Т.М. Попонина
Сибирский государственный медицинский университет
(г. Томск)
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место
после инфаркта миокарда и инсульта в структуре летальности от
сердечно-сосудистых заболеваний. При жизни диагностика ТЭЛА устанавливается
менее, чем в 70% случаев. Летальность среди пациентов без патогенетической
терапии по данным различных авторов составляет от 40 до 70%, а при своевременно
начатой терапии колеблется от 2 до 8%. Нередко течение ТЭЛА осложняется
развитием инфаркт-пневмонии, что требует, помимо патогенетической
антитромботической терапии, назначения антибактериальных средств, прежде всего,
из группы цефалоспоринов.
Цефабол® (цефотаксим) является
инъекционным антибиотиком-цефалоспорином III поколения широкого спектра действия
(производство: ООО "АБОЛмед", РФ). Цефабол® обладает
бактерицидной активностью против грамотрицательных и грамположительных аэробных
микроорганизмов, в том числе обладающих резистентностью к цефалоспоринам I и II
поколения, а также против некоторых анаэробов.
В нашем отделении накоплен
большой опыт лечения Цефаболом® пациентов с
инфаркт-пневмониями. Привожу случай из собственной практики.
Больной К., 73
лет, поступил в порядке неотложной помощи 9 октября 2003 года в отделение
неотложной кардиологии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. При поступлении предъявлял
жалобы на боль за грудиной без иррадиации, продолжительностью до 30 минут,
возникшую на фоне относительного благополучия, сопровождавшуюся появлением
одышки смешанного характера. Из анамнеза выяснено, что заболел остро. Страдает
изолированной систолической артериальной гипертензией в течение семи лет;
сахарным диабетом типа 2 тяжёлой степени.
При объективном обследовании общее
состояние средней степени тяжести, кожа бледная, цианоз губ. Одышка в покое:
частота дыхания 24 в минуту. Перкуторный звук над лёгкими - коробочный, в нижних
отделах слева - притуплен. Дыхание жёсткое, выдох удлинён, слева над местом
притупления влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца не определяются из-за
эмфиземы лёгких. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над лёгочной
артерией. АД - 180/80 мм рт.ст. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания,
безболезненный. Печень опущена, не увеличена, размеры по Курлову: 10-9-8 см.
Симптом Плеша положительный. Обращает на себя внимание наличие варикозного
изменения вен голеней. Объём правой голени больше объёма левой голени на 3 см.
На ЭКГ от 05.09.03 - ритм синусовый, правильный, 75 ударов в минуту.
Горизонтальное положение электрической оси сердца. Переходная зона - в V2.
Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения передней
стенки левого желудочка.
На ЭКГ от 09.10.03 - ритм синусовый, неправильный,
частые предсердные экстрасистолы. ЧСС 102 удара в минуту. SI QIII. Полная
блокада правой ножки пучка Гиса. Зубец S до V6. Признаки перегрузки правого
желудочка.
С учётом появления болевого синдрома, сопровождавшегося одышкой,
появлением ЭКГ - признаков перегрузки правого желудочка, наличия
предрасполагающих факторов (атеросклероз, сердечная недостаточность,
гиподинамия, флеботромбоз) была заподозрена тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной
артерии.
В ОАК выявлено повышение СОЭ до 27 мм в час, лейкоцитоз 10,9 1012
/л. При рентгенографии органов грудной клетки выявлено наличие эмфиземы,
пневмофиброза, затемнение в нижней доле левого лёгкого.
При проведении
перфузионной сцинтиграфии лёгких с Тс-99МАА выявлена гипо- и аперфузия 4, 5, 8,
9 бронхолёгочных сегментов левого лёгкого, характерных для тромбоэмболии ветвей
левой лёгочной артерии.
Данные эхокардиографии: уплотнение аорты, аортального
клапана, митрального клапана, гипокинез передней стенки левого желудочка. Резко
снижена фракция выброса левого желудочка (27%). Повышено систолическое давление
в правом желудочке (65 мм рт.ст.).
С учётом появления у больного кашля с
отделением мокроты гнойного характера, лейкоцитоза, повышения СОЭ, наличия
притупления перкуторного звука в нижних отделах слева сзади, влажных
мелкопузырчатых хрипов, затемнения в нижней доле левого лёгкого поставлен
диагноз инфаркт-пневмонии.
Таким образом, окончательный диагноз
следующий:
Хроническая венозная недостаточность III степени. Варикозная
болезнь. Тромбофлебит глубоких вен левой голени.
Осложнение: тромбоэмболия
ветвей левой лёгочной артерии. Инфаркт-пневмония нижней доли левого
лёгкого.
Сопутствующие: Сахарный диабет тип 2, тяжёлой степени, фаза
декомпенсации. Изолированная систолическая артериальная гипертензия.
ХИБС.
ПИКС. Н II А. ФК IV.
Проводилось лечение: инфузия нефракционированного
гепарина (скорость инфузии подбиралась под контролем АЧТВ) в течение 5 дней. С
третьего дня к инфузии НФГ был добавлен оральный антикоагулянт, доза которого
подбиралась под контролем МНО. Больному были назначены также дезагреганты,
бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, эуфиллин.
Так как на фоне проводимой
противотромботической терапии внутримышечные инъекции вводить нецелесообразно
из-за опасности возникновения гематом, Цефабол® вводился
внутривенно 2 раза в сутки по 1 г на физ. растворе. Введение
Цефабола® проводили в течение 10 дней.
На фоне лечения
Цефаболом® изменился характер мокроты: она стала слизистой,
количество её уменьшилось. Рентген-контроль органов грудной клетки показал
положительную динамику: исчезла тень в нижней доле левого лёгкого.
Таким
образом, применение Цефабола® у больного с инфаркт-пневмонией,
протекающей на фоне тяжёлой хронической сердечной недостаточности, сахарного
диабета, оказалось высокоэффективным и безопасным. Побочных эффектов при
применении Цефабола® не наблюдалось.
Литература:
1. А.М. Шилов, М.В. Мельник, И.Д. Санодзе, И.Л.
Сиротина. ММА имени И.М. Сеченова. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии:
патофизиология, клиника, диагностика, лечение. РМЖ, Том 11 №9, 2003.
2. В.Б.
Яковлев. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре
(распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной
медицинской помощи). Автореф. дисс. канд. мед. наук., М., 1995.
3. М.В.
Котельников. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и
лечению). М., 2002.
4. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М: Боргес,
2002.
5. Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Современная антимикробная
химиотерапия. Руководство для врачей. М: Боргес, 2002.
