заведующий отделением пульмонологии Йошкар-Олинской городской больницы, врач I-ой квалификационной категории, член Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

Список сокращений:

АБ - антибиотик;
АМП - антимикробный препарат;
АБТ - антибиотикотерапия;
ЦС I, II, III, IV - цефалоспорины первого-четвёртого поколений;
ФХ II, III, IV - фторхинолоны второго-четвёртого поколений;
АГ II, III - аминогликозиды второго-третьего поколений;
млн - миллион;
ЕД - единицы;
МЕ - международная единица;
мг - миллиграмм;
г - грамм;
ч - час;
в/в - внутривенно;
в/м - внутримышечно;
ВП - внебольничная пневмония;
НП - нозокомиальная (госпитальная) пневмония.

Инфекционные болезни были постоянным спутником человечества на протяжении всей его истории и, очевидно, останутся таковыми в обозримом будущем.
Реализацией идеи этиотропной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний явилась разработка всего арсенала антимикробных препаратов, действие которых, в отличие от лекарственных средств других классов, направлено не на организм больного (макроорганизм), а на болезнетворный агент (микроорганизм).
Появление в клинической практике антибиотиков крайне широкого спектра действия создают у некоторых врачей иллюзию всемогущества в борьбе с инфекциями, формирует пренебрежительное (или недоверчивое) отношение к микробиологии и, как следствие, приводит к горьким разочарованиям, т.к. в эффективности каждого АБ есть исключения. Следует помнить, что нет ни одного АБ к которому бы со временем не формировалась приобретённая резистентность.
Нам, практикующим врачам, необходимо знать о существовании тех или иных АБ, их действии, возможностях, чтобы мы, ежедневно сталкиваясь с пациентами и их родственниками, чётко представляли себе какой препарат им необходимо приобрести для более эффективного лечения, т.к. антибактериальные арсеналы ЛПУ на сегодняшний день ограничены, а стоимостные показатели тех или иных препаратов весьма разнообразны.
Существует несколько путей удешевления курсовой стоимости АБТ. Одним из методов, позволяющих снизить экономические затраты, является ступенчатая антибиотикотерапия (step-down), которая подразумевает переход с парентерального на пероральный путь введения препарата.
Такая методика позволяет оптимизировать антибактериальную терапию, применять более современные антибиотики, уменьшать количество осложнений (постинъекционные флебиты, абсцессы), сокращать сроки госпитализации, снижать затраты на лечение (меньшая курсовая стоимость пероральных антибиотиков, по сравнению с парентеральными), уменьшать непрямые затраты на лечение (стерилизация расходного материала, стерильные растворы), уменьшать затраты рабочего времени средним медперсоналом на выполнение назначений.
В частности, были внедрены стандарты эмпирической АБТ бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей на основе современных пероральных форм АБ; резко ограничены показания к назначению инъекционных форм АБ в амбулаторной практике; запрещено парентеральное введение гентамицина детям.
Ограничения в применении инъекционных форм АБ и формирование позитивного отношения врачей к современным пероральным АБ имеют серьёзные основания:
- для современных пероральных препаратов характерна высокая биодоступность, сопоставимая с инъекционными формами АБ;
- современные макролиды, ЦС II-III, Амоксиклав (Аугментин), респираторные ФХ проявляют высокую активность по отношению к большинству возбудителей;
- лечение "вкусными АБ" для приёма внутрь не вызывает негативных реакций у детей в отличие от болезненных инъекционных процедур и положительно влияет на настроение больного ребёнка и его родителей.
Лечение современными пероральными АБ целесообразно и с экономической точки зрения. Данная методика позволяет удешевить проводимую антибиотикотерапию приблизительно на 20-30%, а по некоторым позициям и до 40%, а также сократить пребывание больного на стационарной койке в среднем на 2-3 дня.
Еще одна возможность удешевить курс антибиотикотерапии - это выбор для стартовой терапии более дешёвых, по сравнению с зарубежными аналогами препаратов, не уступающих им по эффективности. Например, ЦС I, II, III и IV (Кефзол, Зинацеф, Клафоран, Фортум, Роцефин, Сульперазон, Максипим и др.) вполне успешно можно заменить на высококачественные отечественные аналоги (НАЦЕФ, ЦЕФУРАБОЛ, ЦЕФАБОЛ, ВИЦЕФ, ЦЕФТРИАБОЛ, СУЛЬПЕРАЦЕФ, МАКСИЦЕФ и др.). Эти препараты апробированы во многих стационарах России, в т.ч. и в пульмонологическом отделении Йошкар-Олинской городской больницы, стоимость их в 1,5-2 раза ниже зарубежных аналогов. Также, Сумамед (азитромицин) вполне успешно можно заменить более дешёвым отечественным аналогом - Зитролид.

Критерии перевода с парентерального на пероральный путь введения антибиотика:
- уменьшение интенсивности кашля; - уменьшение температурной реакции (t < 37,5°C);
- уменьшение одышки;
- нормальная температура тела при её двух последовательных измерениях с интервалом в 8 часов;
- отсутствие у больного нарушений гастроинтестинальной абсорбции.
Данный метод можно применять при лечении любых инфекционных заболеваний, требующих длительной антибиотикотерапии.

Особенности применения АМП у пожилых людей
Фармакокинетические свойства АМП у пожилых людей могут изменяться вследствие сопутствующих заболеваний с наличием функциональных нарушений печени и почек. Наряду с манифестной патологией (ХПН, нарушение функции печени и др.) следует также учитывать возрастные изменения почек и печени влияющих на метаболизм и элиминацию АМП.
При выборе АМП у пожилых пациентов с сопутствующей ХПН предпочтительнее назначение лекарственных средств, метаболизирующихся в печени (макролиды метронидазол) или имеющих двойной путь элиминации (цефоперазон). Для АМП с почечным путём выведения необходимо уменьшать дозу пропорционально снижению клубочковой фильтрации.
У людей старческого возраста чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действие АГ, нефротоксический эффект высоких доз цефалоспоринов, назначение ко-тримоксазола сопряжено с более высоким риском нейтропении.
У людей пожилого и старческого возраста предпочтительнее применение АМП назначаемых 1-2 раза в сутки. Особенно это актуально для инъекционных препаратов, поскольку обеспечивает не только удобный режим дозирования, но и снижает риск постинъекционных осложнений. Одно- или двукратный приём АМП внутрь способствует большей комплиентности пожилых пациентов, у которых, вследствие нарушения памяти зрения и отсутствия нередко постороннего контроля, возникают проблемы в соблюдении предписанного режима приёма.
Стоимость АМП, при прочих равных условиях, имеет немаловажное значение для пожилых людей. Вместе с тем, оценивая их финансовые возможности, врач должен отдавать себе отчёт в том, что нередко применение более дешёвого лекарственного средства может приводить к недостаточному эффекту, затяжному течению, развитию осложнений и, в конечном счёте, лечение оказывается более дорогим. Необходимо иметь в виду, что самым дорогим АМП является тот, который не оказывает эффекта.

I. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

При диффузном наружном отите системное применение АБ требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. В этом случае препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) по 625 мг 3 раза в день, или амоксициллин (хинкоцил) по 0,5-1 г 3 р/сут., или ЦС II Зиннат по 0,5 г каждые 12 ч.
При злокачественном наружном отите применяют ЦС III-IV поколений: цефтазидим (Вицеф, Фортум), цефоперазон (Цефоперабол, Цефобид) 1-2 г в/в каждые 8-12 ч или цефепим (Максицеф, Максипим) 2 г каждые 12 ч или ФХ II- ципрофлоксацин по 400 мг в/в каждые 12 ч в сочетании с АГ-II-III (гентамицин 240 мг каждые 24 ч в/в или в/м; или амикацин из расчёта 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения). Длительность АБТ составляет 4-8 недель, за исключением АГ, которые вводят 7-14 дней. При стабилизации состояния возможен перевод на пероральные АБ ципрофлоксацин (Ципролет) по 500 мг или пефлоксацин (Абактал) по 400 мг каждые 12 ч.
Острый средний отит - вирусная или бактериальная инфекция среднего уха, обычно возникающая как осложнение респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей особенно у детей в возрасте от 3-х месяцев до 3-х лет.
Тактика применения антибиотиков при ОСО остаётся предметом дискуссии.

Абсолютными показаниями к применению АБ при ОСО являются:
а) возраст до 2-х лет;
б) тяжёлые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°С и сохранением симптомов более 24 ч. В указанных случаях выжидательная тактика недопустима.
Для лечения неосложнённых форм ОСО препаратом выбора является амоксициллин внутрь в дозе 0,5-1,0 г через каждые 8 ч независимо от приёма пищи в течение 7-10 дней или амоксициллин/клавуланат по 625 мг каждые 8 ч или по 1000 мг каждые 12 ч в начале еды или Зиннат по 500 мг каждые 12 ч во время еды или Суммамед 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3-х дней за 1 ч до еды или кларитромицин (Клацид, Фромилид) 0,5 г каждые 12 ч независимо от приёма пищи. В педиатрической практике следует использовать специальные детские лекарственные формы в виде растворимых таблеток (Флемоксин солютаб) или в виде суспензии (Амоксиклав, Аугментин, Зиннат, Клацид).
При лечении острого и хронического (в стадии обострения) синусита препаратами выбора являются те же препараты в указанных дозировках и режимах приёма, также можно использовать респираторные фторхинолоны: левофлоксацин (Таваник) 0,5 г 1 раз в сутки 5 дней или моксифлоксацин (Авелокс) 400 мг 1 раз в сутки 5 дней, независимо от приёма пищи.
При необходимости парентеральной терапии с последующим переходом на пероральный путь введения АБ (ступенчатая АБТ), применяют следующие схемы:
- ЦС II цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кетоцеф) в дозе 0,75-1,5 г в/в каждые 8 ч 2-3 дня, затем, при стабилизации состояния, Зиннат 0,5 г каждые 12 ч 3-5 дней;
- ЦС III цефотаксим (Цефабол, Клафоран) в дозе 1,0 г в/в каждые 8 ч 2-3 дня, при стабилизации состояния цефиксим (Супракс) 0,4 г или цефтибутен (Цедекс) 0,4 г 1 раз в день 3-5 дней;
- ЦС III цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лонгацеф) 1-2 г в/в 1 раз в сутки 2-3 дня, после стабилизации состояния Супракс или Цедекс в указанных выше дозах;
- амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) 1,2 г в/в каждые 8 ч 2-3 дня, после стабилизации состояния - Амоксиклав или Аугментин 625 мг через каждые 8 час или 1000 мг каждые 12 ч в течение 3-5 дней;
- ФХ II (Абактал и др.) по 400 мг в/в каждые 12 ч 2-3 дня, после стабилизации состояния эти же препараты перорально по 400 мг каждые 12 ч 3-5 дней;
- ФХ III (респираторные): левофлоксацин (Таваник) 0,5 г в/в 1 раз в сутки 2-3 дня, затем переход на пероральный путь введения по 0,5 г 1 раз в день 3-5 дней;
- имипенем (меропенем) 0,5 г в/в каждые 6 ч (пероральных форм данного препарата не существует).

Антимикробная терапия острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита, фарингита:
- феноксиметилпенициллин 0,25 г каждые 8-12 ч внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней или бензилпенициллин 500 тыс. ЕД каждые 8-12 ч в/м с последующим переходом на пероральный приём феноксиметилпенициллина в указанных выше дозах; амоксициллин 0,5 г каждые 8 ч внутрь, независимо от приёма пищи, в течение 10 дней;
- Амоксиклав или Аугментин 625 мг каждые 8 ч или 1000 мг каждые 12 ч внутрь, независимо от приёма пищи в течение 10 дней;
- ЦС I цефалексин (Споридекс) 0,5 г каждые 6 ч внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней или цефадроксил (Дурацеф) 0,5 г каждые 12 ч, внутрь, независимо от приёма пищи, в течение 10 дней.
При аллергии на бета-лактамные антибиотики применяются:
а) макролиды:
- эритромицин 0,5 г каждые 6 ч внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней;
- азитромицин (Сумамед, Зитролид) 0,5 г 1 раз в сутки внутрь, за 1 ч до еды, в течение 5 дней;
- спирамицин (Ровамицин) 3 млн МЕ каждые 12 ч внутрь, независимо от приёма пищи, в течение 10 дней;
- кларитромицин (Клацид, Фромилид) 0,5 г каждые 12 ч внутрь, независимо от приёма пищи, в течение 10 дней;
- рокситромицин (Рулид) 0,15 г каждые 12 ч внутрь, за 15 мин до еды, в течение 10 дней;
- мидекамицин (Макропен) 0,4 г каждые 8 ч внутрь, до еды, в течение 10 дней;
б) линкозамиды: линкомицин 0,5 г каждые 6 ч внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней или клиндамицин (Далацин) 0,15 г каждые 6 ч внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней.
Антибиотикотерапия эпиглоттита:
- ЦС II цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф) 0,75-1,5 г в/в каждые 8 ч 2-3 дня, при стабилизации состояния и регрессе клинической симптоматики переход на пероральный приём цефуроксим аксетила (Зиннат) 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней;
- ЦС III цефотаксим (Цефабол, Клафоран) 1-2 г в/в каждые 6-8 ч 2-3 дня, при улучшении состояния переход на пероральный приём Супракса или Цедекса по 0,4 г 1 раз в сутки 5-7 дней;
- ЦС III цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лонгацеф) 1-2 г в/в каждые 12-24 ч 2-3 дня, при улучшении самочувствия цефиксим (Супракс) 0,4 г или цефтибутен (Цедекс) 0,4 г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дней;
- ЦС IV цефепим (Максицеф, Максипим) 2 г в/в каждые 12 ч (пероральных форм не существует);
- амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) 1,2 г в/в каждые 8 ч или каждые 12 ч, при этом третье введение заменить на пероральный приём Амоксиклава в дозе 625 мг или 1000 мг 2-3 дня; при регрессе клинической симптоматики пероральная терапия Амоксиклавом или Аугментином 625 мг каждые 8 ч или 1000 мг каждые 12 ч 5-7 дней.

II. Инфекции нижних дыхательных путей

Хронический обструктивный бронхит, обострение (повышение температуры тела выше субфебрильных цифр, выделение слизисто-гнойной или гнойной мокроты) требует проведения антибиотикотерапии. В основном применяются пероральные формы АБ. В наиболее тяжёлых случаях используют ступенчатую АБТ:
- амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) 1,2 г в/в каждые 8 ч; при регрессе клинической симптоматики переход на пероральный приём Амоксиклава ил Аугментина 625 мг каждые 8 ч или 1000 мг каждые 12 ч в начале еды;
- ФХ II ципрофлоксацин или пефлоксацин 400мг в/в каждые 12 ч, затем переход на пероральные формы (Ципролет, Ципробай, Ципринол) по 500 мг или Абактал 400 мг каждые 12 ч запивая ? стакана тёплой воды;
- ФХ III левофлоксацин (Таваник) 500 мг в/в 1 раз в сутки, затем переход на пероральную форму препарата по 500 мг каждые 24 ч или ФХ IV моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки (имеется только пероральная форма выпуска).
Общая продолжительность АБТ при данной патологии 7-14 дней.

Антибитикотерапия внебольничных пневмоний
- амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) 1,2 г в/в каждые 8-12 ч, затем переход полностью на пероральный путь введения Амоксиклава или Аугментина 625 мг каждые 8 ч или 1000 мг каждые 12 ч в начале еды;
- ЦС II цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кетоцеф) 0,75 -1,5 г в/в или в/м 2-3 раза в сутки в течение 3-5 дней, затем перорально Зиннат 0,5 г каждые 12 ч;
- ЦС III цефотаксим (Цефабол, Клафоран) 1-2 г в/в, в/м каждые 8 ч в течение 3-5 дней, или цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лонгацеф) 1-2 г в/в каждые 24 ч в течение 3-5 дней, затем перорально цефиксим (Супракс) или цефтибутен (Цедекс) 0,4 г 1 раз в сутки;
- макролиды: эритромицин 1,0 г в/в каждые 6 ч или спирамицин (Ровамицин) 1,5 г в/в каждые 8 ч в течение 3-5 дней и переход на пероральный макролид по выбору лечащего врача: эритромицин 0,5 г каждые 6 ч или Макропен 0,4 г каждые 8 ч или Рулид 0,15 г каждые 12 час или Ровамицин 3 млн МЕ каждые 12 ч или Сумамед (Зитролид) 0,5 г 1 раз в сутки;
- ФХ (респираторные): левофлоксацин (Таваник) 0,5 г в/в каждые 24 ч 3-5 дней, затем перорально Таваник 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин (Авелокс) 0,4 г 1 раз в сутки;
ЦС IV (Максицеф, Максипим), меропенем, аминогликозиды применяются только для парентерального введения.
Длительность АБТ при лечении ВП обычно составляет 7-10 дней. При осложнённой ВП длительность АМП определяют индивидуально.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионелёзной пневмонии продолжительность терапии должна быть не менее 2-3-х недель из-за риска рецидива инфекции.
Для лечения НП - нозокомиальной (госпитальной) пневмонии (пневмония возникшая у пациента через 48 час от момента госпитализации в стационар) применяют ЦС II-IV (Цефурабол, Цефабол, Цефтриабол, Цефоперабол, Вицеф, Сульперацеф, Максицеф и др.), аминогликозиды, желательно III-го поколения (амикацин), ФХ II-IV, ванкомицин, меропенем. Схемы применения ступенчатой АБТ те же, что при лечении ВП.

Для лечения абсцесса лёгкого препаратом выбора является цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф, Сульперазон) в/в.
Альтернативные препараты: линкозамиды в/в с последующим переводом на пероральный путь их введения + аминогликазиды II-III (гентамицин, амикацин) в/в или фторхинолоны в/в с последующим переходом на пероральный приём ФХ + метронидазол или карбапенемы в/в.
Длительность АБТ при данной патологии определяется индивидуально.
В педиатрической практике для лечения ВП применяют следующие схемы ступенчатой АБТ:
а) цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кетоцеф) в/в в течение 3-5 дней, затем Зиннат или амоксициллин/клавуланат суспензия или таблетки;
б) амоксициллин/клавуланат 2-3-5 дня в/в и переход на этот же препарат перорально;
в) эритромицин в/м, в/в 2-3-5 дня, затем переход на пероральный макролид. Допускается замена парентерального антибиотика одной группы на пероральный препарат другой группы согласно полученным данным бактериограммы, например ЦС II на макролид.
Цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лонгацеф) - следует избегать назначения препарата новорождённым из-за повышенного риска развития ядерной желтухи и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте. В случае необходимости лучше применять цефотаксим (Цефабол, Клафоран).
Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы - увеличен период полувыведения из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями.
Фторхинолоны - риск нарушения формирования костно-суставной системы, гемолитическая анемия. Применение ФХ детям до 3-х лет нежелательно. ФХ официально не разрешены для применения у детей, однако, по мнению международных экспертов, их можно назначать при тяжёлых инфекциях при отсутствии альтернативы.

Ошибки при назначении АБТ при лечении ВП:
- гентамицин - не активен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;
- ампициллин внутрь - низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином ( 75-93%);
- ко-тримоксазол - высокая резистентность в России пневмококка и гемофильной палочки.
- антибиотики + нистатин - нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты;
- частая смена антибиотика в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности; показаниями для смены АБ служат следующие причины: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; развитие серьёзных нежелательных явлений, требующих отмены АБ; высокая потенциальная токсичность АБ, ограничивающая длительность его применения; продолжение АБТ до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей - сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является показанием к продолжению АБТ.

III. Инфекции в акушерстве и гинекологии

При воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ) к которым относится эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит необходимо чтобы АБТ обеспечивала элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грам(+) кокков, энтеробактерий.
В зависимости от тяжести состояния применяются следующие схемы парентерального и перорального лечения:
- амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) 2,4 г в /в каждые 8 ч 2-3 дня, затем внутрь по 625 мг 3 раза в день или по 1000 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней;
- линкомицин 600 - 1200 мг в/в каждые 12 ч 2-3 дня, затем, при стабилизации состояния, переход на пероральный приём 0,5 г 3 раза в день 3-5 дней.
Альтернативные схемы:
- цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кетоцеф) в/в 1,5 г каждые 8 ч 2-3 дня, затем Зиннат 0,5 г внутрь каждые 12 ч в течение 3-5 дней;
- цефтриаксон (Цефтриабол, Роцефин, Лонгацеф) 2,0 г в /в или в/м 1 раз в сутки 2-3 дня, затем цефиксим (Супракс) 0,4 г внутрь 1 раз в сутки или цефтибутен (Цедекс) 0,4 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней;
- цефотаксим (Цефабол, Клафоран) 2,0 г в/в или в/м через каждые 8 ч 2-3 дня, затем Супракс или Цедекс в указанных выше дозах в течение 3-5 дней.
ЦС необходимо сочетать с метронидазолом в дозировке 0,5 г в/в каждые 8 ч или линкомицином 600-1200 мг вв/вм каждые 12 ч.
- ФХ II ципрофлоксацин или офлоксацин 0,4 г в/в каждые 12 ч 2-3 дня, затем Ципролет, Ципробай 0,5 г через каждые 12 ч внутрь запивая ? ст. тёплой воды в течение 3-5 дней в сочетании с метронидазолом или линкомицином в вышеуказанных дозах;
- имипенем (Тиенам) 0,5 г в/в каждые 12 ч или меропенем (Меронем) 0,5 г в/в каждые 6 ч; пероральных форм данных препаратов не существует. Длительность АБТ можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.

Послеродовый мастит, который чаще всего развивается не ранее чем через 2-3 дня после родов. Выделяют эпидемические (возникающие у родильниц в послеродовом отделении родильного стационара) и эндемические формы мастита (возникающие у матерей во внебольничных условиях).
В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите возбудитель S.aureus. При эндемическом мастите могут встречаться стрептококки гр. А, B, иногда H.influaenzae и parainfluaenzae. Поэтому препаратами выбора является:
- оксациллин 1,0 г каждые 4-6 ч в/м 2-3 дня, затем перевод на пероральный путь введения 0,5 г каждые 6 ч в течение 5-7 дней;
- ЦС I цефазолин (Нацеф, Кефзол) 1-2 г в/в или в/м каждые 8 ч 2-3 дня, затем внутрь цефалексин 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч в течение 3-5 дней.
Альтернативные препараты:
- линкомицин 600 мг в /в или в/м каждые 12 ч 2-3 дня, затем внутрь 0,5 г каждые 8 ч 5 дней;
- амоксициллин/клавуланат 1,2-2,4 г в/в каждые 8 ч 2-3 дня, затем внутрь 625 мг каждые 8 ч или 1000 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.
Кормление грудью или проведение полноценного сцеживания молока можно продолжать при применении оксациллина или цефазолина, при этом частота опорожнения молочной железы должна быть увеличена.
При развитии абсцесса введение АБ только парентерально!

Инфекционное осложнение абортов. Инфекция чаще происходит восходящим путём, реже м.б. первичная инфекция плодных оболочек с последующим прерыванием беременности. Основные возбудители схожи с таковыми при ВЗМОТ. АБТ практически та же, что при ВЗМОТ.
Парентеральное введение АБ проводится до клинического улучшения и продолжается ещё 24-48 ч. Затем возможен переход на пероральный приём АБ.
Длительность АБТ должна составлять не менее 7 дней, а при тяжёлых формах воспаления - 14 дней.

АБ запрещённые к применению при беременности и кормлении грудью:
а) макролиды:
- кларитромицин (клацид, клабакс, фромилид);
- джозамицин (вильпрафен);
- мидекамицин (макропен);
- рокситромицин (рулид);
- спирамицин (ровамицин).
б) аминогликозиды:
- амикацин;
- гентамицин (допустимо применение по жизненным показаниям);
- канамицин;
- стрептомицин запрещён в I-ом триместре, в остальной период по жизненным показаниям.
в) тетрациклины:
- доксициклин.
г) гликопептиды:
- ванкомицин запрещён в I-ом триместре, в остальной период по жизненным показаниям или с осторожностью;
д) линкозамиды:
- линкомицин по жизненным показаниям или с осторожностью;
е) метроронидозол запрещен в I-ом триместре, в остальной период с осторожностью или по жизненным показаниям.
ж) ко-тримаксозол запрещён, остальные сульфаниламиды с осторожностью.

IV. Интраабдоминальные инфекции

Абсолютным и показаниями к проведению АМТ интраабдоминальной инфекции являются:
- различные формы перитонита любой этиологии;
- деструктивный аппендицит;
- деструктивный холецистит;
- холангит;
- перфорация язвы желудка или 12-ти п.к. с давностью от начала заболевания более 6 ч;
- перфорация или некроз тонкой или толстой кишки любой этиологии;
- инфицированные формы панкреонекроза;
Во всех случаях хирургического лечения введение АМП следует начинать за 30-40 мин до операции.
Критерии достаточности АБТ:
- стойкое понижение температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр, сохраняющиеся не менее 2-х суток;
- стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, изменения лейкоцитарной формулы крови);
- положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания);
- эффективное устранение экстраабдоминальных инфекций (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция и др.).
В тяжёлых случаях, например, при перитоните с абдоминальным сепсисом или при гнойно-септических осложнениях панкреонекроза, особенно при выполнении этапных санирующей релапоротомии и некрэктомий, продолжительность АМТ с неоднократными сменами режима и пути введения АБ (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 недели.

Первичный перитонит
Препараты выбора:
цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кетоцеф) 0,75-1,5 г в/в или в/м каждые 8 ч (в тяжёлых случаях до 9 г в сутки) + АГ II-III (гентамицин 3-4 мг/кг вв/вм или амикацин 15 мг/кг вв/вм - 1-2 раза в сутки), при регрессе клинической симптоматики (восстановление моторики, возможность естественного питания) возможен переход на приём цефуроксим-аксетила (Зиннат) 0,5 г внутрь каждые 12 ч с продолжением парентерального введения аминогликозидов.
Альтернативные препараты:
- АГ II-III + ванкомицин 1-2 г в/в 2 раза в сутки + метронидазол 1-2 г в/в 3-4 раза в сутки;
- ЦС III ( Цефабол, Клафоран 1-2 г в/в или в/м 3-4 раза в сутки или Цефтриабол 1-2 г в/в или в/м 1-2 раза в сутки или Цефоперабол 1-2 г в/в или в/м 2-3 раза в сутки или Вицеф 1-2 г в/в или в/м каждые 8-12 ч) + АГ II-III + метронидазол; при регрессе клинической симптоматики возможно назначение ЦС III перорально (Супракс 0,4 г или Цедекс 0,5 г в сутки) с продолжением парентерального введения аминогликозида и метронидазола;
- карбапенемы от 1,5 до 4 г в сутки;
- Максицеф или Максипим 2 г в /в 2 раза в день + метронидазол.

Вторичный перитонит (кроме послеоперационного)
Препараты выбора:
- ЦС III-IV (Цефабол, Цефтриабол, Сульперацеф, Максицеф) + метронидазол в указанных выше схемах и дозах.
Альтернативные препараты:
- карбапенемы;
- ФХ II-III ципрофлоксацин (Ципролет, Ципринол), офлоксацин (Таривид) 0,4-0,8 г в/в 2 раза в сутки, пефлоксацин (Абактал) 0,8 г в/в 2 раза в сутки, левофлоксацин (Таваник) 0,5- 1,0 г в/в 1-2 раза в сутки + метронидазол; при регрессе клинической симптоматики возможен переход на пероральный приём ФХ: Ципролет или Ципринол 0,5 г каждые 12 ч; Таривид, Абактал 0,4 г каждые 12 ч; Таваник 0,5 г 1 раз в сутки с продолжением парентерального введения метронидазола.
В тяжёлых случаях течения (послеоперационный перитонит, инфицированные формы панкреонекроза, панкреатогенный абсцесс или перитонит, третичный перитонит) переход на пероральные формы введения АМП не желателен.
При лечении больных с тяжелым течением инфекций в хирургических стационарах антибактериальные лекарственные средства группы фторхинолонов стали препаратами выбора, что обусловлено их широким спектром антимикробной активности, хорошей переносимостью, относительно низкой токсичностью, а также возможностью лечить одновременно несколько очагов инфекции различной локализации (мягкие ткани, легкие, мочевыводящие пути и др.).

V. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
Рожа
При тяжёлом течении безилпенициллин 1-2 млн ЕД в/в или в/м каждые 4-6 ч, при регрессе клинической симптоматики - переход на пероральный приём феноксиметилпенициллина 0,5 г каждые 6 ч или амоксициллина - 0,5 г каждые 8 ч.
При аллергии на бета-лактамы назначаются макролиды (эритромицин 0,5 г каждые 6 час, спирамицин (Ровамицин) 3 млн МЕ каждые 12 ч) в/в с последующим переходом на пероральный приём мидекамицина (Макропен) 0,4 г каждые 8 ч или Ровамицина 3 млн МЕ каждые 12 ч или рокситромицина (Рулида) 0,15 г каждые 12 ч. Или - линкомицин 600 мг вв/вм 2- 3 раза в день, при регрессе клинической симптоматики - линкомицин перорально 0,5 г каждые 8 ч.
Длительность АБТ 10-14 дней.

Диабетическая язва стопы
Препараты выбора:
амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) 1,2 г в/в каждые 8 ч, затем перорально 375 - 625 мг каждые 8 ч.
Альтернативные препараты:
- ЦС III-IV (Цефабол, Цефтриабол, Цефоперабол, Максицеф) парентерально, затем переход на пероральные формы (Супракс, Цедекс);
- фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) парентерально, перорально;
- линкозамиды парентерально, перорально;
- оксациллин 1,0-2,0 г в/в или в/м каждые 4-6 ч + АГ + метронидазол парентерально (или перорально) 0,5 г каждые 6 ч.

Инфекции после укуса собаки.
- амоксициллин/клавуланат парентерально, затем перорально;
- ципрофлоксацин в/в, затем ципрофлоксацин внутрь + линкомицин или ко-тримоксазол внутрь.

Фурункул, карбункул
Препараты выбора:
ЦС I - цефалексин 0,5-1,0 г внутрь каждые 6 ч или оксациллин 1-2 г в/в или в/м каждые 6 ч с последующим переходом на пероральный приём оксациллина 0,5 г каждые 4-6 ч.
Альтернативные препараты:
- ЦС I (Нацеф, Кефзол) 1-2 г в/в или в/м каждые 8 ч; при регрессе клинической симптоматики (нормализация температуры на 2-3-й день после начала АБТ) возможен перевод на цефалексин в указанных выше дозах;
- амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) 1,2 г в/в каждые 8 ч или каждые 12 ч, при этом третье в/венное введение можно заменить пероральной формой данного препарата 625 или 1000 мг (в зависимости от степени клинических проявлений) на приём с последующим полным переводом на пероральный путь введения препарата 375 или 625 мг каждые 8 ч;
- линкомицин 600 мг в/в или в/м каждые 12 ч с последующим переходом на пероральный приём 0,5 г каждые 6-8 ч.

Лимфангиит
В тяжёлых случаях - бензилпенициллин 1-2 млн ЕД в/в или в/м каждые 4-6 ч с переходом в дальнейшем на пероральный приём феноксиметилпенициллина 0,5 г каждые 6 ч.
При аллергии на пенициллины назначают макролиды (эритромицин, спирамицин, рокситромицин, азитромицин) вв/вм с последующим переходом на пероральный приём (дозы и режимы введения см. выше) или линкомицин.

Гнойный тендовагинит
Применяют амоксциллин/клавуланат, цефазолин, цефалексин, оксациллин, линкомицин в указанных выше дозах и кратности введения.

Пролежни
При пролежнях без признаков сепсиса назначают АМП, как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. При грам(-) инфекции или сепсисе - карбапенемы, ФХ II+ линкозамиды или метронидазол; ФХ или линкомицин можно применять в пероральных формах (дозы и кратность введения см. выше).

Послеоперационные раневые инфекции
- цефазолин (Нацеф, Кефзол) 1-2 г в /в или в/м каждые 8 ч 2-3 дня; после нормализации температуры - цефалексин 0,5 - 1,0 г внутрь каждые 6 ч или цефуроксим-аксетил (Зиннат) 0,5 г внутрь каждые 12 ч;
- цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кетоцеф) 0,75-1,5 г в/м или в/в каждые 8-12 ч; при регрессе клинической симптоматики через 3-4 дн. перейти полностью на пероральный путь введения Зинната - 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

Остеомиелит
а) у взрослых
препараты выбора:
- оксациллин 1-2 г в/в или в/м каждые 4-6 ч; при стойкой нормализации температуры (48-72 ч) и уменьшении гнойного отделяемого, возможен переход на пероральный приём оксациллина 0,5 г каждые 4-6 ч;
- цефазолин (Нацеф, Кефзол) 1-2 г в/в или в/м каждые 8-12 ч; при регрессе клинической симптоматики - цефалексин внутрь 0,5-1,0 г каждые 6 ч или цефуроксим аксетил (Зиннат) 0,5 г каждые 12 ч.
альтернативные препараты:
- линкозамиды (линкомицин) 0,6 г в/в или в/м каждые 12 ч; при регрессе клинической симптоматики (см. выше) - линкомицин внутрь 0,5 г каждые 6-8 ч;
- линезолид 0,4 г в/в каждые 12 ч, затем 0,4 г внутрь каждые 12 ч;
- ко-тримаксозол 8-10 мг/кг/сут парентерально, при регрессе клинической симптом