Научно-информационный отдел ООО «АБОЛмед»

Антибиотики – это лекарственные препараты, основу которых составляют химические соединения, обладающие избирательной активностью в отношении самых различных микроорганизмов. Селективность (избирательность) действия заключается в том, что точка приложения (мишень, рецептор) молекулы антибиотика находится в клетке микроорганизмов. Подавляющее большинство антибиотиков в настоящее время получают путем модификации природных молекул или химического синтеза.

Наиболее распространенная группа антибиотиков – это препараты, активные в отношении бактерий, или антибактериальные химиопрепараты. Эти лекарственные средства не действуют на вирусы, патогенные грибы и гельминты, следовательно, не эффективны в случае:
- острой респираторной вирусной инфекции (основные проявления: ринит, боль в горле, кашель, субфебрильная или фебрильная температура тела, озноб)
- гриппа (основные проявления: лихорадка, озноб, головные и мышечные боли, сухой кашель, боль в горле)
- острого бронхита и трахеита (основные проявления: кашель, лихорадка)
- фарингита (боли в горле; большинство случаев острого фарингита вызваны вирусами)
- вирусного гастроэнтерита.

До того, как назначить больному антибиотики, необходимо ответить на 11 вопросов планирования антибактериальной терапии:
1. Есть ли клинические показания к назначению антибиотиков, можно ли подтвердить инфекцию объективными клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками.
2. Взят ли материал для бактериологического исследования (кровь, моча, гной, кусочки тканей, экссудат, мазки из ран, полостей и т.д.).
3. До получения результатов бак. исследования - какой наиболее вероятный возбудитель (возбудители) и какова его (их) вероятная чувствительность.
4. Необходима ли комбинация антибиотиков.
5. Какие особенности пациента следует учитывать.
Для решения этого вопроса важно выяснить анамнестические данные о непереносимости лекарственных препаратов, ранее проведенных курсов антибиотикотерапии, характере нежелательных лекарственных реакций и способах их купирования, ранее перенесенных заболеваниях, сопутствующей патологии и препаратах для её лечения, которые принимаются в настоящее время, специальных диетах, пищевых добавках; у женщин – собрать гинекологический анамнез, сведения о возможной беременности, препаратах и методах контрацепции.
6. Каков наилучший путь введения.
Известно, что для быстрого достижения терапевтических концентраций в очаге, при тяжелых инфекциях антибиотики следует вводить внутривенно
7. Каковы дозы и кратность введения.
8. Какова длительность терапии.
Большинством руководств рекомендуется продолжить введение антибиотиков еще 24-48 ч. после разрешения всех признаков инфекционного процесса.
9. Нужен ли лекарственный мониторинг.
10. Какие выбрать методы контроля за эффективностью терапии.
Согласно мнению экспертов, рекомендуется оценить эффективность через 24-48 ч. после начала терапии.
11. Какой (какие) из доступных препаратов выбрать.

При планировании антибиотикотерапии следует учитывать, что при тяжелых и угрожающих жизни инфекциях антибиотики назначают немедленно (выбор в этих ситуациях, в основном, эмпирический - на основании клинических данных, оценки тяжести инфекции и предполагаемых возбудителях); эмпирически терапия подбирается также при большинстве внебольничных инфекций - острый средний отит, бактериальный менингит, внебольничная пневмония, внебольничный перитонит и др. - у пациентов без факторов риска, способствующих атипичной этиологии (алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, иммунодефицит, недавний прием антибиотиков).

Для более качественного выбора стартовой антибиотикотерапии имеются клинические рекомендации или информация, предоставляемая компанией-производителем, в основном, в виде схем и алгоритмов с указанием препаратов выбора и альтернативных антибиотиков для каждой клинической ситуации. В основу рекомендаций положены результаты клинических исследований, позволяющие с большей долей вероятности добиться желаемого результата, чем если бы выбор был сделан согласно личному врачебному опыту или мнению коллег.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ (НЛР) И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИБИОТИКОВ

Антибиотики, как и другие лекарственные средства, помимо терапевтического, могут вызывать другие действия, связанные с особенностями их химической структуры и путями введения. Помимо этого, НЛР антибиотиков могут быть связаны со спектром их активности и механизмами действия.

Любое явление, возникающее у пациента во время применения данного антибиотика, связанное или не связанное с его приемом, рассматривается как нежелательное явление (НЯ). НЯ гораздо больше, чем НЛР, так как чтобы подтвердить, что данное НЯ обусловлено именно антибиотиком, необходимо исследовать и установить причинно-следственную связь с его приемом.

Побочные эффекты могут быть также предсказуемыми, которые рассматриваются как фармакологические эффекты, возникающие при приеме антибиотиков в обычных дозах, но не желательные в данной клинической ситуации Собственно НЛР – это патологические реакции, возникающие при применении обычных доз препаратов; они не желательны и для пациента, и для врача.

При применении цефалоспоринов могут возникать следующие НЛР:
- Аллергические реакции. Аллергия на цефалоспорины может быть высокоспецифичной, то есть реакция возникает только на какой-то отдельный антибиотик, например, цефуроксим, может быть перекрестной между различными цефалоспоринами, а может быть перекрестной между пенициллинами и цефалоспоринами. В настоящее время целым рядом исследований, проведенных в различных медицинских центрах и ведущих лабораториях, доказано, что перекрестная аллергия между цефалоспоринами и пенициллинами – редкое явление, больше характерное для цефалоспоринов первых поколений; с большей вероятностью может возникать перекрестная непереносимость различных цефалоспоринов. Основное средство предупреждения аллергии – это тщательный сбор анамнезе. Клинические проявления аллергических реакций самые разнообразные: сыпь, кожный зуд, в тяжелых случаях – анафилактический шок, отек Квинке, эпидермальный некролиз.
- Диарея, тошнота, боли в животе. Особого внимания требуют НЛР, сопровождающиеся жидким стулом, иногда с примесью крови, болями в животе, часто сопутствующие антибиотик-ассоциированной диарее, которая при отсутствии адекватных лечебных и профилактических мероприятий может трансформироваться в органическое поражение дистальных отделов тонкого и толстого кишечника – псевдомембранозный колит. Эти патологические состояния обусловлены ростом и диссеминацией по кишечнику токсинпродуцирующих штаммов Clostridium difficile. Для предупреждения развития антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембанозного колита следует с осторожностью назначать цефалоспорины пациентам с заболеваниями толстого кишечника (хронические колиты), соблюдать рекомендованные режимы терапии (дозы, кратность и продолжительность введения), избегать длительного использования препаратов в высоких дозах.
- Развитие микробной устойчивости. В настоящее время это одна из наиболее актуальных проблем. Антибактериальная активность, или эффективность действия антибиотиков, в отличие от других лекарственных средств, с течением времени существенно изменяется. Это связано с формированием и селекцией среди бактерий особых, устойчивых штаммов, не восприимчивых к тем препаратам, которые ранее оказывали в отношении них мощный бактерицидный эффект. Лучшей профилактикой развития микробной устойчивости является ограничение использования антибиотиков в случаях, когда диагноз бактериальной инфекции вызывает сомнения, следование клиническим рекомендациям при выборе терапии, а также проведение бактериологических исследований и тестов на чувствительность выделенной микрофлоры.
- Дисбактериоз и суперинфекция. Эти НЛР связаны с определенными пробелами в спектре активности антибиотиков, например, отсутствием активности в отношении патогенных грибов (цефалоспорины и фосфомицин), неспорообразующих грамотрицательных анаэробов, прежде всего, Bacteroides spp. (цефалоспорины, кроме цефокситина и цефоперазона/сульбактама, фосфомицин) и энтерококков (цефалоспорины). Для предупреждения следуют рекомендованным режимам терапии (дозы, кратность и продолжительность введения), используют комбинации с антианаэробными антибиотиками.
- Некоторые НЛР связаны с особой химической структурой молекулы антибиотика. Прежде всего, это антабусоподобное действие, обусловленное способностью препарата ингибировать фермент ацетальдегиддегидрогеназу (цефоперазон (Цефоперабол), цефамандол (Цефамабол)).
- Местные НЛР: тромбофлебиты и боли в местах в/м инъекций. Для предупреждения этих НЛР используют как можно большие разведения или в/в инфузии при внутривенном введении, или местный анестетик (1% раствор лидокаина) для приготовления растворов для в/м введения.
- Изменения со стороны системы крови относятся к нечастым и редким НЛР. Это гемолиз, тромбоцитопения, нейтропения. Чтобы их предупредить, следуют рекомендациям по выбору дозы, кратности и продолжительности введения, контролируют общий анализ крови, при необходимости отменяют антибиотик.
- Коагулопатии – редкие НЛР. Выделены следующие цефалоспорины с “повышенным” риском развития коагулопатий - цефоперазон (Цефоперабол) и цефамандол (Цефамабол). Для своевременной диагностики контролируют коагулограмму в динамике. При необходимости отменяют антибиотик, назначают вит. К.
- Интестициальный нефрит – также редкая НЛР. Для предупреждения и диагностики, следуют рекомендациям по выбору дозы, кратности и продолжительности введения, контролируют общий анализ мочи и биохимический анализ крови, при необходимости отменяют антибиотик.

Для фосфомицина свойственны минимальные токсичность и нежелательные лекарственные реакции:
- при внутривенном введении отмечались посттрансфузионные флебиты (не более 0,1%) и электролитные нарушения (с каждым граммом препарата внутривенно вводится 14,4 mEq (0,33 г) натрия);
- при внутримышечном введении 7% больных предъявляли жалобы на боли в местах инъекций;
- эозинофилия;
- диспепсические расстройства;
- бессимптомное повышение печеночных трансамиаз;
- кожные реакции в виде крапивницы (<0,1-0,2%);
- очень редко – гематологические реакции, связанные с угнетением кроветворения, такие, как анемия и лейкопения, тромбоцитопения и др.

Цефалоспорины и фосфомицин выводятся преимущественно почками (за исключением цефоперазона (Цефоперабол)), поэтому не влияют на метаболизм большинства лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, нейролептики, транквилизаторы и др.). В случаях передозировки быстро снизить концентрации антибиотиков в крови возможно с помощью гемодиализа. Несмотря на то, что цефоперазон (Цефоперабол) и, частично, цефтриаксон (Цефтриабол) элиминируются с желчью, клинически значимого влияния на печеночный метаболизм других лекарственных средств не оказывают.

Аминогликозиды и большинство бета-лактамов при совместном применении проявляют синергизм в отношении преимущественно грамотрицательных патогенов. Однако ввиду физико-химической несовместимости эти антибиотики нельзя смешивать в растворе. При одновременном применении их вводят через отдельные внутривенные катетеры, или соблюдают временной интервал между введениями, промывая в/в катетер физиологическим раствором; в случае в/м пути – вводят в разные участки тела. Данные правила актуальны также при совместном применении ванкомицина и бета-лактамов.

Фосфомицин (Урофосфабол) совместим в растворах с пенициллином, карбенициллином и хлорамфениколом. Ввиду возможной физико-химической несовместимости смешивание фосфомицина (Урофосфабол) с большинством современных антибиотиков не рекомендуется, а при совместном применении соблюдать те же правила, что и для бета-лактамов.

При почечной недостаточности требуется коррекция доз и/или режимов введения цефалоспоринов (за исключением цефоперазона (Цефоперабол) и цефтриаксона (Цефтриабол)) и фосфомицина в зависимости от клиренса креатинина; для каждого антибиотика эти рекомендации представлены в инструкции по Применению. В целом, цефалоспорины и фосфомицин рассматриваются как наиболее безопасные антибиотики. В отличие от фторхинолонов, они практически не имеют возрастных ограничений использования. Некоторые цефалоспорины – цефамандол (Цефамабол) и цефепим (Максицеф) – не используются у детей первых 2-6 месяцев жизни. Однако это относительное противопоказание связано с отсутствием в настоящее время доказательных рандомизированных исследований, демонстрирующих безопасность их применения у новорожденных. В случаях крайней необходимости, например, тяжелой, угрожающей жизни инфекции, разрешается введение этих препаратов под строгим врачебным контролем.

Поскольку цефалоспорины и фосфомицин способны проникать через гематоплацентарный барьер, в зависимости от препарата, эти антибиотики создают определенные относительно высокие (фосфомицин (Урофосфабол)) или низкие (цефтазидим (Вицеф), цефепим (Максицеф)) концентрации в крови плода. Отсутствие тератогенного, эмбриотоксического и мутагенного действия делает возможным назначать и цефалоспорины, и фосфомицин для лечения инфекций у новорожденных. Однако, как и для других лекарственных средств категории B по классификации, принятой FDA, их применение возможно только при абсолютных показаниях под наблюдением медицинского персонала, желательно в условиях стационара.

У кормящих женщин, получающих антибиотикотерапию цефалоспоринами и фосфомицином, решение о продолжении грудного вскармливания принимает неонатолог; также желательна консультация клинического фармаколога. Ввиду отсутствия доказательных исследований, посвященных изучению влияния, оказываемого цефалоспоринами и фосфомицином в материнском молоке, на новорожденного, их использование в этот период требует предельной осторожности.