологии специализированной больницы для новорожденных детей с проявлениями различных вирусных инфекций. Всем новорожденным проводились исследования показателей периферической крови с подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, а также исследование сыворотки крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - качественный анализ для обнаружения вирусной ДНК и методом иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления специфических иммуноглобулинов классов G и М к данным вирусам.
Новорожденные были разбиты на две группы.
В первую подгруппу мы выделили детей, у которых в сыворотке крови были обнаружены специфические антитела G и М к вирусу краснухи - 7 человек.
Во вторую подгруппу вошли 9 детей, у которых в сыворотке крови были обнаружены специфические антитела классов G и/или М к ВПГ и ЦМВ. Следует отметить, что изолированное инфицирование (цитомегаловирусом) наблюдалось у 4 новорожденных. В остальных случаях имело место смешанное инфицирование (ЦМВ+ВПГ). Изолированного инфицирования ВПГ в данной группе новорожденных детей не наблюдалось.
Согласно критериям показателей периферической крови [9] к цитопеническим состояниям кроветворения относится: снижение абсолютного числа нейтрофилов менее 1,5 ?109/л, тромбоцитов - менее 150,0 ?109/л, снижение уровня гемоглобина менее 134 г/л для новорожденных.

Результаты исследования и их обсуждение
Проявления вирусных инфекций у обследованных новорожденных характеризовались сочетанной симптоматикой у большинства пациентов в виде субфебрильной температуры (5 пациентов), лимфаденопатии (4 пациента), катарального воспаления верхних дыхательных путей, выраженного в различной степени(4 пациента), геморрагического синдрома (3 пациента).
В первой группе детей, у которых были обнаружены антитела к вирусу краснухи, клинические проявления, имели характерные особенности для данного вида врожденной инфекции. У всех пациентов данной подгруппы имелось сочетание нескольких пороков развития: врожденные пороки сердечно-сосудистой системы - 5 случаев, дефекты костей лицевого черепа - 1 случай, микроцефалия - 2 случая, задержка внутриутробного развития по гипопластическому и гипотрофическому типу в 5 случаях. Изменения со стороны крови на момент обследования выявлены не были.
Во второй группе новорожденных, инфицированных вирусами простого герпеса и цитомегаловирусом (9 пациентов) цитопенические синдромы развились у всех детей. При этом 5 детей родились на 32-34 беременности. Клинические проявления характеризовались гепатомегалией (+2,0-3,0 см), иктеричностью кожных покровов и склер. Спленомегалия отмечалась в двух случаях. Геморрагический синдром проявлялся петехиальной сыпью, рвотой "кофейной гущей", меленой, гематурией, геморрагическим поражением ЦНС развивался на фоне тромбоцитопении.
Наблюдалось присоединение бактериальной инфекции (стрептококк, стафилококк) и как следствие - возникновение флебитов пупочной вены у двух новорожденных конъюнктивитов в конце второй, начале третьей недели жизни у двух больных.
Среди цитопенических синдромов, развившихся у новорожденных на фоне вирусной инфекции, мы наблюдали следующие: нейтропения - 6 случаев, тромбоцитопения - 4 случая, анемия - 4 случая. Сочетание синдромов между собой наблюдалось в четырех случаях; из них в трех случаях сочетание тромбоцитопенического синдрома и анемии, в одном случае - сочетание нейтропении и анемии.
У детей с синдромом нейтропении (6 пациентов) начальные проявления соответствующих изменений появлялись на второй- третий день жизни. У трех пациентов из этой группы имелось изолированное инфицирование ЦМВ, у других детей - смешанное (ЦМВ+ВПГ).
При этом абсолютное число нейтрофилов составляло в среднем 1,148?109/л (минимально - 0,924 ?109/л, максимально - 1,425?109/л), что позволило расценивать нейтропению как нетяжелую. Следует подчеркнуть, что для новорожденных детей снижение абсолютного числа нейтрофилов менее 1,5?109/л является критическим показателем. Длительность данного синдрома у этих новорожденных составила от 2 дней до 14 дней. Назначение колониестимулирующего (КСФ) фактора не требовалось. Цитопенический синдром купировался без специфической терапии на фоне лечения противовирусными препаратами.
Осложнения в виде бактериальных инфекций, протекающих с флебитом пупочных вен, встретились в одном случае. В двух других случаях наблюдался конъюнктивит.
Синдром тромбоцитопении встретился в четырех случаях, при этом у одного ребенка этой группы имелось изолированное инфицирование (ЦМВ), в трех других случаях - смешанное (ЦМВ+ВПГ). Лабораторные показатели данного синдрома появлялись на 2-3-й день жизни (минимально на 1 день, максимально на 6 день). Количество тромбоцитов колебалось в пределах 45,0-100,0 ?109/л, но не падало менее 30,0?109/л, что принято оценивать как глубокую тромбоцитопению.
Продолжительность данного синдрома составляла в среднем 14 дней. В одном случае тромбоцитопенический синдром длился до 1,5 месяцев; при этом наблюдались самые низкие значения числа тромбоцитов в данной группе. Клинические проявления в виде геморрагического синдрома встречались у 3 пациентов.
Синдром анемии наблюдался у 4 новорожденных детей, при этом смешанное инфицирование (ЦМВ+ВПГ) наблюдалось у двух детей. Начальные проявления данного цитопенического синдрома приходились на первую неделю жизни. Длительность периода анемии составила от 7 до 14 дней.
В одном случае период анемического синдрома составил 30 дней. Уровень гемоглобина колебался в пределах от 83 до 91 г/л.
В трех случаях синдром анемии сочетался с тромбоцитопенией. На первое место среди клинических проявлений выступал геморрагический синдром, связанный с тромбоцитопенией. При этом была выражена мраморность, бледность и иктеричный оттенок кожных покровов. В 1 случае синдром анемии развился у новорожденного с нейтропеническим синдромом. При этом синдром нейтропении развился на 5 день жизни, наблюдался 4 дня, в то время как анемия развилась на 34-й день жизни.
Всем детям проводились инъекции иммуноглобулина -внутривенно, циклоферона и виферона - внутримышечно. При геморрагическом синдроме производились трансфузии донорских тромбоцитов, свежезамороженной плазмы. При низком уровне гемоглобина-трансфузии эритроцитарной массы.
Как известно, вирусы ЦМВ и ВПГ способны повреждать клеточный иммунитет. Рецидивы ВПГ инфекции во время беременности могут являться причиной инфицирования ребенка. Можно предположить, что вирусное заболевание у новорожденного развивается в результате снижения трансплацентарной передачи специфических противовирусных иммуноглобулинов G от матери плоду и развития транзиторной специфической. Вирус простого герпеса и ЦМВ способен вызывать изменения эритроидного и гранулоцитарного ростков гемопоэза. Степень выраженности и направленность повреждений кроветворения зависят от фазы вирусной инфекции и связаны с нарушением образования гемопоэтических предшественников в костном мозге и изменением функциональной активности элементов кроветворного микроокружения.

Выводы
1. При анализе возможных этиологических причин развития цитопенических синдромов у новорожденных детей выявлено, что вирусы семейства "Herpesviridae" могут вызывать расстройство кроветворения на разных этапах клеточной дифференцировки, что клинически может проявляться развитием парциальных цитопений.
2. У новорожденных, инфицированных цитомегаловирусом, изолированный цитопенический синдром выявляется чаще, чем при инфицировании вирусом простого герпеса. Изолированное инфицирование ВПГ у новорожденных детей при этом не наблюдается.
3. Смешанное инфицирование ВПГ и ЦМВ может вызывать сочетанную цитопению, которая имеет более выраженные клинические проявления и более продолжительное течение, чем изолированный цитопенический синдром при инфицировании одним из вирусов.

Литература:
1. Дегтярев В.Н., Курмашева Н.А., Володин Н.Н. Современные представления о патогенезе и лечении анемии у недоношенных детей. Лекции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, М., 1997,с.35-44.
2. Juul S.E. Erythropoietin in the neonate. Curr Probl Pediatr, 1999, vol.5,p.129-149.
3. Морщакова Е.Ф. Анемия недоношенных и эритропоэтин. Педиатрия, 1997, №4,с.49-54.
4. Shulman I. The anemia of premature. J Pediatr, 1959, vol.54,p.663-672.
5. Huch R. Anemia in pregnancy. Schweiz Rundsch Med Prax,1999, vol.5, p.157-163.
6. Торубарова Н.А., Кошель И.В., Яцык Г.В. Кроветворение плода и новорожденного. М., 1993.
7. Бойко Т.В., Брегель Л.В., Голенецкая Е.С. и др. Внутриутробные инфекции как одна из основных причин младенческой смертности. В кн.: Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного. Материалы 3 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. М., 2000, с.34.
8. Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Королькова Е.Л. и др. К вопросу о диагностике внутриутробной инфекции у новорожденных. Акушерство и гинекология, 1998, №3, с. 16-20.
9. Richard H.Sills. Practical algorithms in Pediatric Hematology and Oncology, Albany, 2003,p.106.