Научно-информационный отдел фармацевтической компании ООО «АБОЛмед»

При муковисцидозе (М.) наибольшие опасения вызывает бронхолегочная инфекция. Возможны также поражения кожи и слизистых, кишечника и поджелудочной железы (панкреатиты).

P.aeruginosa – самый частый патоген, вызывающий инфекцию у больных М. Burkholderia cepacia – второй по частоте возбудитель. Оба микроорганизма могут вызывать тяжелые формы острой инфекции, а также являются причиной хронического течения, например, бронхолегочных осложнений (бронхоэктазы, бронхиты, пневмонии). Среди грамположительных микроорганизмов доминирует золотистый стафилококк, встречающийся преимущественно у детей. На графике представлено, как отличается спектр возбудителей инфекционных осложнений М. у пациентов разных возрастных групп.

У больных с М. следует дифференцированно подходить к выбору лечения острых и хронических форм инфекций.

Терапия хронической инфекции направлена на предупреждение обострений и, по возможности, эрадикацию возбудителей. Например, применяются ингаляции 300 мг тобрамицина 2 раза в день в течение 4 недель. Однако есть угроза развития устойчивости микрофлоры к тобрамицину, которая наблюдается через 4-6 мес. после начала терапии. Другой антибиотик для ингаляций – полимиксин (или колистин по 1 млн. МЕ 2 раза в день в течение 1 месяца).

Таблица 1. Схемы АБТ у больных М. в стадии ремиссии (поддерживающая терапия) (из Management of Respiratory Pseudomonal Infections in Cystic Fibrosis: Many Strategies to Consider. Drug Ther Perspect 2001; 17(18): 5-9; Gibson R.L., Emerson J., McNamara S., et al: Significant microbiological effect of inhaled tobramycin in young children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003 Mar 15; 167(6): 841-9.)

Общепринято проводить бактериологическое исследование мокроты каждые 3 мес., вне зависимости от проводимой терапии и назначаемых антибиотиков.

Острые формы инфекций лечатся преимущественно комбинацией антибиотиков (как парентеральных, так и пероральных). Современные данные не позволяют четко судить о большей эффективности комбинированной терапии перед монотерапией. Однако в большинстве руководств представлены схемы комбинированной терапии (очевидно, для достижения синергидного эффекта и снижения риска развития устойчивости среди бактерий).

Традиционно перед выбором антибиотика нужно провести качественное и количественное бактериологическое исследование мокроты, а также поставить тесты на чувствительность к АБП.

Продолжительность парентерального курса - 2-3 недели. Путь введения – внутривенный, хотя бы первые 1,5-2 недели.

В таблице 2 перечислены антибиотики, активные против возбудителей инфекционных осложнений у больных М.

Таблица 2. Антибиотики, активные против возбудителй инфекционных осложнений у больных М. (по Chernish R., Aaron S. Approach to Resistant Gram-Negative Bacterial Pulmonary Infections in Patients With Cystic Fibrosis. Curr Opin Pulm Med 2003, 9(6):509-515.)

Препарат выбора для лечения инфекций у детей и взрослых с М. – цефтазидим (ВИЦЕФ). Чаще всего его комбинируют с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Такое сочетание эффективно как против P.aeruginosa, так и B.сepacia.

Комбинация антипсевдомонадных антибиотиков перечислены ниже:
1. Цефепим (МАКСИЦЕФ) + азтреонам
2. Цефепим (МАКСИЦЕФ) + аминогликозид
3. Тобрамицин (амикацин) + имипенем, или пиперациллин, или азтреонам, или тикарциллин
4. Колистин + бета-лактам (имипенем, или пиперациллин, или азтреонам, или тикарциллин)
5. Полимиксин Б + бета-лактам (имипенем, или пиперациллин, или азтреонам, или тикарциллин).

В отношение мулитирезистентных штаммов B.cepacia эффективны комбинации меропенем + ципрофлоксацин, цефтазидим (ВИЦЕФ) + ципрофлоксацин, азтреонам + тобрамицин, или гентамицин, или амикацин.

Возможно сочетать три антибиотика (меропенем, тобрамицин (высокие дозы), амикацин (высокие дозы), хлорамфеникол, ТМП/СМК, азтреонам, цефепим (МАКСИЦЕФ), цефтазидим (ВИЦЕФ)) при условии отсутствия антагонизма с составленной схеме, например:
- цефепим (МАКСИЦЕФ) + азтреонам + тобрамицин
- цефтазидим (ВИЦЕФ) + азтреонам + тобрамицин.

Таблица 3. Базовые схемы лечения обострений (острых форм) инфекций у взрослых больных с М. (по Management of Respiratory Pseudomonal Infections in Cystic Fibrosis: Many Strategies to Consider. Drug Ther Perspect 2001; 17(18): 5-9., с изменениями)

Таблица 4. Базовые схемы лечения обострений (острых форм) инфекций у детей, больных М. (возраст < 12 лет)

Возможно введение цефтазидима в виде длительной внутривенной инфузии (в среднем, доза 6 г/сутки), с постепенным понижением дозы, как представлено в таблице 5).

Таблица 5. Расчет доз для интермиттирующего введения и длительной инфузии цефтазидима (по Bosso J., Bonapace C., et al. A Pilot Study of the Efficacy of Constant-Infusion Ceftazidime in the Treatment of Endobronchial Infections in Adults With Cystic Fibrosis. Pharmacotherapy 19(5):620-626, 1999.)

Длительность приема антипсевдомонадных антибиотиков – от 14 до 21 дня. Обязательны динамические количественный и качественный анализы мокроты.

Препараты резерва в острую стадию – парентеральные фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин) в комбинациях с аминогликозидами. Недостатки фторхинолонов – невозможность использовать у детей и подростков.

Для лечения инфекций, вызванных стафилококком:
- Обычные антистафилококковые антибиотики (цефазолин (НАЦЕФ), оксациллин);
- в случае выявления MRSA – ванкомицин, тейкопланин или оксазолидиноны (линезолид).

Для эрадикации H.influenzae:
- Цефалоспорины II-III (цефтриаксон (ЦЕФТРИАБОЛ), цефуроксим (ЦЕФУРАБОЛ);
- Амоксициллин/клавуланат (преимущества – ступенчатая терапия).