Распространенность некроза и наличие инфекции являются основными факторами, определяющими летальность у больных с панкреонекрозом. У больных со стерильным панкреонекрозом длительное присутствие некротических масс в организме сопровождается развитием полиорганной недостаточности или сепсиса. Некоторым из них, в конце концов, требуется оперативное лечение в объеме некросеквестрэктомии. Проведение чрескожной некрэктомии для удаления детрита является минимально инвазивным методом.
Показанием к чрескожной некросеквестрэктомии явилась неэффективность чрескожного дренирования, что выражалось в сохранении участков некроза и полостей.
Чрескожное дренирование проведено у 8 больных, у 4 из них имелась микробиологически доказанная панкреатогенная инфекция (положительная культура из аспирата). У 3 полость закрылась на фоне дренирования. Еще 3 больным была проведена успешная чрескожная некросеквестрэктомия.
Таким образом, удаление участков некроза поджелудочной железы и эвакуация перипанкреатического экссудата лежат в основе рациональной терапии пациентов с панкреонекрозом. Применение малоинвазизных методик для удаления детрита сокращает количество осложнений и оптимизирует в целом лечение среди данного контингента больных.

Тяжелый острый панкреатит: нехирургическое лечение инфицированного панкреонекроза
(Severe acute pancreatitis: nonsurgical treatment of infected necroses)
(Runzi M., Niebel W., Goebell H., Gerken G., Layer P. Pancreas, 2005;30(3):195-199).

При остром панкреатите наличие инфицированного панкреонекроза сопровождается уровнем летальности от 15% до 50% и выше, даже при проведении ранних радикальных операций. Это объясняется тем, что на момент манифестации инфекции у больных имеется крайне неблагоприятное сочетание системных нарушений и прогрессирующего местного гнойно-некротического процесса. В этой связи предпринята попытка оценить возможности консервативного лечения инфицированного панкреонекроза.
В исследование включено 88 больных с тяжелыми формами некротизирующего панкреатита (оценка по шкале APACHE II 11 баллов и более, по шкале Рэнсон 4 балла и более), госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Лечебные мероприятия включали раннее проведение системной антибиотикопрофилактики инфицирования панкреонекроза. У 28 больных инфицирование некроза было подтверждено данными посевов аспирата, взятого при пункции на 19+/-6 день после включения в исследование. Экстренные операции не проводились, но во всех случаях консервативная терапия сопровождалась введением антибактериальных средств с учетом чувствительности и резистентности флоры. В последующем 12 больных были исключены из исследования из-за развития локальных осложнений, потребовавших хирургической коррекции на 36+/ 14 дней после верификации инфицированного характера панкреонекроза.
16 больных (тяжесть по APACHE II = 18,1 [11-33] балл; по Рэнсону = 5,9 [4-10] баллов) были пролечены только медикаментозно. В 6 случаях течение заболевания протекало гладко, у 10 (62%) развилась моноорганная или полиорганная недостаточность. Умерло 2 больных (летальность 12%).
Согласно полученным данным, у больных с панкреонекрозом и инфицированием его очагов хирургическая активность может быть снижена без существенного ущерба для прогноза и исхода заболевания.

Сравнение эффективности цефтриаксона и цефоперазон/сульбактама в периоперационном лечении острого гнойного холангита
(Comparison of efficacy between ceftriaxone and cefoperazone plus sulbactam in peri-operative treatment of acute suppurative cholangitis)
(Zhou X.S., Zou S.Q., Dong J.H., Wu W.Z., Zhang Y.D., Zhang T.L., Zeng Z., Li N.F., Man G.T. Zhonghua Yi Xue Za Zhi., 2004 Nov 17;84(22):1879-1882).

Целью исследования было сравнить клиническую и бактериологическую эффективность цефтриаксона и цефоперазон/сульбактама, а также курсовую стоимость лечения этими препаратами острого гнойного холангита.
Больные были рандомизированы на 2 группы: в первой группе (95 больных) назначался цефтриаксон, во второй (95 больных) – цефоперазон/сульбактам. Перед наложением холедохостомы в обеих группах назначались соответствующие антибиотики – 2,0 г цефтриаксона или 2,0 г цефоперазон/сульбактама (содержит 1,0 г цефоперазона и 1,0 г сульбактама) внутривенно. В послеоперационном периоде больным первой группы назначали 2,0 г цефтриаксона 1 раз в день, во второй – 2,0 г цефоперазон/сульбактама 2 раза в день. Кроме того, пациентам обеих групп назначался метронидазол по 0,5 г в день до и после операции. Эффективность лечения оценивалась по обратному развитию признаков инфекции (в т.ч. специфических для холангита), динамике гипертермии и лейкоцитоза. В обеих группах также сравнивалась частота эрадикации возбудителей из желчи и стоимость антибиотикотерапии.
Эффективность контроля над инфекцией была одинаковой в обеих группах, 98,9% (94/95). Однако кумулятивный показатель персистенции симптомов в группе цефтриаксона снижался более быстро, чем в группе цефоперазон/сульбактама (P=0,0092). Уровень бактериальной санации желчи на 3 сутки в группе цефтриаксона был 72,0% (36/50), в группе цефоперазон/сульбактама 41,3% (19/46), P=0,0037. Стоимость антибиотикотерапии составила в первой группе 1788,29 +/- 518,46 юаней, во второй – 3768,74 +/- 820,55 юаней, P=0,00001.
При использовании до и после холедохостомии как цефтриаксон, так и цефоперазон/сульбактам продемонстрировали одинаковые показатели клинической эффективности. В то же время, при применении цефтриаксона отмечены более быстрая регрессия признаков холангита и более высокий уровень эрадикации микроорганизмов из желчи. Одновременно с этим, применение цефтриаксона выгоднее в экономическом аспекте, т.к. имеет лучшее соотношение стоимость/эффективность.

Предотвращение блокирования стента желчных путей введением левофлоксацина и урсодезоксихолевой кислоты
(Prevention of clogging of biliary stents by administration of levofloxacin and ursodeoxycholic acid)
(Sciume C, Geraci G, Pisello F, Facella T, Li Volsi F, Modica G. Chir Ital. 2004 Nov-Dec;56(6):831-837).

Одним из важнейших достижений эндоскопического лечения инкурабельных заболеваний билиопанкреатической зоны, протекающих с обструкцией желчных путей, является возможность стентирования протоковой системы во время ЭРХПГ. Однако эта процедура часто осложняется блоком установленного стента с развитием рецидива желтухи и присоединением холангита. Причиной блокирования стента могут быть микробная адгезия и стаз желчи. Именно поэтому применение антибактериальных средств, таких как левофлоксацин, и холеретиков (урсодезоксихолевая кислота), возможно, могут продлить период активного функционирования стента.
90 больных со стриктурами желчных путей и неустраненным холелитиазом после эндоскопической установки стента были рандомизированы на 2 группы. В первой группе (49 больных) назначалась комбинация левофлоксацина и урсодезоксихолевой кислоты, во второй – только урсодезоксихолевая кислота (41 больной).
Продолжительность функционирования стента в первой группе была на 50% больше, чем во второй. При этом реже отмечались эпизоды холангита и необходимость в дополнительной госпитализации. Авторами применяется рутинное назначение левофлоксацина с урсодезоксихолевой кислотой в клинической практике для профилактики блока стента. Для достоверного установления значимости этой процедуры необходимо проведении более масштабных и методологически жестких исследований. На настоящий момент более оправданной стратегией профилактики рецидива желтухи является методика повторной эндоскопической установки стента.

Газосодержащий абсцесс печени необычной этиологии
(Gas-containing hepatic abscess from an unusual etiology)
(Alvarez-Rodriguez E., Valle Borrego B., Rojano Martin B., Torres-Garate R., Urban Poza M.A., Sicilia Enriquez de Salamanca J.J. An. Med. Interna., 2005 ;22(3):133-135).

Пиогенные абсцессы печени развиваются, как осложнение интраабдоминальной инфекции. Наиболее частой причиной является гнойный холангит на фоне холедохолитиаза, реже - на фоне дивертикулита и аппендицита.
У большинства больных с пиогенными абсцессами печени процесс вызван полимикробной флорой, основой ассоциаций являются грамотрицательные аэробные и анаэробные возбудители. Наиболее часто выделяются Escherichia coli или Klebsiella pneumoniae. В абсцессе они газ не образуют.
Авторы сообщают о случае газосодержащего абсцесса печени после острого некротизирующего панкреатита, не связанного с какими-либо факторами риска этой патологии.

Чрескожная холецистостомия с использованием центрального венозного катетера эффективна при лечении больных группы высокого риска с острым холециститом
(Percutaneous Cholecystostomy Using a Central Venous Catheter Is Effective for Treating High-Risk Patients With Acute Cholecystitis)
(Park S.H., Kang C.M., Chae Y.S., Kim K.S., Choi J.S., Lee W.J., Kim B.R. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2005;15(4):202-208).

Чрескожная холецистостомия с использованием катетера малого диаметра, проведенная у больных группы высокого риска с острым холециститом, позволяет избежать проведения холецистэктомии. Однако этот метод является дорогим и требует не только наличия необходимой рентгеновской аппаратуры, но и специальной подготовки врача-рентгенолога.
Для оценки эффективности холецистостомии с использованием венозного катетера по сравнению с традиционной методикой ретроспективно оценены результаты лечения у 15 больных (использован венозный катетер) и у 29 больных (использован стандартный катетер), подвергшихся холецистостомии.
Время до установки венозного катетера составило 1,8 дня, до установки стандартного катетера – 3,5 дня (P < 0,05). Стоимость лечения больных в первой группе в среднем составила 4,44, во второй - 0,5 (P < 0,05). Количество осложнений в первой группе было 4, во второй – 5. В последующем 7 больных первой группы и 15 больных второй группы подверглись отсроченной холецистэктомии. Различий между количеством осложнений, летальностью и потребностью в проведении операции не отмечено.
Авторы считают, что при тщательном отборе, у больных высокого риска методика чрескожной холецистостомии венозным катетером является альтернативой традиционной процедуре чрескожной холецистостомии, т.к. является менее затратной.