К РАЦИОНАЛИЗАЦИИ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

(Andriesse G.I,. Verhoef J. Nosocomial pneumonia : rationalizing the approach to empirical therapy. Treat Respir Med.2006;5(1):11-30.)

Очевидная актуальность проблемы внутрибольничных инфекций побуждает к текущему пересмотру подходов к их рациональной терапии. Классический пример внутрибольничных инфекций - это нозокомиальная пневмония (НП). В 1996 году the American Thoracic Society (ATS) (буквально: Американское Грудное Общество) публикует руководство к терапии НП, ставшее действительно основополагающим для врачей на последующие 10 лет. С тех пор, как и рекомендовали авторы руководства, стало понятным, что достоверно установить этиология НП возможно с помощью инвазивных процедур: бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или защищенной браш-биопсии в комбинации с количественными микробиологическими методами и методами, позволяющими определять внутриклеточных возбудителей. Однако 48-72 часа, которые требуются, чтобы провести бактериологическое исследование и выявить возбудителей НП, - это достаточно большой промежуток, на который непозволительно отсрочить назначение антибиотиков, особенно у больных в ОРИТ с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП). Поэтому, стартовая терапия у больных с НП, как правило, базируется на эмпирическом выборе антибиотиков. Как выбрать наиболее подходящий антибактериальный препарат для стартовой терапии? Ответ можно найти в эпидемиологических и данных микробиологического мониторинга. На основании результатов большого количества клинических исследований установлено, что «основные патогены», определяющие развитие и течение НП - это Еnterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Если НП развивается у пациентов без факторов риска, «отвечающих» за полирезистентность среди возбудителей НП, то антибиотики, активные против указанных выше бактерий, будут эффективны для лечения. Приветствуется монотерапия антибиотиками с широким и ультрашироким спектром активности. Но если НП развилась после 5 суток пребывания пациента в стационаре, на фоне или после курса антибиотиков, а также в случае ВАП, то этиология НП кардинально меняется в сторону возбудителей со множественной устойчивостью и, прежде всего, неферментирующих грамотрицательных аэробов (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus-baumannii, Stenotrophomonas maltophilia), энтеробактерий – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра и метициллинрезистентного золотистого стафилококка. Каждый из этих патогенов требует особого подхода для того, чтобы выбрать действительно активный антибиотик. Такие случае являются очевидной проблемой для врачей, курирующих пациентов с НП. Современные руководства дают только общие рекомендации к выбору стартовой терапии, например. ВАП. С появлением и активным клиническим использованием новых антибиотиков, активных против возбудителей со множественной устойчивостью, можно утверждать, что вскоре к этим антибиотикам также может развиться резистентность. Следовательно, как справедливо замечают авторы обзора, рекомендации к рутинному использованию линезолида, квинупристина/далфопристина, тейкопланина, карбапенемов и цефалоспоринов четвертого поколения БЕЗ УЧЕТА ЛОКАЛЬНЫХ ДАННЫХ О МИКРОБНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ СРЕДИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НП, по меньшей мере, сегодня не могут считаться руководством к действию. Поэтому, при создании формуляров антибактериальной терапии и профилактики указание на применение того или иного антибиотика для лечения НП должны согласовываться с микробиологами, чтобы предупредить дальнейшую селекцию устойчивых бактерий и заведомо неэффективную стартовую терапию.

ТЕРАПИЯ КОЛИСТИНОМ ОКАЗАЛАСЬ ВЫСОКОЭФФЕКТИВНОЙ В ЛЕЧЕНИЕ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ СО МНОЖЕСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

(Ekkelenkamp M.B., Bonten M.J. Colistin as last resort in 2 patients with pulmonary infection with multiresistant nosocomial bacteria Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 May 6;150(18):1022-6.)

Поиск эффективных антибиотиков, преодолевающих приобретенную микробную резистентность, может идти как в сторону создания инновационных разработок, так и, что называется, пересмотром имеющихся в арсенале, но давно не использующихся из-за потенциально высокой токсичности, препаратов. Одним из таких антибиотиков, разрешенных, однако, для местного применения (ингаляции) у больных с муковисцидозом, является колистин. Авторами описывается два случая тяжелой нозокомиальной пневмонии у мужчины 57 лет и юноши 16 лет, вызванных Pseudomonas aeruginosa и другими патогенами. Несмотря на использование самых мощных антибиотиков, имеющихся в арсенале ОРИТ, ответа на лечение не последовало; продолжала нарастать дыхательная недостаточность, в легких появлялись новые очаги. В схемы терапии был добавлен колистин (системно); уже на 5-6 сутки состояние больных стабилизировалось, прогрессирование легочной инфекции удалось остановить. В одном случае через 3, в другом через 4 недели с явным клиническим улучшением и регрессом очагов в легких больные были переведены в отделение реабилитации. Как заключают авторы, колистин может быть использован как альтернативный выбор в случае прогрессирующей легочной инфекции, вызванной штаммами синегнойной палочки со множественной устойчивостью. Таким образом, исходя из клинической ситуации и жизненных показаний, у тяжелых больных, преимущественно в ОРИТ, в схемы антибактериальной терапии МОЖНО включать антибиотики, не применяющиеся в клинике из-за потенциально высокой ото-, и нефро- и гемотоксичтности (колистин, полимиксин Б), но активные против полирезистентных возбудителей.

ИНФЕКЦИЯ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ: ПРОБЛЕМА ПО-ПРЕЖНЕМУ АКТУАЛЬНА

(Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn wound infections. Clin Microbiol Rev. 2006 Apr;19(2):403-34.)

Ожоги являются одной из самых частых форм травматических повреждений. В отличие от механической, ожоговая травма имеет целый ряд особенностей. Это местные и системные нарушения иммунитета (иммуносупрессия), что предполагает развитие инфекционных осложнений у обожженных. Ожоговые больные нуждаются в специализированном лечении в первых часов после травмы. Важнейшие формы инфекций у обожженных – это инфекция ожоговых ран, нозокомиальная пневмония, катетер-ассоциированная инфекция, гнойный тромбофлебит, инфекция мочевыводящих путей и легочная инфекция, преимущественно у больных с ожогом дыхательных путей. Самой частой причиной сепсиса является раневая инфекция. Мероприятия, способствующими снижению частоты сепсиса и летальности среди ожоговых больных, являются ранняя некрэктомия (удаление ожогового струпа при глубоких ожогах), применение местных антисептиков (производные серебра). Предупредить развитие других форм инфекционных осложнений и сократить сроки пребывания в стационаре возможно, используя специальные в/в и мочевые катетеры, покрытые соединениями серебра. Обязательные компоненты комплексной терапии – это адекватное восполнение ОЦК, нутритивная (энергетическая) поддержка, по показаниям – ИВЛ. Рутинная антибиотикопрофилактика не продемонстрировала достоверного снижения частоты инфекционных осложнений как со стороны ожоговых ран, так и легочных, мочевых и катетер-ассоциированных инфекций. Комплексное лечение ожогового сепсиса и прогрессирующей инвазивной раневой инфекции должно включать как местную, так и системную антибактериальную терапию препаратами, высокоактивными против вероятных (грам(+) кокковая флора, энтеробактерии и P.aeruginosa), не усугубляющими почечную недостаточность, с минимальными гемато- и гепатотоксичностью, с хорошей биодоступностью с очаг (прежде всего, кожу и подкожную клетчатку) и бактерицидным действием.

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

(Depuydt P., Myny D., Blot S. Nosocomial pneumonia: aetiology, diagnosis and treatment.Curr Opin Pulm Med. 2006 May;12(3):192-7.)

Целью настоящего обзора было осветить основные моменты в этиологии НП и современные тенденции, позволяющие повысить диагностическую ценность и избежать необоснованного назначения антибиотиков.

Как отмечают авторы, помимо уже устоявшегося понимания роли определенных бактериальных возбудителей в этиологии НП, в последнее время прибавились данные о значении патогенных грибов и вирусов. Постепенно расширяются знания о микробной резистентности не только среди бактерий, но и грибов. Согласно данным рандомизированных клинических исследований, инвазивные диагностические методы, использующиеся как для визуализации, так и взятия материала для последующего бактериологического исследования, не оказывают негативного влияния на исходы НП, однако позволяют добиться максимальной прецизионности в верификации диагноза, а, следовательно, избежать необоснованного как назначения, так и использования антибиотиков.

Многим клиницистам известно, как трудно бывает отменить или сменить антибактериальный препарат у больных НП, руководствуясь только клиникой, т.к. клинические данные – недостаточно надежный параметр чтобы сделать окончательные выводы.

Деэскалационная стратегия в эмпирической антимикробной терапии НП сегодня - уже общепризнанный метод. Но врач, назначающий антибиотики больному с подозрением на НП, должен быть достаточно решительным как в выборе мощного препарата с широким спектром активности, так и в готовности отменить назначенную терапию в случае, когда результаты обследования указывают на альтернативный диагноз. Таким образом, всегда, когда это возможно, следует сократить сроки или прекратить антибиотикотерапию, естественно, руководствуясь только объективными данными