Обзор литературы, в котором обсуждается значение раннего энтерального питания, про- и синбиотиков в комплексном лечении острого панкреатита.
Большое количество экспериментальных и клинических исследований демонстрируют эффективность раннего и агрессивного энтерального питания при лечении тяжелых форм острого панкреатита. Отмечается снижение частоты реакций системного воспаления и инфекционных осложнений. Основной целью энтерального питания на ранних сроках заболевания является не доставка энергетического субстрата, а стабилизация и стимуляция иммунной системы. В отличие от энтерального, парентеральное питание угнетает функцию иммунной системы.
По последним данным, наиболее существенное значение имеет состав среды для энтерального питания. Способ ее доставки имеет второстепенное значение. Для стабилизации иммунитета наиболее важными компонентами энтеральных смесей являются антиоксиданты, пищевые волокна и живые культуры лактобактерий. Ряд исследований показал, что именно с наличием в составе смесей пищевых волокон и лактобактерий связано значительное снижение частоты инфекционных осложнений при тяжелом течении острого панкреатита.
Ни один метод лечения пока не может снизить частоту развития реакций системного воспаления и полиорганной недостаточности у этих больных. Тем не менее, несколько работ продемонстрировали тенденцию к снижению частоты этих жизнеугрожающих осложнений при применении очень высоких доз лактобактерий или различных комбинаций их активных форм (синбиотиков). Наиболее эффективно использование этой методики в максимально ранние сроки, если возможно, то уже в палате неотложной помощи.

Определение и идентификация бактериальной ДНК в сыворотке крови больных с острым панкреатитом
(Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis)
(de Madaria E, Martinez J, Lozano B, Sempere L, Benlloch S, Such J, Uceda F, Frances R, Perez-Mateo M. Gut., 2005, Sep;54(9):1293-1297).

Бактериальные инфекции являются частым осложнением у больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом. Пусковым звеном патогенеза этих осложнений является транслокация микроорганизмов из ЖКТ в кровоток.
У больных без лихорадки гемокультура, как правило, отрицательная, что требует разработки более чувствительных тестов. Целью данной работы было подтвердить этиопатогенетическую роль бактериальной транслокации в развитии инфекционных осложнений при остром панкреатите с использованием прецизионных молекулярных тестов.
В течение 6 суток от момента поступления у больных брали образцы периферической крови. Бактериальная ДНК определялась методом полимеразной цепной реакции (PCR). Кроме того, проводилась идентификация микроорганизмов на автоматическом анализаторе.
В исследование включены 31 больной с острым панкреатитом. Бактериальная ДНК была обнаружена у 6 пациентов (19,3%). Из микроорганизмов идентифицированы Citrobacter freundii и Pseudomonas aeruginosa. У 2 больных бактериемия сохранялась 24 часа после госпитализации. Основные клинические и лабораторные тесты в группе с присутствием в кровотоке бактериальной ДНК и без присутствия таковой статистически значимо не различались.
Обнаружение ДНК грамотрицательных бактерий в кровотоке у больных с острым панкреатитом подтверждает значимость транслокации микроорганизмов в развитии инфекционных осложнений. Тем не менее, это не сказывается на тяжести эпизодов заболевания и не означает обязательного развития инфекции в области поджелудочной железы.

Возобновление питания через рот у больных с острым панкреатитом легкого течения: распространенность и факторы риска рецидивирования болей в животе
(Oral refeeding in patients with mild acute pancreatitis: рrevalence and risk factors of relapsing abdominal pain)
(Chebli JM, Gaburri PD, DE Souza AF, Junior EV, Gaburri AK, Felga GE, DE Paula EA, Forn CG, DE Almeida GV, DE Castro Nehme F. J. Gastroenterol. Hepatol., 2005, Sep;20(9):1385-1389).

При остром панкреатите возобновление перорального питания может стимулировать панкреатическую секреции, усугублять воспаление в ткани поджелудочной железы, что может стать причиной как рецидивирования болевого синдрома, так и обострения заболевания.
Настоящее исследование проводилось для оценки распространенности и факторов риска рецидивирования абдоминальных болей при переходе на энтеральное питание у больных острым панкреатитом, а также их влияние на продолжительность госпитализации.
Критериями включения в исследование были эпизоды лабораторно или рентгенологически документированного панкреатита при условии отсутствия признаков распространенного панкреонекроза и тяжелых сопутствующих заболеваний. Всем больным была назначена одинаковая диета. Проспективно анализировались демографические, клинические, биохимические и рентгенологические данные о течении процесса.
В исследование были включены 130 больных. В период возобновления питания рецидив болевого синдрома встречался у 32 (24,6%) больных. Боли возникали на фоне высокого уровня С-реактивного белка, перипанкреатического отека, инфильтрата и сопровождались повышением концентрации липазы в сыворотки (p<0,01). В группе больных с рецидивом болей достоверно повышалась летальность (p<0,01).
Таким образом, рецидивы болей пролонгируют продолжительность госпитализации и сопровождаются увеличение частоты неблагоприятных исходов.

Факторы, определяющие летальность при остром панкреатите: можем ли мы повлиять на них?
(Factors Influencing Mortality in Acute Pancreatitis: Can We Alter Them?).
(Pitchumoni CS, Patel NM, Shah P. J. Clin. Gastroenterol., 2005, Oct;39(9):798-814).

Тяжелый острый панкреатит характеризуется возможным развитием полиорганной недостаточности и таких локальных осложнений, как некроз железы и перипанкреатической клетчатки, панкреатогенный абсцесс и псевдокиста поджелудочной железы. Уровень летальности при тяжелых формах острого панкреатита достигает в общем около 20%. В случаях инфицированного панкреонекроза это показатель превышает 25%.
Факторы риска неблагоприятного исхода заболевания многообразны. Это этиология заболевания, пол, возраст, раса, этническая принадлежность, генетический фон, тяжесть при поступлении, распространенность и характер некроза (стерильный или инфицированный). Другие факторы отражают особенности лечения заболевания: профилактическое применение антибиотиков, характер нутритивной поддержки (парентеральное или энтеральное), проведение ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии, оперативное вмешательство.
По данным эпидемиологических исследований, неблагоприятным фактором прогноза является возникновение острого панкреатита у больных с ожирением. Большое количество работ показывают худший прогноз при идиопатическом остром панкреатите по сравнению с панкреатитом, спровоцированном приемом алкоголя или при билиарном панкреатите. Редкие, но тяжелые случаи заболевания могут возникать после травм, трансплантации органов или шунтирующих операций на сердце.
Со времени публикации ранних прогностических критериев Рэнсона проведено множество исследований, направленных на выявление новых клинических и лабораторных прогностических факторов тяжести течения и исхода заболевания. К ним относятся гемоконцентрация при поступлении, наличие плеврального выпота, повышение уровня сахара крови, повышение уровня креатинина крови, повышение уровня СРБ крови и концентрации трипсиногена мочи.
Роль адекватного профилактического назначения антибиотиков все еще остается до конца не определенной. Тем не менее, при четком определении показаний к их назначению эта практика, несомненно, полезна и приветствуется большинством клиницистов. Значительное распространение получила методика раннего энтерального питания, полезным в некоторых случаях является использование эндоскопической техники для введения энпитов непосредственно в тонкую кишку, что позволяет избежать стимуляции функции поджелудочной железы при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку. Хорошие результаты дает проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии при желчной гипертензии, связанной с ущемленным конкрементом терминального отдела холедоха.
Операции при остром панкреатите с удалением желчного пузыря часто ограничивается наличием инфицированного панкреонекроза, псевдокисты, панкреатогенного абсцесса или повреждением протоковой системы при травматическом панкреатите.
Прогресс в понимании роли цитокинов даст возможность более широкого применения иммуномодулирующей терапии и улучшит результаты лечения тяжелых форм острого панкреатита.

Вторичный ДВС-синдром при остром панкреатите
(DIC secondary to acute pancreatitis)
(Saif MW. Clin. Lab. Haematol., 2005, Aug;27(4):278-282).

У больных с острым панкреатитом описаны разнообразные гематологические нарушения: изменения уровней гемоглобина и гематокрита, факторов свертывания, лейкоцитоз, острая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уремический синдром. Также имеются сообщения о возможном развитии у них ДВС-синдрома.
Описано клиническое наблюдение 33-летней женщины с острым панкреатитом, у которой имелось сочетание носовых кровотечений с изменением протромбинового времени и частичного протромбинового времени. Тромбиновое время было 24,3 с, уровень фибриногена – 110 мг/дл, Д-димера - >1 и <2, продуктов деградации фибрина > 22. Многократное культуральное исследование не выявило инфекционных осложнений заболевания. В течение всего периода заболевания отсутствовали признаки полиорганной недостаточности и ментального статуса. Купирование явлений острого панкреатита (уменьшение болевого синдрома, тошноты, прекрашение рвоты, снижение сывороточных уровней амилазы и липазы) сопровождалось снижением уровня Д-димера.
Авторы предполагают, что подобные нарушения свертывания связаны с внутрисосудистым потреблением факторов свертывания под действием циркулирующих панкреатических ферментов, прежде всего трипсина, а также в результате повреждения эндотелия. Своевременная диагностика таких осложнений острого панкреатита сложна и требует настороженности клиницистов.

Последние достижения хирургического лечения острого деструктивного панкреатита
(Recent advances in the surgical management of necrotizing pancreatitis)
(Leppaniemi A, Kemppainen E. Curr. Opin. Crit. Care., 2005, Aug;11(4):349-352).

В обзоре обобщаются последние достижения и новые концепции в хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита. Особое внимание в настоящее время уделяется повышению значимости синдрома интраабдоминальной гипертензии, который является важным фактором развития полиорганной недостаточности.
При тяжелом течении острого панкреатита предотвращение синдрома интраабдоминальной гипертензии и связанной с ним полиорганной дисфункции в значительной степени определяется своевременностью диагностики и лечения. Для этого целесообразно рутинное измерение уровня внутрибрюшного давления при острой патологии поджелудочной железы.
По имеющимся данным, интраабдоминальная гипертензия при тяжелом остром панкреатите имеется у 40% больных, в 10% при этом развивается синдром интраабдоминальной гипертензии и полиорганная недостаточность, что сопровождается значительным увеличением показателей летальности. В этих случаях наиболее эффективным методом лечения является ранняя оперативная декомпрессия брюшной полости, даже без вмешательства на поджелудочной железе.
Вопрос об ушивании дефекта брюшной стенки после проведения неотложной декомпрессии решается индивидуально. Возможно раннее ушивание лапаротомной раны сразу после проведения декомпрессии. Однако, наиболее часто, учитывая продолжающийся воспалительный процесс в брюшной полости и риск рецидива синдрома интраабдоминальной гипертензии, применяются методы отсроченного ушивания дефекта брюшной стенки, в том числе с использованием реконструктивной техники.
В обзоре обобщаются согласованные принципы ведения больных с деструктивными формами острого панкреатита, такие как проведение отсроченных некросеквестрэктомий при инфицированном панкреонекрозе, преимущество консервативного лечения стерильного панкреонекроза, отсроченное вмешательство на желчном пузыре при билиарном панкреатите и т.д. В то же время, синдром интраабдоминальной гипертензии является важным фактором риска развития полиорганной недостаточности. Авторы считают, что потенциальная польза ранней оперативной декомпрессии органов брюшной полости, о которой сообщается в ряде работ, должна быть оценена в более крупных исследованиях.

Миниинвазивная хирургия поджелудочной железы
(Minimally invasive surgery of the pancreas in progress)
(Fernandez-Cruz L, Cesar-Borges G, Lopez-Boado MA, Orduna D, Navarro S. Langenbecks Arch. Surg., 2005, Aug;390(4):342-354).

Лапароскопические операции на поджелудочной железе являются сложными эндоскопическими вмешательствами. Они должны выполняться в профильных учреждениях специалистами, имеющими большой опыт в традиционной открытой хирургии поджелудочной железы, и требуют оснащения самой передовой эндоскопической техникой.
В обзоре обсуждается использование современных малоинвазивных методик в панкреатологии, в основном при воспалении и незлокачественных опухолях поджелудочной железы. В настоящее время отработана техника эндоскопических вмешательств при воспалительных инфильтративных процессах в теле и хвосте поджелудочной железы при хронических панкреатитах. Больным с псевдокистами может быть выполнено внутреннее лапароскопическое дренирование кист в желудок, двенадцатиперстную кишку или тонкую кишку. У пациентов с деструктивным панкреатитом с успехом выполняется ретроперитонеоскопия с некросеквестрэктомией. Как операция выбора, лапароскопическое вмешательство применяется при доброкачественных цистаденомах и нейроэндокринных панкреатогенных опухолях.
Опыт применения лапароскопических вмешательств на поджелудочной железе продемонстрировал их большие возможности и безопасность. Они сопровождаются снижением времени операции, периоперационной кровопотери и операционного стресса.

Баланс протеаз и ингибиторов протеаз в ранние сроки тяжелого острого панкреатита
(Compartmentalization of the protease-antiprotease balance in early severe acute pancreatitis)
(Dugernier T, Laterre PF, Reynaert M, Deby-Dupont G. Pancreas., 2005, Aug;31(2):168-173).

Целью исследования была оценка баланса циркулирующих протеаз и их ингибиторов в крови, лимфе и перитонеальной жидкости.
В исследование включено 20 больных в раннем периоде тяжелого острого панкреатита. Активная и неактивная фракции трипсина были оценены в 3 изучаемых секторах вместе с основными ингибиторами трипсина. Для исследования применялась хроматография в гелевой среде.
Активная и неактивная фракции трипсина в перитонеальной жидкости и лимфе грудного лимфатического протока определялись в более высокой концентрации, чем в кровотоке. Обратные результаты получены для альфа1-протеазного ингибитора. Концентрация альфа2-макроглобулина была наиболее высокой в перитонеальной жидкости и минимальной в лимфе. Хотя в перитонеальной жидкости и лимфе преобладал комплекс трипсина с альфа2-макроглобулином и трипсиноген, свободный активный трипсин был обнаружен более чем в 80% образцов.
У больных с тяжелым острым панкреатитом в ранние сроки заболевания отмечается существенная активация трипсиногена и последующий протеазно-антипротеазный дисбаланс. В результате в двух областях (брюшная полость и лимфа) происходит накопление активного трипсина. Этот механизм может иметь существенное значение в патофизиологии вторичных локальных и отдаленных повреждений органов и тканей.