Причины госпитализации после амбулаторного лечения внебольничной пневмонии

(Reasons for coming to hospital after treatment for community-acquired pneumonia on an ambulatory basis.)

(Shariatzadeh M, Marrie TJ. Can Respir J. 2006;13(3):139-43.).

Большинство больных с внебольничной пневмонией получают лечение амбулаторно.

Целью исследования было определение основных причин госпитализации этих больных после курса амбулаторной терапии.

Мультицентровое исследование проведено в 5 больницах Эдмонтона, Альберто. Включались взрослые пациенты старше 17 лет, у которых имелось указание на диагностированную и леченную амбулаторно внебольничную пневмонию в течение предшествующего месяца. Рабочий диагноз формулировался на основании наличия 2 и более признаков внебольничной пневмонии, с последующим рентгенологическим ее подтверждением.

У 75 (77,3%) больных, отвечавших критериям отбора, подтверждена внебольничная пневмония. У 22 (22,7%) заболевание носило неинфекционный характер. Среди больных с внебольничной пневмонией, у 25 (33,3%) причиной госпитализации были сопутствующие заболевания, у 23 (30,7%) – имелось клиническое ухудшение, у 16 (21,3%) – возбудитель продолжал выделяться при микробиологическом исследовании; в остальных случаях причиной госпитализации были другие причины, в т.ч. побочные эффекты от проведения антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (1 больной; 1,3%).

Таким образом, отмечено, что основными причинами госпитализации больных с внебольничной пневмонией, прошедших курс амбулаторного лечения, были продолжающийся инфекционный процесс в легких, в т.ч. с развитием различных осложнений, и обострение хронической сопутствующей патологии.

Предикторы летальности у больных с инфекциями кровотока, вызванными цефтазидим-резистентной Klebsiella pneumoniae

(Predictors of mortality in patients with bloodstream infection due to ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae.)

(Anderson DJ, Engemann JJ, Harrell LJ, Carmeli Y, Reller LB, Kaye KS. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(5):1715-20.).

Инфекции кровотока, вызванные полирезистентной Klebsiella spp., ассоциируются с высоким уровнем развития осложнений и летальности.

Целью исследования было определение предикторов госпитальной летальности у больных с инфекциями кровотока, вызванными цефтазидим-резистентной Klebsiella pneumoniae.

Больные с этой патологией были идентифицированы микробиологически за период с января 1995 по июнь 2003 гг. Клинические данные анализировались ретроспективно. Для определения важнейших факторов риска неблагоприятного исхода у этой категории больных применен регрессионный анализ.

Из 779 больных с инфекциями кровотока, вызванными K. рneumoniae, у 60 (7,7%) выделен цефтазидим-резистентный возбудитель. У 43 (72%) инфекционный процесс отнесен к нозокомиальной инфекции. Уровень госпитальной летальности составил 43% (26 больных). Для этой группы больных определялись основные демографические, клинические и микробиологические характеристики. Только 43 больным (72%) в первые 5 суток заболевания проводилась адекватная антибактериальная терапия. Бивариантный анализ показал, что отсутствие начала эффективной антибактериальной терапии в срок более 72 часа после установления диагноза инфекции кровотока ассоциируется с повышенным риском неблагоприятного исхода заболевания (P = 0,03). Генотип возбудителя не оказывал влияния на исход. При многофакторном анализе, отсутствие начала эффективной антибактериальной терапии в срок более 72 часа после установления диагноза инфекции кровотока было независимым фактором риска летального исхода (OR 3,32; 95% ДИ, 1,07 - 10,3). При этом зарегистрировано более чем трехкратное увеличение показателей летальности.

Длительность антимикробной активности in vivo спинномозговых катетеров, импрегнированных антибиотиком

(Duration of in vivo antimicrobial activity of antibiotic-impregnated cerebrospinal fluid catheters.).

(Pattavilakom A, Kotasnas D, Korman TM, Xenos C, Danks A. Neurosurgery. 2006;58(5):930-5; discussion 930-5.).

Инфекции шунтов в крупных нейрохирургических отделениях в последние 50 лет активного применения шунтирующих операций относятся к наиболее распространенным послеоперационным осложнениям. Наиболее часто их причинами являются грамположительные микроорганизмы, прежде всего Staphylococcus spр. In vitro, цереброспинальные катетеры, импрегнированные антибактериальными препаратами, показывают хорошие результаты в предотвращении развития стафилококковых катетерных инфекций.

Целью исследования была оценка длительности антибактериального действия катетеров, импрегнированных антибиотиками, после их удаления.

25 катетеров с антибактериальными веществами (рифампицин 0,054% и клиндамицин 0,15%) были удалены у 18 больных по различным причинам, не связанным с наличием инфекционного процесса, через 11 – 700 дней после имплантации. Удаленные катетеры исследованы на предмет остаточной антибактериальной активности покрытия с использованием стандартного штамма Staphylococcus aureus. Свободные от антибиотика наружные сегменты катетера использовались в качестве контроля.

14 из 18 удаленных импрегнированных антибиотиками катетеров продемонстрировали антимикробную активность, достаточную для подавления роста Staphylococcal spp. Согласно срокам, когда имплантаты был удалены, антимикробная активность покрытия сохранялась более 127 дней после постановки катетера. Эти сроки превышали аналогичный показатель, полученный при проведении исследования in vitro.

Систематический обзор локальной антимикробной терапии острого наружного отита

(Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa.)

(Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM, Stinnett SS. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(4 Suppl):S24-48.).

Для определения эффективности локальной антибиотикотерапии при остром наружном отите рассмотрены опубликованные систематические обзоры и мета-анализы, рандомизированные клинические исследования, контролируемые клинические исследования в параллельных группах, где сравнивались 1 или несколько позиций: антибактериальные препараты и плацебо, антисептики и антибактериальные препараты, хинолоновые и нехинолоновые антибиотики, монотерапия антибиотиками или их сочетание со стероидными препаратами, монотерпия стероидами или их сочетание с антибиотиками.

Указанным критериям отвечали 20 исследований, в 18 имелись данные, необходимые для анализа. Назначение антибиотиков сопровождалось повышением как уровня клинического выздоровления на 46% (95% ДИ, 29% против 63%), так и уровня микробиологической санации инфекционного очага на 61% (95% ДИ, 46% против 76%). При проведении других сравнений не отмечено статистически значимых различий в исходах заболевания, кроме увеличения частоты выздоровления на 20% при проведении монотерапии стероидами в сравнении с комбинацией стероиды+антибиотики. Применение фторхинолоновых антибиотиков на 8% чаще сопровождалось эрадикацией возбудителей, чем при использовании антибактериальных препаратов других фармакологических групп (95% ДИ, 1% против 16%), при этом частота побочных эффектов и клиническая эффективность были одинаковыми.

Локальная антибиотикотерапия является высокоэффективным методом лечения острого наружного отита с уровнем клинической эффективности 65 – 80% при проведении 10-дневного курса.

Клиническое практическое руководство: острый наружный отит

(Clinical practice guideline: acute otitis externa.)

(Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, Dolor RJ, Ganiats TG, Hannley M, Kokemueller P, Marcy SM, Roland PS, Shiffman RN, Stinnett SS, Witsell DL; American Academy of Otolaryngology--Head and Neck Surgery Foundation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(4 Suppl):S4-23.).

Руководство содержит практические рекомендации по лечению диффузного острого наружного отита, основанные на результатах доказательных исследований в оториноларингологии и гнойной хирургии. Процесс сопровождается распространенным воспалением канала наружного уха с возможным вовлечением в этот процесс барабанной перепонки и ушной раковины. Ранее предполагалось, что основой терапии является пероральное и локальное применение антибактериальных препаратов. Кроме того, отмечалась высокая потребность в назначении анальгетиков для адекватного купирования болевого синдрома.

Для создания руководства, the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) создало рабочую группу специалистов в области оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, педиатрии, семейной медицины, инфекционных болезней, внутренних болезней, неотложной медицины и медицинской информатики. Руководство создавалось с использованием материалов, отвечающих принципам доказательной медицины.

Для лечения наружного острого диффузного отита группа рекомендовала придерживаться стандартов, важнейшим принципом которых является адекватный контроль над болью с применением современных анальгетиков, причем выбор препаратов должен соотноситься с выраженностью болевого синдрома, и эффективная антибиотикотерапия. В клинической практике имеют большое значение дифференциальная диагностика диффузного острого наружного отита и других причин болей в области уха, оторреи и воспалений в области наружного слухового прохода. Лечение должно учитывать особые состояния: распространение воспаления на барабанную перепонку, наличие тимпаностомы, сахарного диабета, иммунодефицита, указание на предшествующие курсы химиолучевой терапии. В лечении диффузного неосложненного наружного отита стартовая терапия включает локальное применение медикаментов. Системная антибактериальная терапия проводится только при распространенном процессе или развитии осложнений. Выбор антибактериального препарата основывается на критериях его эффективности, низкой частоте побочных реакций, переносимости и стоимости. Необходимо подробно инструктировать пациента по методике применения лечебных средств. Особое внимание обращается, что при обструкции наружного слухового прохода, локальному применению медикаментов должно предшествовать проведение туалета наружного слухового прохода для восстановления его проходимости. При имеющейся тимпаностоме или диагностированной перфорации барабанной перепонки местное лечение должно проводиться нетоксичными препаратами. При неэффективности стартовой терапии в течение 48-72 часов необходимо подвергнуть диагноз диффузного наружного отита сомнению и внести коррективы в диагностический алгоритм и лечебную программу.

Клинические исходы пневмококковых инфекций с бактериемией в областях с высокими уровнями резистентности

(Clinical outcomes of bacteremic pneumococcal infections in an area with high resistance.)

(Ho PL, Que TL, Ng TK, Chiu SS, Yung RW, Tsang KW. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 200 ;25(5):76-84.)

В ретроспективном исследовании представлена информация об исходах 216 эпизодов лабораторно подтвержденной пневмококковой бактериемии, в регионе с высокой распространенностью резистентных патогенов (Гонконг) за период 1995-2001 гг. Возраст пациентов составил 40+/-33,7 лет. У всех больных диагноз пневмококковой бактериемии был подтвержден микробиологическим исследованием, кроме того, возбудитель в 7 случаях был выделен из спинномозговой жидкости и в 12 случаях – из других в норме стерильных областей. Резистентность к пенициллину отмечена в 37,5% случаев, среди них, в 16,7% случаев – высокий уровень устойчивости, в 20,8% - промежуточный. Устойчивость к пенициллину выделенных патогенов не влияла на уровень госпитальной летальности (p=0,7), не влияла на длительность гипертермии (p=0,4), необходимость перевода для лечения в отделение интенсивной терапии (p=0,4) или развитие осложнений основного заболевания (p=0,2). В то же время, возраст больного (OR 11,3, 95% ДИ 4,5-28,2, p<0,01), критическое состояние (OR 11,3, 95% ДИ 4,5-28,2, p<0,001) и неэффективная стартовая терапия (OR 4,3, 95% ДИ 1,7-10,9, p<0,002) с назначением препаратов с низким уровнем активности в отношении пневмококков (но не пенициллинов и не других бета-лактамов широкого спектра действия) статистически значимо ассоциировалось с увеличением уровня летальности.

Лечение острых инфекций нижних дыхательных путей в эру антибиотикорезистентности

(Managing acute lower respiratory tract infections in an era of antibacterial resistance.)

(Volturo GA, Low DE, Aghababian R. Am J Emerg Med. 2006;24(3):329-42.).

Инфекции респираторного тракта являются причиной 116 млн. обращений за амбулаторной помощью и 3 млн. госпитализаций ежегодно. В стационары, как правило, доставляются пациенты с подозрением на бактериальную инфекцию нижних дыхательных путей тяжелого течения, что требует максимально быстрого подтверждения диагноза и назначения эффективной стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Традиционно в этой ситуации назначаются препараты бета-лактамной структуры или макролидные антибиотики (при внебольничной этиологии процесса). Однако, рост антибиотикорезистентности основных патогенов, прежде всего Streptococcus pneumoniae, к антибиотикам этих групп может привести к недостаточной клинической эффективности назначенного лечения. Неконтролируемое использование антибиотиков и применение препаратов расширенного спектра активности считаются одними из основных причин роста устойчивости микроорганизмов к бета-лактамам и макролидам. При выборе антибактериального средства врач должен учитывать конкретную клиническую ситуацию и основываться на вероятной этиологии заболевания. В большинстве случаев спектр активности должен включать таких распространенных возбудителей респираторных инфекций, как S pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. При этом необходимо помнить о возможной антибиотикорезистентности этих микроорганизмов и возможной этиологической роли атипичных патогенов. Достижение терапевтической концентрации в инфекционном очаге – залог успешной антибактериальной терапии. В условиях роста устойчивости типичной и повышения актуальности атипичной микрофлоры при инфекциях нижних дыхательных путей существенное значение может иметь применение новых классов антибактериальных препаратов, таких как оксазолидиноны и кетолиды.

Сравнение чувствительности к антибиотикам грамотрицательных возбудителей, выделенных в ОРИТ и отделениях общего профиля по данным the Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection Program (USA)

(Antimicrobial susceptibility pattern comparisons among intensive care unit and general ward Gram-negative isolates from the Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection Program (USA).)

(Rhomberg PR, Fritsche TR, Sader HS, Jones RN. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006 Apr 20; [Epub ahead of print]).

Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection (MYSTIC) Program - глобальное длительное исследование антибиотикорезистентности возбудителей инфекций к карбапенемам и другим антибиотикам широкого спектра действия, проводимое более, чем в 100 клинических центрах мира.

За период 1999-2002 гг. была определена чувствительность к 11 антибиотикам широкого спектра действия 5389 штаммов с использованием методик, рекомендованных Clinical and Laboratory Standards Institute (National Committee for Clinical Laboratory Standards). МПК патогенов, выделенных у пациентов отделений интенсивной терапии, сравнивалась с МПК возбудителей, выделенных в отделениях общего профиля.

Среди Enterobacteriaceae (3884 штаммов), карбапенемы (имипенем и меропенем) демонстрировали максимальную эффективность (>/=98,7% чувствительных штаммов). По сравнению с возбудителями, выделенными в отделениях общего профиля, устойчивые к карбапенемам патогены в ОРИТ выделялись чаще только на 1%. Другие протестированные антибиотики также демонстрировали сравнительно высокие показатели эффективности как в отношении изолятов из ОРИТ, так и из профильных отделений (89,7-98,7% и 93,2-99,9% соответственно).

Для неферментирующих грамотрицательных патогенов линейка резистентности сформировалась следующим образом: тобрамицин (15,5%) < цефепим < имипенем < пиперациллин/тазобактам < цефтазидим < меропенем (21,9%) - в ОРИТ; меропенем (7,8%) < цефепим < имипенем < пиперациллин/тазобактам < цефтазидим < тобрамицин (12,9%) - в профильных отделениях. Отмечено, что общей закономерностью для всех протестированных возбудителей были более высокие уровни резистентности (0,1-15,1%) и среди Enterobacteriaceae, и среди неферментирующих грамотрицательных патогенов, выделенных в ОРИТ, по сравнению со штаммами, выделенными в отделениях общего профиля.