Муконин А.А., к.м.н., доцент, СГМА, г.Смоленск
Гайдуль К.В., д.м.н., профессор, НИИ КИ СО РАМН, г.Новосибирск
Научно-информационный Центр ООО «АБОЛмед», г.Москва

В гинекологии сепсис чаще всего осложняет течение инфекционных осложнений после внебольничных абортов. Возможно развитие сепсиса у пациенток с тяжелыми ВЗОМТ, при запущенных злокачественных опухолях или как осложнение тяжелых послеоперационных инфекций. После кесарева сечения развитие сепсиса ассоциируется с послеродовым эндометритом и перитонитом (встречается в 4-7% случаев). В большинстве случаев брюшная полость инфицируется при развитии эндомиометрита, который приводит к несостоятельности швов на матке.

Выделяют некоторые неспецифические факторы риска развития сепсиса и перитонита в послеродовом периоде:
- острые инфекционные заболевания при беременности
- хронические инфекционные заболевания (особенно ВЗОМТ)
- все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты
- возраст: моложе 16 и старше 35 лет
- длительный безводный период (более 12 часов)
- частые влагалищные исследования (более 4)
- кровопотеря в родах
- перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

ЭТИОЛОГИЯ

Вероятные возбудители сепсиса определяются, прежде всего, особенностями гинекологической инфекции. Важнейшие патогены - это энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), аэробные грамположительные кокки (стрептококки групп А и В), Bacteroides fragilis, Prevotella bivius, анаэробные грамположительные кокки. Септический аборт, вызванный Clostridium perfringens, протекает по типу фульминантного внутрисосудистого гемолиза; в этих случаях характерно раннее развитие тяжелого сепсиса и ПОН.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ

Общепринято рассматривать сепсис в следующем контексте: сепсис - это системный воспалительный ответ (синдром системной воспалительной реакции - SIRS) на доказанную инфекцию.

Для диагностики синдрома системной воспалительной реакции предложено четыре унифицированных критерия (Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 20:864-875, 1992):
- температура тела > 38 С^o или 36 С^o
- частота сердечных сокращений > 90 в минуту
- частота дыхательных движений > 20 в минуту, или PaCO₂ 32mm Hg
- количество лейкоцитов периферической крови > 12.000/мл, или 4.000/мл, или 10% юных форм в формуле.

Сепсис и септический шок ассоциируются, в первую очередь, с бактериальной инфекцией, однако это не означает, что бактериологическое исследование крови при сепсисе обязательно должно быть позитивным.

Тяжелый сепсис - это сепсис с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Для него характерны: лактоацидоз, олигурия или нарушения ментального статуса.

Септический шок - это индуцированная сепсисом гипотензия, которая сохраняется, несмотря на заместительную инфузионную терапию, плюс гипоперфузия органов.

Для тяжелого сепсиса и септического шока характерны следующие нарушения со стороны внутренних органов:
- легкие - выраженное снижение парциального давления кислорода в артериальной крови, острый респираторный дистресс-синдром легких, тахипноэ
- почки - признаки острой почечной недостаточности (олигурия вплоть до анурии, протеинурия, азотемия)
- печень - повышение сывороточного билирубина, щелочной фосфатазы, холестатическая желтуха
- ЖКТ - тошнота, рвота, диарея или кишечная непроходимость (паралитическая).

Для гинекологического сепсиса свойственны следующие неспецифические проявления: резкая слабость, гиподинамия, анорексия, потрясающий озноб, гипертермия, миалгия, возможно появление геморрагической или папулёзной сыпи. При тяжелом сепсисе развивается ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром (при рентгенографии легких отмечаются множественные дисковидные ателектазы и нестойкие полиморфные тени, обусловленные интерстициальным отеком), нарастает анемия. Наблюдается иктеричность, особенно при нарастающей печеночной недостаточности, иногда могут появиться петехиальные кровоизлияния. У оперированных больных отмечается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выражены), рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, может быть жидкий стул (септические поносы).

При массивном поступлении микробов и токсинов в кровоток, например, вследствие инвазивных внутриматочных манипуляций у женщин с эндометритом, возможно развитие выраженной пирогенной реакции с гипотонией, ранее описываемой как феномен Санарелли-Шварцмана.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз «сепсис» устанавливается на основании перечисленных выше клинических критериев. Параклинические методы диагностики (УЗИ, КТ, гистеро- и лапароскопия) используются для верификации первоисточника. Для бактериологического исследования забирают аспираты из полости матки, биоптаты, полученные при инструментальном исследовании или оперативном вмешательстве, а также образцы крови (рекомендуется отправлять два образца крови, взятых из разных участков тела); с учетом возможной анаэробной этиологии сепсиса, используют специальные транспортные среды.

ЛЕЧЕНИЕ

Септические больные нуждаются в интенсивном лечении в условиях ОРИТ.

В терапии сепсиса имеется три приоритетных программы:

1. программа, направленная на скорейшую стабилизацию состояния пациента (для коррекции дыхательной недостаточности показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция легких; больные со стойкой гипотензией нуждаются в комбинированной терапии, включающей переливание коллоидов и кристаллоидов наряду с инотропной и вазопрессорной поддержкой (допамин, добутамин));
2. программа, направленная на эрадикацию микроорганизмов и их токсинов (ранняя деэскалационная антибактериальная терапия, гемосорбция, плазмаферез);
3. программа, направленная на хирургическое удаление (дренирование, хирургическую обработку) очага инфекции.

При выборе программы антибактериальной терапии общепризнан деэскалационный подход, означающий как можно более раннее назначение наиболее мощных антибиотиков, спектр активности которых перекрывал всех вероятных возбудителей гинекологического сепсиса. Промедление с антибактериальной терапией при сепсисе недопустимо, поэтому антибиотики назначают эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического анализа.

Среди препаратов выбора - ингибитор-защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) и цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф)), цефепим (Максицеф) в комбинации с метронидазолом или меропенем (Меропенабол). В качестве альтернативы - комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим (Цефабол), цефтриаксон (Цефтриабол), цефоперазон (Цефоперабол)) с метронидазолом, или азтреонам (Азтреабол) с клиндамицином.

Таблица 1. Режимы антибактериальной терапии сепсиса в гинекологии.

Пересмотр эмпирической антимикробной терапии проводят в случае отсутствия клинического эффекта в течение 48-72 часов, а также согласно результатам бактериологического исследования. Если микробиологическое исследование выполнить невозможно, следует использовать антибиотики (комбинации антибиотиков), перекрывающие пробелы в спектре активности препаратов для стартовой терапии.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

Впервые синдром токсического шока (СТШ) был описан J. Todd с соавт. в 1978 году (Todd J., Fishaut M., Kapral F., et al. Toxic-shock syndrome associated with phage-group-1 staphylococci. Lancet 1978;2(8100):1116-8.). Развитие заболевание связывали с экзотоксинами золотистого стафилококка. В 1980 году подобный синдром был описан как острое заболевание, развившееся у вполне здоровых женщин, которые пользовались вагинальными тампонами. В настоящее время СТШ развивается у одной из 100.000 женщин, пользующихся тампонами; летальность составляет 3,3%.

Патогенез СТШ связан с массивным поступление в кровоток экзотоксина TSST-1, вырабатываемого Staphylococcus aureus . TSST-1 - суперантиген, высокие титры которого вызывают массивное высвобождение биологически-активных веществ и медиаторов воспаления (цитокинов, фактора некроза опухолей-альфа, интерлейкинов IL-1, IL-6. Рядом последних исследований установлено, что TSST-1 ингибирует синтез антител. Этим, вероятно, объясняется лавинообразное нарастание клиники заболевания, напоминающее септический шок с характерными гиповолемией, гипоперфузией внутренних органов и ПОН.

Лечение СТШ проводится по всем принципам интенсивной терапии:

1. скорейшая стабилизацию состояния пациента (больные со стойкой гипотензией нуждаются в комбинированной терапии, включающей переливание коллоидов и кристаллоидов в больших объемах наряду с инотропной и вазопрессорной поддержкой (допамин, добутамин) и адекватным диурезом);
2. вагинальное исследование, удаление тампонов и инородных тел;
3. эрадикация микроорганизмов (ранняя антибактериальная терапия, гемосорбция, плазмаферез).

Среди антибиотиков, рекомендованных для лечения СТШ - антистафилококковые пенициллины (оксациллин) или цефалоспорины I поколения (цефазолин (Нацеф)). У пациентов с аллергией на бета-лактамы используют ванкомицин или клиндамицин; последний препарат блокирует синтез экзотоксинов бактериальной клеткой, тем самым снижая титр TSST-1.

Таблица 2. Режимы антибактериальной терапии синдрома токсического шока.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Бочоришвили В.Г. Злободневные вопросы сепсиологии // Актуальные вопросы сепсиологии.- 1990.- Т.1.- С.18-30.
2. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.Н., Чернуха Е.А., Баранов И.И., Федорова Т.А. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Триада Х, 2000.- 382с.
3. Руднов В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему // Клиническая антимикробная терапия. - Т 1 и 2, 2000.- С.4-10.
4. Bone R.G., Dalk R.A., Cerra F.B et al. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapy in sepsis // Crit. Care Med.- 1992.- №20.- Р.864-874.
5. Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N., et al. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical I CU patients. Ibid.- 1995.- №21.- Р.302-309.
6. Todd J., Fishaut M., Kapral F., et al. Toxic-shock syndrome associated with phage-group-1 staphylococci. Lancet 1978;2(8100):1116-8.
7. Davis J. P., Chesney P. J., Wand P. J., et al. Toxic - shock syndrome: epidemiologic features,
8. Makida R., Hofer M. F., Takase K., et al. Bacterial superantigens induce V beta - specific T cell receptor internalization . Mol Immunol 1996;33(10):891-900.
9. Manders S. Toxin-mediated streptococcal and staphylococcal disease. J Am Acad Dermatol 1998;39(3):383-98