Целью исследования было изучение причин и относительных факторов риска рецидивов острого панкреатита.
Рецидив острого панкреатита отмечен у 77 из 245 больных с перенесенным острым панкреатитом в период с 1997 по 2000 гг. Для анализа факторов риска авторами применялись однофакторный и многофакторный анализы.
Из 77 больных у 56 панкреатит рецидивировал дважды, у 19 – трижды, у остальных – 4 и более раз. У 47 больных рецидив отмечен во время госпитализации по поводу впервые возникшего острого воспаления поджелудочной железы, у 30 – после выписки из стационара, в том числе у 18 - в течение первого года, у 8 – в период от 1 до 3 лет после выписки, у 4 – в период свыше 3 лет.
Причинами острого панкреатита были желчнокаменная болезнь – у 48 больных, прием алкоголя – у 3 больных, гиперлипидемия – у 5 больных. У 21 зафиксирован идиопатический панкреатит.
По данным однофакторного анализа показано, что рецидив заболевания в течение срока госпитализации возникает при наличии локальных осложнений (p=0,022), механической желтухи (p=0,012) и нарушений печеночной функции (p=0,002). При этом из 47 больных, в 16 случаях ранний рецидив возник на фоне голода и в 31 - после возобновления питания через рот.
Отмечено, что рецидив заболевания легко наступает даже на фоне продолжающейся терапии. Способствуют рецидиву факторы, изменяющие структуру поджелудочной железы и неконтролируемая системная воспалительная реакция. Такой же результат имеет раннее возобновление энтерального питания. Снижение частоты рецидивов также зависит от полноценности устранения этиологического фактора.

Антибиотикопрофилактика при остром панкреатите – достаточно ли доказательств?
(Antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis--is the evidence good enough?).
(Fretland AA. Tidsskr. Nor. Laegeforen., 2005;125(10):1323-1325).

Рандомизированными клиническими исследованиями показано, что профилактическое назначение антибиотиков при остром некротизирующем панкреатите способно снизить уровень летальности за счет предотвращения развития инфекционных осложнений.
Оценка соответствия работ, использованных для анализа, проводилась на основании клинического соответствия требованиям по полноте и обоснованности выбора статистических методов оценки полученных данных.
С 1990 года было опубликовано 8 подобных исследований. Более ранние работы, показавшие снижение уровня летальности при профилактическом назначении антибиотиков, имели ошибки в методологии проведения, что ставит под сомнение полученные в них результаты. В более поздних работах полученные результаты были неоднозначными. Так, в сентябре 2004 г. Isenmann et al. опубликовали результаты исследования с улучшенным дизайном, где не выявили различий между профилактическим назначением антибиотиков и назначением их по показаниям.
Автор считает, что, основываясь на имеющихся результатах доказательных исследований, еще рано рекомендовать рутинное назначение антибактериальных средств с профилактической целью при остром некротизирующем панкреатите. Тщательная оценка всех аспектов этой проблемы требует проведения расширенных мультицентровых исследований, включая определение значимости, диагностики и лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии и стандартизации хирургической тактики.

Острый панкреатит: диагностика и консервативная терапия
(Acute pancreatitis: diagnosis and conservative therapy)
(Mossner J. Schweiz. Rundsch. Med. Prax., 2005;94(20):819-824).

С появлением новых данных о патофизиологии острого панкреатита, целесообразность применения некоторых стратегий лечения этого заболевания, таких, как назначение ингибиторов протеаз, стала вызывать определенные сомнения. Низкая эффективность подобных методик может быть связана с тем, что они начинают применяться, когда патогенетические механизмы острого панкреатита уже запущены.
Автор подчеркивает тяжесть заболевания, что требует в программе лечения реализации междисциплинарных подходов. Основными элементами интенсивной терапии считаются обезболивание, энтеральное питание через еюнальный зонд, лечение экстрапанкреатических осложнений, таких как дыхательная и почечная недостаточность, коагулопатия. Ключевым вопросом является адекватная и своевременная коррекция водных потерь.
Для профилактики инфицирования стерильного панкреонекроза с профилактической целью используются антибактериальные препараты, в основном, карбапенемы. Наличие инфицированного панкреонекроза является показанием к оперативному вмешательству.
При билиарном панкреатите необходимо проводить декомпрессию желчных путей, по возможности сочетая ее с удалением конкрементов холедоха (ретроградная холангиопанкреатография с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией). При отсутствии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря в последующем проводится плановая холецистэктомия.

Мета-анализ оценки диагностической значимости прокальцитонина, как маркера тяжести острого панкреатита
(Estimating the diagnostic accuracy of procalcitonin as a marker of the severity of acute pancreatitis: a meta-analytic approach)
(Shafiq N., Malhotra S., Bhasin D.K., Rana S., Siddhu S., Pandhi P. J.O.P., 2005;6(3):231-237).

Около 15-20% острых панкреатитов по своему течению относятся к категории тяжелых. При этом объективно оценить тяжесть имеющегося процесса достаточно сложно. Многими исследованиями показана возможность использовать с этой целью прокальцитонин. В то же время, в целом, сообщения о диагностической значимости этого критерия достаточно противоречивы.
В настоящей статье представлены данные мета-анализа, в котором авторы изучали возможность использования прокальцитонина в качестве теста, определяющего тяжесть острого панкреатита.
Исследование проводилось двумя независимыми экспертами. Для мета-анализа отбирались все работы, в которых хотя бы одним из показателей тяжести течения панкреатита был прокальцитонин. Для всех исследований рассчитывали показатели истинопозитивности, ложнонегативности, ложнопозитивности и истинонегативности. На их основе генерировалась результирующая кривая.
В конечном итоге, в работу включены данные 4 исследований. При генерации результирующей кривой оказалось, что уровень прокальцитонина является плохим предиктором тяжести течения острого панкреатита и поэтому не может использоваться как достоверный критерий.

Ранняя диагностика и факторы риска при синдроме интраабдоминальной гипертензии
(Early diagnosis and risk factors associated with abdominal compartment syndrome)
(Flores-Alvarez E, Avila-Cuevas GE, de la Torre-Gonzalez JC, Rivera-Barragan V, Lopez-Rodriguez JL, Reynoso-Talamantes D. Arc Cir. 2005;73(3):179-183).

Синдром интраабдоминальной гипертензии (компартментализации) развивается при неуправляемом прогрессирующем увеличении внутрибрюшного давления. Клинически этот синдром проявляется в значительном увеличении размеров живота в сочетании с дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточностью или энцефалопатией.
Целью исследования было показать возможность прогнозирования и ранней диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии и выявить факторы риска неблагоприятного исхода.
Проспективное исследование проведено у больных больных (23 мужчины и 9 женщин) с возможным развитием интраабдоминальной гипертензии в период с января 2002 по декабрь 2003 гг. Всем им проводился мониторинг внутрибрюшного давления. При отнесении их к 3-4 классу интраабдоминальной гипертензии в лечении использовалась декомпрессия путем лапаротомии.
Средний возраст пациентов составил 45,0 +/- 18,34 лет. 1-2 степень интраабдоминальной гипертензии отмечена у 23 больных (первая группа), 3-4 степень – у 9 больных (вторая группа). Всем больным второй группы проведена оперативная декомпрессия брюшной полости. Этиологически наиболее часто встречались закрытая травма живота (28%), грыжи (15%), кишечная непроходимость (12,5%), острый панкреатит (9,4%), тромбоз мезентериальных сосудов и мезентериальная ишемия (6,3%). Отнесение больного к 3-4 классу интраабдоминальной гипертензии сочеталось с повторными операциями (p = 0,038), ацидозом (p = 0,003), анурией (p < 0,001) и стойкой артериальной гипотензией (p =
0,004). Неблагоприятными прогностическими факторами были (p =
0,024) и 3-4 степень выраженности интраабдоминальной гипертензии (p = 0,017).
Для своевременного прогнозирования и снижения уровня летальности целесообразно мониторирование внутрибрюшного давления у больных с травмами и острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Частота органной недостаточности при остром некротизирующем панкреатите
(Frequency of organic failure in acute necrotic pancreatitis)
(Sanchez-Lozada R., Chapa-Azuela O., Vega-Chavaje R.G., Garza-Flores J.H., Campos-Castillo C., Gutierrez-Vega R. Gac. Med. Mex., 2005;141(3):175-179).

Острый панкреатит классифицируется, как тяжелый при наличии некроза ткани железы или органной недостаточности. Однако оба эти признака вместе встречаются не всегда. Целью исследования было определить частоту органной дисфункции при панкреонекрозе.
По дизайну исследование было ретроспективным, обсервационным и описательным. Были включены случаи панкреонекроза за период с 1 января 1996 по 31 декабря 2000 гг. Регистрировалось наличие признаков органной недостаточности, возраст, пол, этиология, конституция, критерии Рэнсона, потребность в оперативном вмешательстве, летальность.
Органная недостаточность развилась у 45% больных с панкреонекрозом. Факторами риска были мужской пол и указание на оперативное вмешательство любого объема. У 92% больных с органной дисфункцией, зарегистрированной на момент поступления, имелись серьезные нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции. Это чаще всего сопровождалось развитием острой дыхательной или почечной недостаточности. У больных с признаками органных нарушений летальность составила 88%. В то же время среди больных с острым панкреатитом без явлений органной дисфункции умерших не было (летальность 0%). Причинами смерти были полиорганная недостаточность и рефрактерный к терапии септический шок.
Подчеркнуто, что теоретически взаимоотношения между фактами панкреонекроза и органной дисфункции до конца еще не определены. В то же время понятно, что апоптоз клеток поджелудочной железы лимитирует дальнейшее распространение повреждения и некроза и может оказывать влияние на развитие органной недостаточности. Определяющим в этом процессе может быть степень выраженности тканевой гипоперфузии.

Ранние и поздние осложнения после проведения некросеквестрэктомии поджелудочной железы
(Early and late complications after pancreatic necrosectomy)
(Connor S., Alexakis N., Raraty M.G., Ghaneh P., Evans J., Hughes M., Garvey C.J., Sutton R., Neoptolemos J.P. Surgery, 2005 May;137(5):499-505).

Оперативное лечение некротизирующего панкреатита сопровождается высокими показателями летальности. Целью исследования было изучить частоту и характер ранних и поздних осложнений после проведения некросеквестрэктомий поджелудочной железы на больших группах больных.
Рассмотрены клинические данные 88 больных, которым в период 1997-2003 гг. была проведена некросеквестрэктомия.
Средний возраст больных составил 55.5 (от 18 до 85) лет, 54 (61%) были мужчины, у 68 (77%) имелись признаки первичной панкреатогенной инфекции, у 71 (81%) – некроз более 50% ткани поджелудочной железы. Тяжесть состояния по шкале APACHE II в среднем составила 9 баллов (от 1 до 21 балла). Среднее время до операции составило 31 день (от 1 до 161). 47 больным проведена малоинвазивная некросеквестрэктомия, 41 – открытая некросеквестрэктомия. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 81 (92%) больных, умерло 25 (28%) больных. Наиболее важными факторами риска неблагоприятного исхода были полиорганная недостаточность (OR = 3,4, P = 0,05) и кровотечение (OR = 6,1, P = 0,03). Из 63 выживших больных (средняя длительность наблюдения 28,9 месяцев) 39 (62%) возникло одно или более поздние осложнения. У 4 (6%) – стриктура желчных путей, у 5 (8%) - псевдокиста, у 8 (13%) – наружный панкреатический свищ, у 1 (2%) – свищ желудочно-кишечного тракта, у 3 (5%) – остаточные полости, у 1 (2%) – послеоперационная вентральная грыжа. Повторные вмешательства потребовались у 10 (16%) больных. У 16 (25%) из 63 выживших пациентов отмечена недостаточность экзокринной панкратической функции. У 19 (33%) из 58 изначально здоровых лиц появились признаки недостаточности эндокринной функции железы.
Таким образом, у большинства больных после некросеквестрэктомий поджелудочной железы по поводу панкреонекроза развиваются те или иные ранние или поздние осложнения. Наиболее серьезными в прогностическом плане являются кровотечения и признаки полиорганной недостаточности. В период после выписки из стационара поздние осложнения (частота – 62%), требуют оперативного лечения почти у каждого пятого больного.

Диагностика и лечение острого панкреатита
(Diagnosis and treatment of acute pancreatitis)
(Keim V. Z. Gastroenterol., 2005;43(5):461-466).

Обзорная статья, в которой приведены рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита с позиций доказательной медицины.
Диагноз острого панкреатита у больного с абдоминальным болевым синдромом основывается на регистрации повышенного уровня липазы более чем в 3 раза выше верхней границы нормы. Диагностика должна включать визуализирующие методы, такие, как ультразвуковое сканирование или компьютерную томографию. Отмечено, что сложность объективной диагностики тяжести панкреатита объясняется, в том числе и невозможностью выполнить все необходимые лабораторные и инструментальные методы обследования. При всем этом, балльная оценка тяжести состояния больного и течения заболевания является целесообразной. Кроме того, необходимо клиническое наблюдение в динамике и мониторирование основных клинических и лабораторных показателей.
В отличие от тяжелого панкреатита, при легких и среднетяжелых формах заболевания госпитализация больного в отделение интенсивной терапии необязательна.
При билиарном панкреатите показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При тяжелом течении заболевания эта процедура должна быть выполнена в срочном порядке, без каких-либо задержек.
Стандартной процедурой является проведение энтерального питания через назоеюнальный зонд или микроеюностому, хотя в этом вопросе пока нет единства мнений экспертов. Введение обезболивающих, коррекция водно-электролитных нарушений проведением инфузионной терапии, лечение дыхательной и почечной недостаточности по показаниям входят в комплекс обязательных врачебных назначений.
Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать профилактическое назначение антибактериальных средств в качестве рутинной меры при стерильном панкреонекрозе. В то же время, при инфицированном панкреонекрозе антибиотикотерапия занимает оду из главных позиций в комплексе терапии. Факт инфицированности и чувствительность патогенной флоры определяется после тонкоигольной аспирационной биопсии очагов панкреонекроза под контролем УЗИ или КТ с последующим микробиологическим исследованием полученного субстврата.
При установленном диагнозе инфицированного панкреонекроза, если на фоне проводимой консервативной терапии имеется тенденция к ухудшению состояния больного, необходимо срочное оперативное вмешательство с некросеквестрэктомией. При стабильном состоянии имеется тенденция к отказу от проведения срочных операций, чтобы некроз более четко отграничился от жизнеспособных тканей.
Применение октреотида, активированного протеина С и пентаглобина сопровождается снижением показателей летальности у больных с тяжелыми формами заболевания.