Абсцесс селезенки: такое ли простое заболевание, как кажется на первый взгляд?

(Splenic abscess: an easily overlooked disease?).

(Tung CC, Chen FC, Lo CJ. Am Surg. 2006;72(4):322-5.).

Абсцесс селезенки – редкое, но угрожающее жизни состояние.

Ретроспективно рассмотрены истории болезней 51 больного с абсцессами селезенки за период 1998 – 2003 гг. Анализировалась демогафия, клинические проявления, этиология, предрасполагающие факторы, критерии диагностики, микробиологический профиль, лечение и исходы.

Заболевание развивалось у больных в возрасте 21-89 лет, в среднем 59,9 +/- 14,2 лет. Соотношение мужчин и женщин было 29:22. Наиболее частыми симптомами были лихорадка (82%), боли в животе (71%), тошнота и рвота (46%). В большинстве случаев имелся лейкоцитоз (83%). У 36 больных имелись фоновые заболевания печени, у 26 – сахарный диабет. Наиболее информативными методами диагностики оказались ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования. Из возбудителей в большинстве случаев выделялись энтеробактерии.

Только антибактериальная терапия проводилась 33 больным, антибиотикотерапия в сочетании с чрескожной пункцией и дренированием гнойника – у 11, спленэктомия – у 7. Эффективность указанных методов лечения составила, соответственно, 48%, 45% и 100%.

Таким образом, авторы считают обоснованным заподозрить абсцесс селезенки у больного с лихорадкой, болями в левом подреберье или мезогастрии слева, если исключена другая ургентная абдоминальная патология. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения является проведение спленэктомии. Антибиотикотерапия и ее сочетание с чрескожным дренированием абсцесса демонстрируют худшие результаты.

Некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей: определения, клиника и микробиология.

(Necrotizing skin and soft tissue infections: definitions, clinical and microbiological features.).

(Gauzit R. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 May 2;907-13.).

Из трех типов инфекций мягких тканей: целлюлита, некротизирующего целлюлита и некротизирующего фасцита, - обычно, два последних требуют лечения в отделении интенсивной терапии.

Локализация, распространенность и тяжесть течения этой патологии широко варьируют и не всегда полностью соответствуют симптоматике заболевания. Кроме того, клинические проявления не могут указать на возможную этиологию процесса. В 40 – 80% случаев при некротизирующих инфекциях смешанная аэробно-анаэробная микрофлора.

Наибольшая информативность диагностики может быть достигнута применением компьютерной или магниторезонансной томографии. Однако эти методы не могут в полной мере определять объем хирургического вмешательства. Летальность по-прежнему высока - 15-30%.

Доказаны наиболее значимые факторы оказания медицинской помощи, в основном определяющие прогноз: возможность и своевременность диагностики заболевания и возможность верно оценить тяжесть его течения, раннее начало адекватной антибиотикотерапии; в основе лечения – своевременное и радикальное оперативное вмешательство.

Международное исследование Candida spp. и Aspergillus spp.: данные SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2003).

(International surveillance of Candida spp. and Aspergillus spp.: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2003)).

(Messer SA, Jones RN, Fritsche TR. J Clin Microbiol. 2006; 44(5):1782-7.)

В течение 2003 года у госпитализированных пациентов Северной Америки, Европы и Латинской Америки выделено 1 397 штаммов Candida, 73 Aspergillus, 53 Cryptococcus neoformans, 25 других видов грибов. Все они были включены в исследование SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. МПК к основным антигрибковым средствам определялось централизованно по общепринятой стандартной методике Clinical and Laboratory Standards Institute.

Распределение видов Candida spp. было следующим: C. albicans (48,7%), C. parapsilosis (17,3%), C. glabrata (17,2%), C. tropicalis (10,9%), C. krusei (1,9%), другие Candida spp. (4,0%). C. albicans вызывала 51,5%, 47,8% и 36,5% кандидозной инфекции в Северной Америке, Европе и Латинской Америке, соответственно. Наиболее эффективными антигрибковыми препаратами против C. albicans, C. parapsilosis, and C. tropicalis были равуконазол, вориконазол и флуконазол. Однако при этом МПК90 к первым двух препаратам колебалась в пределе 0,008-0,12 мкг/мл, а у флуконазола – 0,5-2,0 мкг/мл. C. glabrata была менее чувствительна к указанным препаратам, МПК90 составила соответственно 1,0 мкг/мл, 1,0 мкг/мл и 64 мкг/мл. Равуконазол и вориконазол оказались наиболее активными по отношению к C. krusei (МПК90 0,5 мкг/мл).

Среди Aspergillus spp., A. fumigatus встречалась наиболее часто (71,2%). МПК90 для A. fumigatus менее 1,0 мкг/мл была у равуконазола, вориконазола, интраконазола и амфотеррицина В в 96,2%, 96,2%, 84,6% и 11,5% случаев. Таким образом, наибольший спектр антигрибкового действия при минимальных значениях МПК был у равуконазола и вориконазола.

Какие патогенны выделяются из крови пациентов сельской местности? (данные медицинского центра небольшого города Греции)

(Secular trends of blood isolates in patients from a rural area population hospitalized in a tertiary center in a small city in Greece).

(Falagas ME, Bakossi A, Pappas VD, Holevas PV, Bouras A, Stamata E. BMC Microbiol. 2006;6:41).

Большинство исследований, посвященных изучению антибиотикорезистентности, проводятся в крупных больницах больших городов. В данной работе аналогичные цели поставлены при изучении гемокультур, выделенных от больных, находившихся на лечении в клинике маленького греческого города (Триполи, Пелопонесс, Греция), за пятилетний период (с 16/05/2000 по 15/05/2005 гг.)..

Было госпитализировано 67 700 больных, у которых было взято 3 206 исследований на гемокультуру. 373 образца гемокультуры оказались положительными (11,6%). Наиболее часто выделялись коагулазонегативные стафилококки (35,9%), Escherichia coli (29%), Staphylococcus aureus (18,2%). Среди выделенных Staphylococcus aureus доля метициллинрезистентных форм составила 17,2% (5/29). Доля резистентных к триметоприм/сульфаметоксазолу, ампициллину и цефуроксиму Escherichia coli составила 29,6% (32/108), 25,0% (27/108) и 8,3% (9/108), соответственно. Резистентность к имипенему среди Pseudomonas aeruginosa составила 3,4% (1/29). Культура Acinetobacter baummanii за все время проведения исследования выделена только в 6 случаях (1,6%).

По мнению авторов, уровень антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных из кровотока, в больнице маленького города Греции несколько меньше, чем аналогичные показатели стационаров крупных городов страны, однако это не означает отсутствие проблемы устойчивости среди возбудителей вне мегаполисов или больших городов.

Левофлоксацин в лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии.

(Levofloxacin in the treatment of ventilator-associated pneumonia.).

(Alvarez-Lerma F, Grau S, Alvarez-Beltran M. Clin Microbiol Infect. 2006;12 Suppl 3:81-92.).

Использование левофлоксацина для лечения тяжелых инфекций прогрессивно возрастает с момента начала маркетинговой политики производителя препарата в 1999 году. Высокий интерес к применению этого препарата при критических состояниях обусловлен фармакологическими характеристиками, широким спектром антибактериальной активности и хорошей его переносимостью терапии. Среди различных форм тяжелых инфекций развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии является, по рекомендациям нескольких научных обществ, одним из показаний к назначению левофлоксацина.

Учитывая дозозависимую фармакодинамику фторхинолонов, значительного увеличения антибактериальной активности можно достичь увеличением дозы препарата. В то же время, при вентилятор-ассоциированной пневмонии адекватным является назначение левофлоксацина в дозе по 500 мг каждые 12 часов.

У больных вентилятор-ассоциированной пневмонией эмпирическая монотерапия левофлоксацином допускается только при ранней пневмонии и отсутствии факторов риска наличия полирезистентных патогенов. В в большинстве клинических ситуаций лучше прибегнуть к назначению комбинированной терапии.

Наличие пероральной формы препарата делает его использование еще более привлекательным из-за возможности ступенчатой схемы лечения.

Современные проблемы лечения осложненных инфекций мочевых путей и простатита.

(Current challenges in the treatment of complicated urinary tract infections and prostatitis.).

(Wagenlehner FM, Naber KG. Clin Microbiol Infect. 2006;12 Suppl 3:67-80.).

Тяжелые инфекции мочевых путей и острый бактериальный простатит играют значительную роль в заболеваемости взрослого населения и приводят к существенным экономическим затратам. Хронический бактериальный простатит также широко встречается в урологической практике, но для врача обычно ассоциируется с трудностями эффективной терапии.

В статье развернута дискуссия по вопросам проведения адекватной антибактериальной терапии при этой патологии. Отмечена большая роль фторхинолонов в лечении тяжелых инфекций мочевых путей, при которых антибиотики играют базовую роль в достижении положительного результата терапии. Выбор оптимального антибиотика основывается на оценке специфических факторов со стороны больного, характеристик инфекции (тяжесть, этиология (внебольничная или госпитальная), распространенность, наличие осложнений, необходимость внутривенного пути введения препарата и др.), характера локальной антибиотикорезистентности, фармакодинамики-фармакокинетики, стоимости и т.д.

Все же, при тяжелых инфекциях мочевых путей и остром бактериальном простатите фторхинолоны чаще являются альтернативными препаратами для проведения эмпирической антибиотикотерапии. При этом во внимание следует обязательно принимать активность антибиотика по отношению к Pseudomonas aeruginosa.

Хронический бактериальный простатит является показанием к назначению фторхинолонов в качестве препаратов выбора. Это обусловлено, прежде всего, их фармакокинетическими характеристиками и хорошей пенетрационной в инфекционный очаг.

Одной из важных задач врача является необходимость коррекции антибактериальной терапии в ходе лечения, что касается как смены самого препарата, так и его дозы и пути введения. От этого во многом зависит успех терапии, снижение стоимости лечения, предотвращение формирования антибиотикорезистентности возбудителей инфекций.

Клинический опыт лечения внебольничной пневмонии: уроки использования фторхинолонов.

(Clinical experience in the management of community-acquired pneumonia: lessons from the use of fluoroquinolones.).

(Carratala J, Martin-Herrero JE, Mykietiuk A, Garcia-Rey C. Clin Microbiol Infect. 2006;12 Suppl 3:2-11.).

Внебольничная пневмония является одной из важнейших патологий и причин смерти во всем мире. Лечение внебольничной пневмонии может осложняться различными факторами, прежде всего распространением антибиотикорезистентности среди респираторных патогенов. Стартовая антибиотикотерапия у этих больных обычно назначается эмпирически, с учетом наиболее актуальных патогенов и возможности наличия резистентных форм.

Респираторные фторхинолоны, такие как левофлоксацин, являются высоко активными против наиболее часто встречающихся возбудителей внебольничной пневмонии, а также пенициллин-резистентных и макролид-резистентных пневмококков, Haemophilus influenzae, Legionella spp., атипичным возбудителей.

Анализ клинических исследований, проведенный авторами показал, что применение левофлоксацина при лечении внебольничной пневмонии в сравнении с другими антибактериальными препаратами может ассоциироваться с лучшими непосредственными и отдаленными результатами лечения.

Принципы антибиотикотерапии при инфекциях костей, ассоциированных с инородными телами.

(Principles of systemic antimicrobial therapy in foreign material associated infection in bone tissue, with special focus on periprosthetic infection.).

(Frommelt L. Injury. 2006;37(Suppl 2):S87-94.).

Развитие инфекции на фоне наличия в очаге инфекции инородных тел характеризуется воздействием патогенна преимущественно на поверхности инородного тела. Это сопровождается формированием биопленок, что делает возбудителей малодоступными к проведению традиционной антибиотикотерапии.

В основе лечения таких пациентов лежит сочетание хирургической санации очага, часто с удалением инородного тела, с проведением адекватной антибиотикотерапии.

Эмпирическую антибиотикотерапию можно рекомендоваться только при возникновении угрожающей жизни септицемии. Антибиотики плохо пенетрируют в инфицированную костную ткань, поэтому общим правилом должно быть назначение препаратов в больших дозах и длительными курсами. Тактика антибиотикотерапии может быть различна:

1. Только назначение антибиотиков. Как правило, не приводит к эрадикации возбудителя, а только редуцирует клинические проявления осложнения.

2. Ампутация или артродез в комбинации с антибиотикотерапией. Результаты лечения плохие из-за полной или частичной утраты функции конечности.

3. Хирургическая санация с удалением инородных материалов и длительной антибиотикотерапией, включая рифампицин. Рациональная тактика при нераспространенных инфекциях, но требует второго реконструктивного этапа.

4. Лечение перипротезной инфекции – хирургическая санация со сменой эндопротеза в сочетании с системной и локальной массивной антибиотикотерапией. При этом хирургическая санация может быть однократной или многократной. Подобная тактика может быть применена только в крупных специализированных центрах с привлечением специалиста по лечению инфекций.

Данные по эффективности применения различных подходов в лечении не являются обобщенными и требуют дальнейшего продолжения исследований.