О.В. Акимочкин, А.А. Зорькин, И.Г. Толстокоров, А.М. Яцын

Цель и задачи - изучение особенностей диагностики и тактики лечения различных форм перитонита.
Материал и методы - проанализированы результаты лечения 1800 пациентов, оперированных в период с 1999 по 2003 год с различными формами перитонита.
Результаты
В 1999-2003 годах в хирургических отделениях городской больницы №1 г. Барнаула пролечено 1800 пациентов с различными формами и стадиями перитонита в возрасте от 15 до 97 лет (послеоперационные перитониты в расчет не брались), из них было 816 (45,3%) женщин и 984 (54,7%) мужчин, причем значительную часть из них составляли лица старше 60 лет - 679 человек (37,3%). От момента начала заболевания проходило от 1 часа до 24 суток, в среднем 45 часов. В первые сутки госпитализировано 1040 человек (57,8%). Процент позднего поступления (давность заболевания более суток) составил 42,2%. Все больные поступили по экстренным показаниям, из них 63,0% доставила скорая помощь, поликлиники города направили 35,0%, без направления обратились за медицинской помощью 2,0% больных.

У 871 пациента (48,4%) причиной перитонита был острый аппендицит, у 238 (13,2%) - острый холецистит, у 199 (11,1%) - перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, травматические повреждения органов живота являлись причиной перитонита у 72 человек (4,0%), перфорация абсцессов брюшной полости - у 65 (3,6%), патологическая перфорация кишечника (не травматическая) - у 60 (3,3%); перфорация рака толстой кишки - у 50 (2,8%); панкреонекроз - у 39 (2,2%), болезнь Крона - 36 (2,0%), тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишки - у 36 (2,0%), онкозаболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 25 (1,4%), острая спаечная кишечная непроходимость - у 20 (1,1%), ущемленная грыжа - у 16 (0,9%), другие причины - у 73 больных (4,1%). К другим причинам отнесена патология гениталий и мочеполовой системы. По распространенности процесса: местный перитонит имелся у 962 больных (53,4%), диффузный - у 490 (27,2%) и разлитой у 348 (19,3%), причем 540 пациентов поступили уже в токсической или терминальной фазах перитонита (30,0%).

Диагноз основного заболевания, осложненного перитонитом, установлен на основании клинических данных у ? больных. Для уточнения диагноза 462 больным (25,7%) выполнена диагностическая лапароскопия. Все больные оперированы. Выполнены следующие операции: аппендэктомия - 887 операций; зашивание прободных язв гастродуоденальной зоны - 153; резекция желудка - 46; холецистэктомия - 193; холецистэктомия с холедохотомией - 60; гемиколэктомия и резекция толстой кишки - 66; наложение колостомы - 25; резекция тонкой кишки - 50; зашивание ран и перфораций тонкой и толстой кишки - 75; абдоминизация поджелудочной железы - 30; ликвидация непроходимости - 16; грыжесечение - 14; вскрытие абсцессов брюшной полости - 62; спленэктомия - 16; зашивание ранений полых и паренхиматозных органов - 29; пробная лапаротомия - 47; другие операции (гастротомия, надвлагалищная ампутация матки, аднексэктомия и т.д) - 51.

Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию, при необходимости - ИВЛ, лечение ДВС-синдрома, коррекцию водно-электролитных нарушений, антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия в максимальных дозировках. Основной задачей предоперационной инфузионной терапии считали ликвидацию дефицита ОЦК, так как у больных с перитонитом именно гиповолемия является главной причиной гемодинамических расстройств во время операции и раннего послеоперационного периода. У всех больных эту задачу удалось решить в течение 2 часов. Увеличение срока предоперационной подготовки считаем нецелесообразным и опасным. Во время выполнения оперативного вмешательства, помимо устранения источника перитонита, большое значение придаем тщательной санации и адекватному дренированию брюшной полости. Мы не являемся сторонниками рутинной установки назоинтестинальных зондов при перитоните, так как считаем, что потенциальные осложнения этой методики превалируют над ее предполагаемыми положительными эффектами. Целесообразно применять интубацию кишечника при выраженных явлениях вторичной паралитической кишечной непроходимости, послеоперационном перитоните, повторном вмешательстве по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости или перитоните, осложнившем запущенную кишечную непроходимость. Радикальное устранение причины перитонита, тщательная, но щадящая санация брюшной полости в конце операции, строгое поддержание в послеоперационном периоде нормального ОЦК и гидратации водных секторов, своевременная коррекция гипокалиемии, гипомагниемии и гипоксии являются достаточно эффективными мерами для восстановления пассажа по ЖКТ в течение 3-4 суток после оперативного вмешательства. Сохраняющийся свыше 3-4 суток парез кишечника наряду с другими клинико-лабораторными признаками продолжающегося перитонита являются показаниями для релапаротомии. Мы положительно относимся к использованию "запланированных" релапаротомий, которые проведены у 142 больных (16,9%). Обычно ограничивались 2-3 повторными вмешательствами.

Важнейшим элементом интенсивной терапии у больных с вторичным перитонитом является антибактериальная терапия. Начинать ее необходимо в предоперационном периоде при подготовке больного к операции, вводя препараты непосредственно перед транспортировкой пациента в операционную. В большинстве случаев у больных с распространенным перитонитом без полиорганной недостаточности нами успешно применяется традиционная комбинация цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с аминогликозидом (гентамицин, амикацин) и метронидазолом (реже - с клиндамицином). При инфекциях желчевыводящих путей из цефалоспоринов предпочитаем цефтриаксон и цефоперазон, при инфицированном панкреонекрозе - монотерапию карбапенемами (имипенем/циластатин, меропенем), цефоперазон/сульбактамом или комбинацию цефалоспорина IV поколения (цефепим), фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин) с метронидазолом.

Наш опыт показал эффективность и безопасность назначения не только оригинальных препаратов, но и высококачественных генериков, выпускаемых отечественной фирмой "АБОЛмед": цефотаксим (ЦЕФАБОЛ), цефтриаксон (ЦЕФТРИАБОЛ), цефоперазон (ЦЕФОПЕРАБОЛ), цефазолин (НАЦЕФ), цефуроксим (ЦЕФУРАБОЛ) и цефтазидим (ВИЦЕФ), что подтверждено результатами клинических пострегистрационных испытаний.

Распространенный перитонит с полиогранной недостаточностью является основанием для назначения максимальной (деэскалационной) антибактериальной терапии карбапенемами в ранние сроки, предпочтительно с предоперационного периода. При этом часто возникает необходимость комбинации карбапенемов с противогрибковыми средствами (флуконазол, интраконазол) и препаратами, активными в отношении энтерококков, метициллинрезистентных штаммов S.aureus, коагулазонегативных стафилококков (ванкомицин). В некоторых случаях применяем антибиотики в виде длительной системной и регионарной инфузий.

Основными причинами летальности (123 пациента - 6,8%) явились: прогрессирование сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

Таким образом, возможности интенсивной терапии и применяемые нами принципы лечения больных с распространенным перитонитом позволяют достигнуть достаточно низкой летальности при этом грозном заболевании.