Правильное введение антибиотика при плановых хирургических
вмешательствах: еще далеко от совершенства
(Appropriate antibiotic
administration in elective surgical procedures: still missing the
message)
(Gul Y.A., Hong L.C., Prasannan S. Asian J. Surg.
2005;28(2):104-108).
Настоящее исследование имело целью определить соответствие проводимой
антибиотикопрофилактики при плановых оперативных вмешательств в стационаре
установленному протоколу.
В период с января 2000 по май 2002 гг. проведено
перекрестное исследование с использованием ретроспективных данных о проведении
плановых операций на толстой кишке, холецистэктомий и грыжесечений при паховых
грыжах - всего 419 случаев. Правильность введения антибиотиков определялась по
соответствию назначений национальным и международным руководствам по политике
применения антибактериальных средств. Признавались адекватными: назначение одной
дозы антибиотика или отказ от его введения при выполнении холецистэктомии и
грыжесечения, введение антибактериальных препаратов в течение 24 часов при
проведении операций на толстой и прямой кишке.
Оперативные вмешательства
распределились следующим образом: 55 (13,1%) вмешательств на толстой кишке, 97
(23,2%) холецистэктомий и 267 (63,7%) грыжесечений при паховых грыжах. В
антибиотики были назначены в 306 (73%) случаях; однократное введение препарата
задокументоровано только в 125 (41%) случаях. Антибиотикопрофилактика была
необоснованно пролонгирована в 80% случаев, когда вмешивались на толстой кишке,
в 52% - после выполнения холецистэктомий и в 31% - после грыжесечений. В
среднем, длительность введения антибиотиков составила 2,4+/-2,2 дня при
колоректальных операциях, 1,6+/-1,8 дня при проведении холецистэктомий,
1,1+/-1,3 дня при проведении грыжесечений.
По мнению авторов, следование
установленному протоку антибиотикопрофилактики в плановой хирургии далеко от
идеала. Сокращение использования антибактериальных препаратов может быть
достигнуто только в результате тесного сотрудничества заинтересованных
специалистов, в том числе микробиологов и клинических фармакологов.
Менингит, вызванный коагулазо-негативными стафилококками: клинические
характеристики и исходы лечения
(Coagulase-negative staphylococcal meningitis
in adults: clinical characteristics and therapeutic outcomes)
(Huang
C.R., Lu C.H., Wu J.J., Chang H.W., Chien C.C., Lei C.B., Chang W.N. Infection.
2005;33(2):56-60).
Целью исследования было проанализировать особенности клиники и исходы лечения
менингита у взрослых, вызванного коагулазо-негативными стафилококками.
За
пятилетний период, с января 1999 по декабрь 2003 гг., было выявлено 127 случаев
менингита у взрослых с бактериологически идентифицированными возбудителями.
Среди них было только у 14 менингит был вызван коагулазо-негативными
стафилококками.
Из 14 больных было 9 мужчин и 5 женщин в возрасте от 24 до 77
лет, в среднем - 37,5 лет. С использованием метода полимеразной цепной реакции
10 из 14 коагулазо-негативных стафилококков были идентифицированы, как
Staphylococcus epidermidis, в других 4 случаях - как Staphylococcus
haemolyticus. Все случаи заболевания возникли в послеоперационном периоде, в
основном после наложения вентрикулоперитонеального шунта. 12 из 14 случаев
расценены, как нозокомиальная инфекция. Основными клиническими проявлениями были
гипертермия (86%), лейкоцитоз (79%), гидроцефалия (50%), нарушения сознания
(36%) и эпилептические приступы (7%). Все выделенные коагулазо-негативные
стафилококки были резистентны к оксациллину (носители гена mecA), но сохраняли
чувствительность к ванкомицину и линезолиду. Благоприятные результаты лечения у
12 из 14 больных (86%) были достигнуты сочетанием удаления установленных
нейрохирургических шунтов и внутривенного назначения ванкомицина.
Таким
образом частота развития менингита у взрослых, вызванного коагулазо-негативными
стафилококками, составила 11%. У всех больных имелось предшествующее нарушение
целостности барьеров центральной нервной системы. Летальность при данной
патологии составляет 14% (2/14 больных). Резистентность возбудителей к
антистафилококковым пенициллинам требует назначения ванкомицина или
линезолида.
Задержка с началом антибиотикотерапии у взрослых больных с острым
бактериальным менингитом ассоциируется с увеличением летальности
(Delays in
the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute
bacterial meningitis)
(Proulx N., Frechette D., Toye B., Chan J.,
Kravcik S. QJM. 2005;98(4):291-298).
Острый бактериальный менингит сопровождается высокой летальностью. В
нескольких проведенных ранее исследованиях показана возможная взаимосвязь между
показателями смертности от бактериального менингита и своевременностью
назначения антибактериальных препаратов.
Целью исследования было определить,
действительно ли отсроченное назначение антибиотика при бактериальном менингите
оказывает влияние на показатели летальности и какие диагностические и лечебные
причины могут вести к задержке антибиотикотерапии.
Ретроспективно проведен
анализ 123 случаев острого бактериального менингита у взрослых, проходивших
стационарное лечение в период с января 1990 по март 2002 гг. Применен
многофакторный регрессионный анализ для оценки взаимосвязи между летальностью
при менингите и временем «door-to-antibiotic» (время между поступлением пациента
в палату интенсивной терапии до момента первого введения антибактериального
препарата).
Летальность составила 13% (16/123 случаев). Относительный риск
для летальности был: 8,4 (95% доверительный интервал, 1,7-40,9) для времени
«door-to-antibiotic» более 6 часов, 39,4 (95% доверительный интервал, 4,3-358,1)
для афебрилитета на момент поступления, 12,6 (95% доверительный интервал,
2,2-72,0) для выраженного нарушения ментального статуса при поступлении.
Факторами, ассоциировавшимися с увеличением времени «door-to-antibiotic» более 6
часов были: неудача антибиотикотерапии или отказ от назначения антибиотика перед
переводом в другое лечебное учреждение (OR=21,8); лечебно-диагностический
алгоритм, отдающий предпочтение компьютерной томографии перед люмбальной
пункцией (OR 5,6); отсутствие классической клинической триады менингита (OR
4,9).
Одними из важных причин задержки назначения антибактериальных
препаратов являются отклонение от оптимального лечебно-диагностического
алгоритма и промедление с диагностической люмбальной пункцией.
Послеоперационный менингит, вызванный Staphylococcus aureus: есть ли
различия в течении заболеваний, вызванных метициллин-чувствительными или
резистентными возбудителями?
(Postsurgery meningitis by Staphylococcus
aureus: comparison between methicillin-sensitive and resistant
strains)
(Rodriguez Guardado A., Maradona Hidalgo J.A., Perez Gonzalez
F., Carton Sanchez J.A., Blanco A., Rial J.C., Asensi Alvarez V. Med. Clin.
(Barc). 2005;124(3):102-103).
В последние годы увеличилась частота менингитов, вызванных
метициллин-резистентными S. aureus.
Целью исследования было сравнить
клинические характеристики и прогноз при послеоперационных менингитах, вызванных
метициллин-чувствительными и метициллин-резистентными штаммами S. aureus.
Ретроспективно рассмотрено 25 эпизодов послеоперационного менингита,
вызванного S. aureus. В 13 случаях были выделены метициллин-резистентные S.
aureus; 6 из 13 больных ранее получали антибактериальную терапию.
15
пациентов выписались с выздоровлением (из них у 7 заболевание было вызвано
MRSA), 8 - умерли от менингита (статистически достоверной разницы между
летальностью от инфекции ЦНС, вызванной MSSA или MRSA, не установлено).
Таким образом, прогноз при послеоперационном менингите, вызванном S. aureus,
не зависит от устойчивости возбудителя метициллину.
Монотерапия и комбинированная терапия тейкопланином при лечении менингита,
вызванного цефалоспорин-резистентными пневмококками: экспериментальное
исследование
(Experimental study of teicoplanin, alone and in combination, in
the therapy of cephalosporin-resistant pneumococcal
meningitis)
(Fernandez A., Cabellos C., Tubau F., Maiques J.M.,
Domenech A., Ribes S., Linares J., Viladrich P.F., Gudiol F. J. Antimicrob.
Chemother. 2005, Jan;55(1):78-83).
Целью экспериментального исследования была оценка сравнительной эффективности
моно- и комбинированной (с цефтриаксоном) терапии тейкопланином менингита,
вызванного цефалоспорин-резистентными штаммами пневмококков.
Группы по 8
кроликов были заражены цефалоспорин-резистентными пневмококками (МПК пенициллина
> 4 мг/л, цефтриаксона > 2 мг/л, тейкопланина 0,03 мг/л). Лечение начато
через 26 часов, на фоне яркой клиники менингита. Тейкопланин назначался в дозе
15 мг/кг, цефтриаксон 100 мг/кг, дексаметазон 0,25 мг/кг. В образцах
спинномозговой жидкости, взятых в разные сроки, определяли титр бактерий,
лейкоцитоз, концентрации лактата, белка и антибиотиков. По результатам
определялись фармакокинетические и фармакодинамические параметры тейкопланина в
спинномозговой жидкости и крови.
Монотерапия тейкопланином приводила к
достоверному снижению КОЕ в ликворе уже через 6 часов после введения,
бактерицидный эффект продолжался 24 часа; отрицательных рузультатов лечения не
было. Аналогичные результаты получены при одновременном назначении тейкопланина
с дексаметазоном, хотя при этом отмечено значительное снижение пенетрации
антибиотика в спинномозговую жидкость (с 2,31% до 0,71%). Комбинация
тейкопланина с цефтриаксоном in vitro действовала синергично, но на модели
менингита in vivo не улучшало результатов лечения.
Таким образом,
монотерапия тейкопланином на модели менингита, вызванного
цефалоспорин-резистентными пневмококками, очень эффективна. Для подтверждения
эффективности комбинации тейкопланина с цефтриаксоном и дексаметазоном при
лечении подобных инфекций требуется проведение полноценных клинических
исследований.
