Прогноз течения некротизирующего фасциита связан со своевременными ранней диагностикой и началом адекватной терапии.
Исследование предпринято для изучения неясных вопросов течения идиопатического некротизирующего фасциита, что может быть важным для раннего распознавания этой патологии, формирования групп риска и определения факторов, ассоциирующихся с летальностью.
Проведен ретроспективный обзор медицинской документации за период 1988-2003 гг. Отбирались истории болезни с диагнозом некротизирующий фасциит. Больные классифицировались на группы идиопатического и вторичного некротизирующего фасциита. Данные рассматривались с учетом причин, предрасполагающих факторов, характера возбудителей, выделенных при микробиологическом исследовании, течения и исхода заболевания.
В исследование включено 98 больных, 63 мужчины и 35 женщин. Средний возраст больных составил 55,5 лет (от 13 до 80 лет). Идиопатический некротизирующий фасциит диагностирован у 60 из 98 больных (61%). Обычной анатомической локализацией некротизирующего фасциита была промежность (55 больных, 66%) и конечности (31 больной, 32%). Характеристиками, отличающими идиопатический некротизирующий фасциит от вторичного, были: возраст более 55 (P = 0,0001), наличие сопутствующей патологии, такой, как сахарный диабет (P = 0,007) или хроническая почечная недостаточность (P = 0,041), промежностная локализация процесса (P = 0,008). При проведении регрессионного анализа, независимыми факторами риска развития идиопатического некротизирующего фасциита оказались возраст более 55 лет и промежностная локализация поражения.
У большинства больных (82%) инфекционный процесс носил полимикробный характер.
Летальность составила 35%.
Универсальной схемой лечения было сочетание радикальной хирургической обработки инфекционного очага с проведением антибактериальной терапии. При проведении регрессионного анализа независимыми факторами, ассоциирующимися с повышением летальности, были женский пол, наличие онкологической патологии или сахарного диабета в перечне сопутствующих заболеваний.
Учитывая полученные данные об особенностях клинического течения и факторах риска летального исхода, можно ускорить постановку диагноза и улучшить показатели лечения этой категории больных.

Антибиотики в снижении посттонзиллэктомических осложнений: мета-анализ
(Antibiotics for reduction of posttonsillectomy morbidity: a meta-analysis)
(Burkart C.M., Steward D.L. Laryngoscope. 2005;115(6):997-1002).

Существующие работы не дают однозначного ответа на вопрос о клинической эффективности и целесообразности послеоперационной антибиотикотерапии в снижении уровня осложнений и летальности после проведения тонзиллэктомии.
Проведен мета-анализ 7 рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалась эффективность перорального назначения антибиотиков после проведения тонзиллэктомии или аденотонзиллэктомии. В качестве конечных точек исследования были выбраны длительность послеоперационной боли, время до восстановления нормальной активности и обычного пищевого режима. Проводились электронный поиск по базам данных PubMed и Cochrane library; перекрестный анализ руководств, обзоров и оригинальных исследований, контакт с экспертами.
Для лиц, которым в послеоперационном периоде назначались антибиотики, было характерно более раннее возвращение к привычной диете (-1,22 дня; 95% доверительный интервал= -1,97, -0,48; P = 0,001) и более раннее возвращение к нормальной активности (-0.99 дня; 95% доверительный интервал = -1,80, -0,17; P =0,02). Изучение интенсивности послеоперационной боли с помощью визуальной аналоговой шкалы на 5 и 7 сутки не продемонстрировало статистически значимых различий между группами. Фармакоэкономический анализ показал, что рутинное назначение антибиотиков в этой ситуации экономически эффективно, однако при этом не оценивалась экономическая составляющая нейтрализации побочных эффектов и роста антибиотикорезистентности.
Таким образом, по данным мета-анализа, послеоперационное назначение пероральной антибиотикотерапии после проведения тонзиллэктомии существенно не влияет на продолжительность и интенсивность болевого синдрома, но улучшает качество жизни больных, возвращая их к нормальному физическому и нутритивному режиму в среднем на 1 день раньше. В рутинной практике эта польза должна соотноситься с возможными последствиями побочных эффектов и оцениваться с позиций фармакоэкономики.

Влияние антибиотикотерапии на исходы заболеваний коронарных артерий: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
(Effects of antibiotic therapy on outcomes of patients with coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials)
(Andraws R., Berger J.S., Brown D.L. JAMA 2005;293(21):2641-2647).

Инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae, ассоциируется с более высокой частотой возникновения и прогрессирования атеросклеротического процесса. Было бы интересным оценить клинический эффект от применения антихламидийных антибиотиков как дополнения к стандартным схемам лечения заболеваний коронарных артерий.
Проведен мета-анализ клинических исследований по эффективности применения антихламидийных антибиотиков у больных с коронарной патологией. За период 1966 по апрель 2005 гг. Проанализированы базы данных MEDLINE и Cochrane Central Register of Controlled Trials, отбирались только англоязычные исследования. Поиск осуществлялся по ключевым словам: антибактериальные средства, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, атеросклероз коронарных сосудов. Отбирались проспективные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в которых у больных с коронарной патологией применялись антихламидийные антибактериальные препараты и имелись данные об общей летальности, частоте инфарктов миокарда и эпизодов нестабильной стенокардии. Из 110 потенциально возможных работ в исследование включено 11 исследований с общим количеством пациентов 19 217 человек.
Антибиотикотерапия не влияла на общую летальность, о чем свидетельствую показатели при использовании и не использовании антибиотиков – соответственно, 4,7% и 4,6% (OR=1,02; 95% доверительный интервал 0,89-1,16; P = 0,83). Также не выявлено статистически значимого влияния на частоту развития инфаркта миокарда (5,0% и 5,4%; OR=0,92; 95% доверительный интервал 0,81-1,04; P = 0,19), или на совокупность частоты инфаркта миокарда с эпизодами нестабильной стенокардии (9,2% и 9,6%; OR=0,91; 95% доверительный интервал 0,76-1,07; P = 0,25).
Таким образом, применение антихламидийных антибактериальных средств у больных с заболеваниями коронарных артерий не приводит к снижению уровня летальности и частоты инфарктов миокарда, приступов нестабильной стенокардии, поэтому не может быть рекомендовано для использования в клинической практике.

Аллергические реакции на антибиотики при фиброзирующем альвеолите
(Antibiotic allergy in cystic fibrosis)
(Parmar J.S., Nasser S. Thorax 2005;60(6):517-520).

Аллергические реакции на антибиотики у больных с фиброзирующим альвеолитом встречаются чаще, чем в целом в популяции. В настоящее время отмечается существенное увеличение больных, которым проводится внутривенная антибиотикотерапия высокими дозами антибактериальных препаратов. Некоторые реакции протекают по немедленному типу, но в большинстве случаев они отсрочены и сопровождаются лихорадкой и высыпаниями.
Наибольшее количество побочных аллергических реакций отмечено при использовании пиперациллина (30-50%). При этом риск перекрестных реакций с пенициллинами и другими бета-лактамами, даже при положительной кожной скарификационной пробе на пенициллин, умеренный. Тем не менее, при положительной пробе на пенициллин при тяжелых инфекциях могут быть использованы только карбапенемы. Кроме того, безопасным является применение азтреонама. Аминогликозиды редко приводят к развитию аллергических реакций. В то же время, при зарегистрированном эпизоде осложнения с одним из аминогликозидов, вероятно развитие перекрестных реакций при назначении другого антибиотика этой группы. Методика десенсибилизации с нарастающим введением малых доз антибиотиков может применяться при лечении пенициллинами, цефтазидимом, тобрамицином и ципрофлоксацином, но должна повторяться перед каждым курсом антибиотикотерапии.
Для больных с зарегистрированными аллергическими реакциями на антибиотики должна вестись карта персонального учета. Пациенты, которые проводят курсы антибиотикотерапии в домашних условиях самостоятельно, а также их родственники должны иметь указания и необходимые медикаменты для оказания неотложной помощи при аллергических осложнениях.

Эффективность пролонгированной формы кларитромицина и амоксициллин/клавуланата у больных с острым бактериальным синуситом: слепое рандомизированное исследование
(Once daily clarithromycin extended-release vs twice-daily amoxicillin/clavulanate in patients with acute bacterial sinusitis: a randomized, investigator-blinded study)
(Riffer E., Spiller J., Palmer R., Shortridge V., Busman T.A., Valdes J. Curr.Med. Res. Opin. 2005, Jan;21(1):61-70).

В исследовании сравнивалась терапевтическая эффективность и переносимость пролонгированного кларитромицина (прием один раз в сутки)------------------ и амоксициллин/клавуланата у больных с установленным диагнозом острого бактериального синусита.
В слепом проспективном мультицентровом контролируемом исследовании приняли участие 437 амбулаторных пациентов в возрасте старше 12 лет с клиническими и рентгенологическими признаками острого синусита. Они были рандомизированы в 2 группы: в первой назначался пролонгированный кларитромицин по 1000 мг один раз в день, во второй – амоксициллин/клавуланат по 875мг/125мг 2 раза в день в течение 14 суток.
Контроль за результатами лечения проводился по клиническим, бактериологическим и рентгенологическим параметрам.
Клиническая эффективность терапии у больных первой группы составила 98% (184/188), во второй - 97% (179/185). Положительная клиническая динамика наблюдалась уже при следующем за назначением препаратов контрольном осмотре (в 96% в каждой группе). Уровень эрадикации возбудителей в первой группе составил 94% (61/65), во второй - 98% (61/62). Положительная рентгенологическая динамика в первой и во второй группах отмечена у 94% (172/183). Клиническое улучшение в обеих группах отмечалось на 2 – 5 сутки после начала лечения, в то же время в группе, получавшей кларитромицин раньше снижалось давление в синусе (p=0,027) и разрешался застой в носовой полости (p=0,035). При контрольном посещении уровень разрешения исходной клинической симптоматики в обеих группах был 94% и более. Количество гнойного отделяемого было статистически ниже в группе кларитромицина (p = 0,010). При использовании обоих препаратов отмечено быстрое положительное влияние на качество жизни. Пациенты высказывали удовлетворение результатами лечения и согласие на повторное применение использованных схем лечения в будущем. Необходимость в посещениях отоларинголога была ниже в группе, получавшей пролонгированную форму кларитромицина (p = 0,055). Частота побочных эффектов была сравнима в обеих группах.
В этом исследовании пролонгированная форма кларитромицина оказалась такой же эффективной, как традиционно применяемый в этой ситуации амоксициллин/клавуланат. При этом по ряду этапных показателей эффективности лечения кларитромицин продемонстрировал преимущество.

Инфекции у детей с иммуносупрессией
(Infections in immunosuppressed children)
(Wiger K., Hoiby E.A., Wathne K.O. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2005;125(9):1168-1172).

У детей, подвергшихся трансплантации или химиотерапии опухолей, имеются периоды тяжелой иммуносупрессии. В это время они высокочувствительны к инфекциям, которые часто угрожают жизни, что требует безотлагательного назначения антибактериальных препаратов.
В основе статьи была двухдневная дискуссия норвежских педиатров по этому вопросу, обзоры статей из базы данных PubMed, монографий и международных руководств.
При появлении температуры у больного с нейтропенией необходимо провести клиническое и инструментальное обследование, направленное на выявление источника инфекции, получить материал для микробиологического исследования и сразу начать антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. В Норвегии в качестве стандарта у педиатрических пациентов используется комбинация ампициллина и гентамицина внутривенно. У больных с клиническими проявлениями септического шока назначаются цефотаксим с гентамицином. При ухудшении или отсутствии положительной динамики в течение 3-5 суток лечения показана коррекция антибиотикотерапии. Тем, кто получал ампициллин с гентамицином, следует проводить монотерапию цефотаксимом, а тому, кому цефотаксим уже был назначен, показана терапия меропенемом в комбинации с ванкомицином. Кроме того, необходимо назначить противогрибковые препараты.

Антибиотикопрофилактика снижает летальность у пациентов с нейтропенией: мета-анализ
(Meta-analysis: antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients)
(Gafter-Gvili A., Fraser A., Paul M., Leibovici L. Ann. Intern. Med. 2005 21;142(12 Pt 1):979-995).

Бактериальные инфекции являются одной из основных причин заболеваемости и смертности среди пациентов, которым проводилась химиотерапия по поводу онкологической патологии. Исследования демонстрируют эффективность антибиотикопрофилактики в снижении частоты развития бактериальных инфекций. Однако превентивное использование антибиотиков не оказывает существенного влияния на вероятность неблагоприятного исхода.
Целью мета-анализа было определить, действительно ли антибиотикопрофилактика у больных с нейтропенией влияет на частоту развития эпизодов бактериальной инфекции и уровень летальности, а также насколько часто применение этой методики сопровождается нежелательными побочными эффектами.
В исследование объединялись данные The Cochrane Cancer Network register (2004), The Cochrane Library (Issue 4, 2004), EMBASE (1980-2004), MEDLINE (1966-2004). Отбор статей проводился с учетом следующих параметров: рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивалось профилактическое действие антибиотика с эффектом от назначения плацебо, другого антибиотика или отказом от назначения лекарственных препаратов у пациентов с афебрильной нейтропенией.
Указанным критериям за период с 1973 по 2004 гг. соответствовали 95 исследований. В 52 работах оценивали эффективность антибиотикопрофилактики фторхинолонами. Профилактическое назначение антибиотиков в сравнении с отказом от медикаментозной терапии или назначением плацебо снижало риск летального исхода (относительный риск RR=0,67 [95% доверительный интервал, от 0,55 до 0,81]). Назначение с профилактической целью любых антибиотиков сопровождалось увеличением риска нежелательных побочных эффектов (RR=1,69 [95% доверительный интервал, от 1,14 до 2,50]). Антибиотикопрофилактика фторхинолонами снижала как риск общей летальности (RR=0,52 [95% доверительный интервал, от 0,35 до 0,77]), так и летальности, обусловленной развитием инфекций, эпизодов лихорадки и эпизодов клинически документированных инфекций. Профилактика фторхинолонами ассоциировалась с увеличением риска выделения резистентных патогенов после лечения и побочных эффектов, но эти данные не имели статистически значимого подтверждения (соответственно RR=1,69 [95% доверительный интервал, от 0,73 до 3,92] и RR=1,30 [95% доверительный интервал, от 0,61 до 2,76]).
Вместе с тем, надо отметить, что в большинстве исследований рассматривалось проведение антибиотикопрофилактики у онкогематологических больных. Данные по общей летальности не были указаны в 10 из 50 исследований, группы с использованием и неиспользованием метода. Эффект от профилактического применения антибиотиков был выше в исследованиях с неудовлетворительной методологией, чем в работах с хорошими дизайном и выполнением.
Таким образом, проведение антибиотикопрофилактики у больных с нейтропенией, возникшей на фоне терапии цитостатиками, приводит к снижению летальности. Летальность была значительно ниже, если анализ ограничивался рассмотрением схем на основе фторхинолонов.