Муконин А.А., к.м.н., доцент, СГМА, г.Смоленск
Гайдуль К.В., д.м.н., профессор, НИИ КИ СО РАМН, г.Новосибирск
Научно-информационный Центр ООО «АБОЛмед», г.Москва

Под термином «воспалительные заболевания органов малого таза» (ВЗОМТ) принято понимать ряд инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов, таких, как эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и местный перитонит (пельвиоперитонит). Послеродовый эндометрит традиционно рассматривается отдельно, поскольку данное заболевания требует определенно иного подхода как в выборе антибактериальной терапии, так и тактики лечения пациенток.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ВЗОМТ очень велика - примерно четверть миллиона пациенток ежегодно проходят стационарное лечение, а количество вновь выявленных случаев ВЗОМТ превышает миллион. Отмечаются тенденция к росту заболеваемости ВЗОМТ, а также то, что среди заболевших подавляющее большинство женщин в возрасте до 50 лет. Как правило, нерациональная комплексная терапия ВЗОМТ, в том числе необоснованное назначение антибиотиков, приводят к хронизации процесса, бесплодию за счет обтурации маточных труб (до 50%), «хроническим» болям в малом тазу (до 18%), дисменорее и риску злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы. Еще одна проблема больных, перенесших ВЗОМТ - внематочная беременность, которая встречается в этой группе на 15% чаще, чем в основной популяции.

ЭТИОЛОГИЯ

Важнейшее место среди микроорганизмов-возбудителей ВЗОМТ занимают представители микрофлоры влагалища и цервикального канала. Среди наиболее распространенных - Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis в микробных ассоциациях. Немаловажная роль отводится представителям эндогенной флоры влагалища: Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, а также неспорообразующим анаэробам (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и Bacteroides spp.). В некоторых случаях причиной ВЗОМТ могут быть Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae. К этиологически-значимым микроорганизмам относят энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей (Mycoplasma и Ureaplasma). Встречаются поражения половых путей, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Actinomyces spp.

ДИАГНОСТИКА

Для своевременной эмпирической терапии ВЗОМТ следует знать некоторые минимальные клинические критерии заболевания. Среди них:

• боли в низу живота

• напряжение в нижних отделах живота, определяемое при пальпации

• болезненность при попытках движения за шейку матки

• пальпирующиеся болезненные, напряженные яичники.

Дополнительными критериями, особенно у больных с более тяжело протекающим заболеванием, могут быть:

• температура тела более 38^oС

• лейкоцитоз (более, чем у половины больных количество лейкоцитов превышает 10.000 на мл)

• патологические выделения из влагалища

• повышение СОЭ

• появление С-реактивного белка

• обнаружение в цервикальном канале N.gonorrhoeae и/или C.trachomatis (информативные и достоверные тесты - иммуноферментный анализ (ELISA), иммунофлюоресцентный тест, PCR).

Для дифференциальной диагностики ВЗОМТ следует, прежде всего, провести ряд тестов, исключающих беременность, поскольку клинические проявление заболевания могут быть идентичны внематочной беременности. Второй по частоте группой заболеваний, имеющей в некотором сходную с ВЗОМТ клинику, является патология МВП. Большую помощь в топической диагностике оказывает ультразвуковое исследование (особенно в случае подозрения на тубоовариальные кисты, перекруты яичников и т.д.). Среди достоверных и чувствительных методов инвазивной диагностики значение имеет лечебно-диагностическая лапароскопия, позволяющая также получить необходимый для бактериологического анализа материал и одновременно осуществить санацию патологического очага. Обязательным для всех больных являются проведение тестов на ВИЧ и микрореакции на сифилис.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Основные лечебные мероприятия, которые должны быть назначены больным ВЗОМТ, следующие:

• антибактериальная терапия

• адекватная инфузионная терапия (особенно у пациенток с выраженными признаками системной воспалительной реакции)

• введение обезболивающих препаратов, преимущественно из группы НПВС

• экстренное или срочное оперативное лечение при прогрессировании процесса.

Важнейший элемент лечения больных с ВЗОМТ - адекватная антибактериальная терапия. Учитывая полимикробную этиологию заболеваний, а также тот факт, что рутинное выявление атипичных возбудителей не всегда возможно, основу терапии составляет эмпирический выбор препаратов.

Бета-лактамные антибиотики - препараты выбора в лечении ВЗОМТ. Поскольку пенициллины и цефалоспорины неактивны в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм, рекомендуется комбинировать их с тетрациклинами или макролидами.

Парентеральное введение антибиотиков в условиях специализированного стационара предпочтительно при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже факторов:

• среднетяжелое или тяжелое состояние больной (особое внимание при наличии системных проявлений инфекции: температуры тела >= 38^оС, тошноты, рвоты, лейкоцитоза, высокого СОЭ, наличия в крови С-реактивного белка, диспротеинемии)

• предполагаемое оперативное вмешательство

• беременность

• предшествующая антибактериальная терапия (например, неэффективность пероральных форм антибиотиков)

• невозможность женщиной принимать антибиотики per os

• иммунодефицит вследствие иммуносупрессивной терапии, ВИЧ-инфекции и т.д.

• тубоовариальные абсцессы.

В случае амбулаторного лечения ВЗОМТ рационально использовать пероральные формы антибиотиков.

В таблице 1 приведены режимы антибактериальной терапии ВЗОМТ с доказанной клинической и бактериологической эффективностью. Приветствуется ступенчатая терапия, т.е. после курса парентерального введения антибиотиков переходят на пероральный прием препаратов.

Таблица 1. Режимы антибактериальной терапии ВЗОМТ

Литература:

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - М.: 2002.
2. CDC: 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998 Jan 23; 47(RR-1): 1-111.
3. Droegemueller W: Upper genital tract infections. In: Herbst A, Mishell D, Stenchever M, Droegemueller W (eds) Comprehensive Gynecology. 1992; 692-714.
4. Hillis SD , Joesoef R, Marchbanks PA: Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol 1993 May; 168(5): 1503-9 . .
5. McCormack WM: Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 1994 Jan 13; 330(2): 115-9.
6. Rice R, Schwartz D, Knapp J, et al: Pelvic inflammatory disease. In: Morse, Moreland, Holmes (eds) Atlas of Sexually Transmitted Diseases and AIDS. 1996; 134-47.
7. Soper DE : Pelvic inflammatory disease. Infect Dis Clin North Am 1994 Dec; 8(4): 821-40 . .
8. Sweet RL: Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995 Jun; 20 Suppl 2: S271-5.
9. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al: Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992 Jul-Aug; 19(4): 185-92.