Муконин А.А., к.м.н., доцент, СГМА, г.Смоленск
Гайдуль К.В., д.м.н., профессор, НИИ КИ СО РАМН, г.Новосибирск
Научно-информационный Центр ООО «АБОЛмед», г.Москва

Под эндометритом понимают инфекционное поражение эндометрия, или децидуальной оболочки, с распространением процесса на миометрий и окружающие матку клетчатку и брюшину.

Послеродовый эндометрит является важнейшей и наиболее распространенной послеродовой инфекций, сопровождающейся лихорадкой. Частота послеродового эндометрита после родоразрешения естественным путем составляет от 1 до 3%, после кесарева сечения заболеваемость возрастает до 13-19% и зависит от факторов риска со стороны пациентки, оснащения родовспомогательного учреждения и использования антибиотикопрофилактики. Летальность от послеродового эндометрита составляет до 19%.

Важнейшие факторы риска - это кесарево сечение как вариант родоразрешения, повреждение околоплодных оболочек, длительный период с момента отхождения вод до родов, частые вагинальные осмотры, возраст родящей старше 40 лет и/или сопутствующая анемия, несоблюдение правил личной гигиены беременной.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология послеродового эндометрита чаще всего полимикробная. В большинстве случаев, это восходящая инфекция, вызванная микроорганизмами, составляющими нормальную микрофлору женских половых путей.

Важнейшие возбудители раннего послеродового эндометрита (развивается в первые 24-48 часов после родов) - это стрептококки группы В, коагулаза-негативные стафилококки (доля S.aureus - менее 7%), энтеробактерии (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), облигатные анаэробы (частота встречаемости - от 40 до 96%; основные представители - Peptostreptococcus spp., Prevotella bivius, Bacteroides spp.), факультативные анаэробы (Gardnerella vaginalis), энтерококки (частота встречаемости до 25%; в основном, E.faecalis), реже - Ureaplasma urealyticum. При манифестации заболевания в первые сутки в этиологии доминируют грамположительные кокки (стрептококки группы В); в дальнейшем, прогрессирование и тяжесть процесса обусловлены синергизмом аэробных и анаэробных бактерий в ассоциациях. При бактериологическом исследовании выделяют 2, 3 и более микроорганизмов.

Chlamydia spp. приобретает этиологическую значимость при поздних формах послеродового эндометрита, который развивается, начиная с 3-х суток и в последующие 6 недель послеродового периода.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика послеродового эндометрита основана на клинических проявлениях, данных физикального и специальных методов обследования.

Клинически, на вторые сутки после родов у женщин появляются недомогание, лихорадка (температура тела > 38^oС), боли и напряжение внизу живота, тахикардия, лохии с неприятным запахом.

В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, который, однако, очень трудно отдифференцировать с физиологическим лейкоцитозом беременных. Очевидно, определенную ясность вносит динамический мониторинг количества лейкоцитов и прогрессивное увеличение юных форм. В 10-30% случаев культуральное исследование крови дает положительные результаты.

Ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография (КТ) чаще используются в случае неэффективности стартовой терапии в течение первых 48-72 часов. Ультрасонограмма при эндометрите может быть нормальной даже при яркой клинике заболевания; в ряде случаев визуализируются гематометра и резидуальная плацентарная ткань. КТ, как более прецизионный метод, позволяет выявить поражение тазовой клетчатки (флегмону), тазовых вен (тромбофлебит вен таза) и тромбоз яичниковых вен.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия показана всем женщинам с послеродовым эндометритом. Учитывая недопустимость с задержкой в назначении антибиотиков и ведущую роль микробных ассоциаций в этиологии заболевания, выбор препаратов для стартовой терапии осуществляется эмпирически.

Чтобы снизить лекарственную нагрузку, в настоящее время основу эмпирического выбора составляют препараты для монотерапии, сочетающие отличную активность в отношении важнейших аэробных (стрептококки, стафилококки и энтеробактерии) и анаэробных (Peptostreptococcus spp., Prevotella bivius, Bacteroides spp.) бактерий.

К антибиотикам выбора относятся ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат (Ликлав), ампициллин/сульбактам), ингибитор-защищенные уреидопенициллины пиперациллин/тазобактам), цефокситин (Анаэроцеф) и цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф). При раннем послеродовом эндометрите, который развивается в первые 3 суток после родов, нет необходимости в комбинации этих антибиотиков с препаратами, активными в отношении атипичных возбудителей. По данным различных авторов, эффективность монотерапии послеродового эндометрита составляет 80-90%. Преимуществом терапии ингибитор-защищенными пенициллинами можно считать активность препаратов против энтерококков, частота выделения которых составляет 25% и более. Лечение ингибитор-защищенными пенициллинами и цефалоспоринами не требует прекращения грудного вскармливания.

В альтернативных схемах широко используются комбинация цефалоспоринов II-III поколений с метронидазолом, цефалоспоринов III поколения с клиндамицином, а также линкозамидов с аминогликозидами. Клиндамицин обладает высокой антианаэробной активностью, а также действует на некоторые атипичные возбудители и простейшие (в т.ч. C.trachomatis), поэтому режимы перентеральной терапии с использованием клиндамицина не требуют комбинаций с доксициклином.

В случаях позднего послеродового эндометрита, развивающегося с 3 суток послеродового периода, в схемы лечения желательно добавить доксициклин. В дальнейшем, при клиническом улучшении, возможна монотерапия доксициклином. Женщинам, получающим доксициклин, грудное вскармливание следует прекратить.

Таблица 2. Режимы антибактериальной терапии послеродового эндометрита.

Парентеральное введение антибиотиков можно прекратить через 24-48 часов после стабилизации и положительной клинической динамики в состоянии больной. Продолжать прием антибиотиков следует еще 24-48 часов после нормализации температуры тела. Выписывать больную из стационара рекомендуется при условии стойкого афебрилитета, как минимум, в течение суток после отмены антибиотиков.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Важнейшие осложнения послеродового эндометрита - это раневая инфекция (после кесарева сечения), пельвиоперитонит, тазовый абсцесс, флегмона околоматочной клетчатки, распространение инфекции на придатки, тромбофлебит вен таза.

Персистенция лихорадки более 48-72 часов после начала адекватной терапии требует дополнительного обследования для исключения тазового абсцесса или тромбофлебита тазовых вен (осложняет послеродовый эндометрит в 1-2% случаев).

Литература:

1. Calhoun BC , Brost B: Emergency management of sudden puerperal fever. Obstet Gynecol Clin North Am 1995 Jun; 22(2): 357-67 .
2. Casey BM, Cox SM: Chorioamnionitis and endometritis. Infect Dis Clin North Am 1997 Mar; 11(1): 203-22.
3. Cunningham FG: Infection and disorders of the puerperium. In: Cunningham GF, MacDonald PC, Leven KJ, Gant NF, Gilstrap LC, eds. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, Conn: Appleton & Lange; 1997: 548-55.
4. Monga M, Oshiro BT: Puerperal infections. Semin Perinatol 1993 Dec; 17(6): 426-31.
5. Zuckerman J, Levine D, McNicholas MM: Imaging of pelvic postpartum complications. AJR Am J Roentgenol 1997 Mar; 168(3): 663-8.