Обзор литературных данных, посвященный одному из респираторных фторхинолонов – левофлоксацину. Отражены механизм действия и основные пути формирования антибиотикорезистентности к препарату, спектр антимикробной активности, основные фармакокинетические особенности левофлоксацина.
Отмечена высокая активность препарата по отношению к пневмококкам с показателем МПК90 по данным мультицентровых исследований PROTEKT и TRUST 1 мг/л. При этом исследованиями GLOBAL и ПеГАС – 1 не выявлено высокого уровня резистентности к левофлоксацину. Исследование SENTRY продемонстрировало 96,1% активность препарата по отношению к энтеробактериям, гемофильной палочке и Moraxella catarrhalis, в том числе продуцирующих бета–лактамазы. По отношению к внутриклеточным возбудителям левофлоксацин демонстрирует большую активность, чем ранние фторхинолоны, и сравнимую с активностью макролидов и доксициклина.
Препарат создает высокие концентрации, значительно превышающие показатели МПК, в тканях и секретах респираторного тракта, не подвергается метаболизму ферментами системы цитохрома С450 и имеет длительный период полувыведения, что определяет однократное в сутки дозирование.
При рассмотрении клинической и бактериологической эффективности препарата представлены результаты многочисленных исследований, где эти показатели колебались от 79% до 96% и 82% - 98% соответственно при внебольничной пневмонии, 59% и 67% при нозокомиальной пневмонии, 84,2% и 83,2% при обострении хронического бронхита.
Прием препарата сопровождается низкой частотой фото- и кардиотоксических эффектов, минимальным влиянием на нервную систему. Показатели безопасности левофлоксацина сопоставимы с профилем безопасности бета – лактамных антибиотиков.

Гнойная хирургия детского возраста: меняющиеся перспективы
Абаев Ю. К., Адарченко А. А., Зафранская М. М.
Детская хирургия, 2004, № 6, с. 4 – 7

Представлены результаты проспективного исследования заболеваемости детей (n = 40024) хирургическими инфекциями за период 1970 – 2000 гг. Отмечен существенный рост этой патологии за указанный период. Количество целлюлита возросло на 812,1%, фурункулеза – на 147,2%, панариция – на 69,7%, маститов – на 685,1%. При этом количество абсцессов и флегмон снизилось на 37,9%, нагноительных заболеваний легких и плевры – на 68,7%. Заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом возросла на 28%, особенно у новорожденных (на 100%). Частота множественных гематогенных остеомиелитов увеличилась до 40%. На 50,9% чаще стали поражаться короткие, плоские и губчатые кости, нетипичная локализация в эпифизах и диафизах длинных трубчатых костей. На 288% возросла частота сакроилеитов. На 295,3% увеличилось число подострого и первично – хронического остеомиелитов при одновременном снижении количества классических форм этой патологии (остеомиелит Броди, Гарре, Олье).
Среди возбудителей отмечается снижение этиологической значимости S.aureus с 76,7% до 60,8% и коагулазонегативных стафилококков с 15,9% до 5,4%. Одновременно более часто стали выделяться Str.pyogenes, энтеробактерии, синегнойная палочка, другие неферментирующие грамотрицательные бактерии в монокультурах, ассоциации энтеробактерий и S.aureus. Участились случаи выделения грибов в ассоциациях с золотистым стафилококком и пиогенным стрептококком.
Иммунологические показатели в большинстве случаев выходят за пределы физиологической нормы, прежде всего, отмечается снижение пролиферативного ответа лимфоцитов, максимально выраженное при сепсисе и хроническом остеомиелите. Регистрируется снижение функциональной активности Т – лимфоцитов, нарушение иммунорегуляторных процессов, связанных с Т – хелперным звеном. Одной из причин развития иммунодефицита является активационно – индуцированный апоптоз лимфоцитов с повышением экспрессии маркера CD95(Fas) на активированных клетках. Предполагается двойственная роль апоптоза в патогенезе гнойно – воспалительных заболеваний. На раннем этапе он ограничивает развитие реакций системного воспаления, на позднем – способствует развитию иммуносупрессии и анергии.
Авторы отмечают, что на современном этапе отличительной чертой гнойно – воспалительных заболеваний у детей является не тяжесть состояния больного и угроза летального исхода, а прогрессивность поражения органов и систем и частота осложнений. В течении раневого процесса большее значение приобретает альтерация, а не экссудация, что замедляет процесс очищения раны и выздоровления, толерантность к рутинным методам лечения. Это требует разработки новых подходов в терапии, в том числе и в антибиотикотерапии.

Применение меронема при лечении новорожденных с перфоративным перитонитом и атрезией пищевода
Слепцов В. П., Шаевский Д. В., Зайцев А. В., Сидоров А. Г.
Детская хирургия, 2004, № 5, с. 24 – 27

Представлены результаты сравнительного исследования применения в комплексном лечении перфоративного перитонита и атрезии пищевода традиционной антибиотикотерапии цефалоспоринами 2 – 3 поколений (1999 – 2000 гг.) и карбапенемами (имипенем, меропенем) в 2001 – 2002 гг. у 47 новорожденных. В основной группе было 26 больных. Характер патологии, объем и сроки проведения оперативных вмешательств существенно не различались.
В основной группе летальность составила 14,3% (2 новорожденных) при перитоните. У обоих больных имелась выраженная фоновая сердечно – легочная патология и указание на предшествующую введению карбапенемов неэффективность цефалоспориновых антибиотиков. При аутопсии – патологический процесс в брюшной полости был купирован. Летальность в группе сравнения составила 57,1% (8 новорожденных). Аналогичные показатели при атрезии пищевода составили в основной группе 16,7%, в контрольной – 71,4%.
Авторы рекомендуют применение карбапенемовых антибиотиков при лечении тяжелых инфекций и атрезии пищевода у детей в качестве препаратов выбора, если предполагается, что инфекционный процесс вызван энтеробактериями.

Послеоперационные инфекции в кардиохирургии: современное состояние проблемы и перспективы
Белобородова Н. В., Попов Д. А., Бачинская Е. Н.
Грудная и сердечно – сосудистая хирургия, 2004, № 4, с. 54 – 59

В обзоре литературы обсуждается вопрос об инфекционных осложнениях при кардиохирургических операциях. Отмечено, что при операциях с использованием искусственного кровообращения они возникают в 4,9 – 48,1% случаев. Частота нозокомиальной пневмонии составляет 0,9 – 6,5%, раневых инфекций 0,7 – 10%, инфекций мочевых путей 2,1 – 7,91%, сепсиса 2,3%. При сочетанных и комбинированных операциях частота инфекционных осложнений значительно выше, чем при изолированных (аортокоронарное шунтирование – 6,46%, аортокоронарное шунтирование с протезированием митрального клапана – 17,87%).
Факторами риска развития нозокомиальных инфекций являются циркуляция возбудителей в стационаре, нарушение биоценоза больного, нарушения кровообращения и тканевая гипоперфузия, инфицированность кардиальных структур при неинфекционных заболеваниях (выявление микроорганизмов в тканях миокарда при ИБС 60%, транзиторная бактериемия 30%). Среди путей инфицирования преобладает эндогенный, провоцируемый искусственным кровообращением. Непосредственными факторами риска развития нозокомиальной пневмонии являются реинтубация, наличие желудочного зонда, продолжительность ИВЛ более 48 часов, массивные гемотрансфузии (более 800 мл.), проведение антибиотикопрофилактики в эмпирическом режиме, неврологические нарушения, артериальная гипотензия и легочная гипертензия у больного. Значимым для развития раневой инфекции является длительность операции, ИВЛ и перфузии, повторное оперативное вмешательство, кровотечение в послеоперационном периоде, лечение стероидами, возраст, ожирение, диабет, исходное носительство золотистого стафилококка на слизистых. Развитию инфекции мочевых путей способствуют длительность нахождения в ОРИТ и катетеризации мочевого пузыря, проведения эмпирической антибиотикотерапии, женский пол, тяжесть состояния. В то же время специфических факторов риска, детерминирующих развитие сепсиса, выявлено не было.
Авторами приводятся рекомендации по профилактике инфекционных осложнений у кардиохирургических больных, основанные на результатах доказательных исследований. Целесообразно при носительстве S.aureus подготовка кожных покровов к операции с использованием препаратов целенаправленного действия, орошение слизистых верхних дыхательных путей растворами антисептиков, применение селективной деконтаминации кишечника, предоперационной подготовки (опорожнения) кишечника, энтеросорбции, использование индивидуальных режимов антибиотикопрофилактики, коррекции нарушений биоценоза кишечника.

Влияние потребления аминогликозидов на резистентность нозокомиальных грамотрицательных возбудителей в российских стационарах
Решедько Г. К., Гудкова Л. В., Ильина В. Н., Мултых И. Г., Шевченко Н. П.
Клиническая фармакология и терапия, 2004, №13 (5), с. 30 – 34

Приведены результаты мультицентрового исследования в период 1996 – 2002 гг. с расчетом потребления аминогликозидов по показателю DDD (средняя поддерживающая доза).
При исследовании чувствительности отмечена резистентность нозокомиальных штаммов синегнойной палочки к гентамицину в 82 – 90% случаев. При этом отмечены низкие показатели уровня резистентности к амикацину в большинстве стационаров. Длительное применение амикацина привело к увеличению показателей антибиотикорезистентности к этому препарату до 38,2% у синегнойной палочки, 42,1% у кишечной палочки, 62,5% у клебсиеллы. Отмечено увеличение показателей антибиотикорезистентности к нетилмицину и тобрамицину. Замена гентамицина на амикацин на 2–х-летний период не привела к снижению уровня гентамицинорезистентности основных нозокомиальных патогенов.
Авторы призывают к существенному ограничению использования аминогликозидных антибиотиков, особенно гентамицина, для лечения госпитальных инфекций.

Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии
Доброквашин С. В., Волков Д. Е.
Казанский медицинский журнал, 2004, т. 85, № 5, с. 323 – 327

В статье представлен обобщенный материал о профилактике инфекций в области оперативного вмешательства при различных вариантах операций. Приведены примерные схемы профилактического использования антибиотиков при типовых операциях.
В качестве базовых препаратов авторы называют цефалоспорины 1 – 3 поколений, прежде всего цефуроксим и цефазолин. Реже применяется цефамандол и цефотаксим. Преимущество цефтриаксона – длительный период полувыведения, что делает ненужным повторные инъекции препарата. Ограниченное значение имеют цефтазидим (при операциях на предстательной железе) и цефоперазон (в колопроктологии и сердечно – сосудистой хирургии). Преимущество при профилактике осложнений при операциях в области головы, шеи, при гинекологических вмешательствах имеют цефуроксим и защищенные пенициллины.

Интраперитонеальная транслокация бактерий и антибиотикотерапия при острой спаечной кишечной непроходимости
Пашков С. А., Плечев В. В., Мурысева Е. М.
Казанский медицинский журнал, 2004, т. 85, № 5, с. 346 – 350

Проанализированы результаты 65 микробиологических исследований (53 при спаечной кишечной непроходимости и 12 при ранней спаечной непроходимости) перитонеального экссудата.
Микрофлора выделена в 42 случаях (79,2%). Основными возбудителями были кишечная палочка (45,3%), протей (16,9%), клебсиелла (5,7%), эпидермальный стафилококк (5,7%), энтерококк (3,7%). Чувствительность выделенной микрофлоры без учета вида возбудителя продемонстрировал высокий уровень чувствительности их к карбапенемам (100%) и цефалоспоринам 3 поколения и аминогликозидам (83,3% - 100%).
При ранней спаечной кишечной непроходимости выделялись кишечная палочка (33,4%), синегнойная палочка (25%), S.aureus (16,7%), клебсиелла и энтерококк (по 8,3%), грибы (8,3%). При этом основные параметры антибиотикорезистентности существенно не отличались от аналогичных показателей при острой спаечной кишечной непроходимости, что делает возможным лечение этих больных препаратами групп карбапенемов, цефалоспоринов 3 поколения и аминогликозидами. При этом целесообразно комбинировать указанные препараты с антианаэробными.
Введен коэффициент линейного расширения кишки (диаметр расширенной кишки / диаметр спавшейся кишки), показано, что при КЛРК>1,4 перитонеальный экссудат является инфицированным. При ранней спаечной кишечной непроходимости перитонеальный экссудат всегда инфицирован. В этих ситуациях всем больным показано проведение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в полном объеме.
Приведены рекомендуемые режимы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. Для периоперационной профилактики препаратами выбора являются цефалоспорины 3 поколения в ½ суточной дозы за 30 минут до операции. Эмпирическая антибиотикотерапия проводится цефалоспоринами 3 поколения в общепринятых дозировках, в сочетании с метронидазолом (0,5 г х 2 раза в сутки), гентамицином (80 мг х 2 раза в сутки) или фторхинолонами. В последующем проводится коррекция лечебной схемы с учетом антибиотикограммы.

Современные взгляды на лечение энтерококкового эндокардита
Тюрин В. П., Тихонов Ю. Г.
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2004, т. 6, № 4, с. 360 – 364

По литературным данным среди возбудителей инфекционного эндокардита энтерококки занимают 3 место, выделяясь в 7 – 11% случаев этого заболевания. При этом летальность составляет 15 – 34,8%. Частота выделения энтерококков в Главном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко составляет 2,6%. По частоте рецидивов энтерококковый эндокардит стоит на 2 месте после грибкового (10,8 – 20%). Основная проблема лечения – низкая чувствительность возбудителей, особенно E.faecium, к большинству антибиотиков.
Если диагноз установлен в срок до 3 месяцев, продолжительность комбинированной терапии ампициллин+гентамицин составляет не менее 4 недель, при поздней диагностике, развитии осложнений и эндокардите протезированного клапана продолжительность терапии возрастает до 6 недель. Важным является необходимость назначения аминогликозидов не 1 раз в сутки, а равными дозами через 8 часов. У возрастных больных для снижения нефротоксического эффекта рекомендуется сокращенный курс введения аминогликозидов (до 2 недель). Суточные дозы бензилпенициллина, ампициллина, ванкомицина и линезолида составляют соответственно 18 – 24 млн. Ед, 12 г., 2 г., 1,2 г.
При наличии пенициллинрезистентности возбудителя препаратом выбора является ванкомицин. При ванкомицинорезистентности необходимо назначение линезолида. При выделении возбудителя, резистентного к аминогликозидам, клиническая эффективность лечения высокими дозами препаратов длительный срок составляет около 25%, поэтому рекомендовано проведение раннего оперативного лечения. В этой ситуации описаны синергизм комбинации двух бета – лактамных антибиотиков: амоксициллина с цефотаксимом, амоксициллина с имипенемом, ампициллина с цефтриаксоном, использование которых является предпочтительным. Показатели клинической эффективности этих комбинаций в небольших исследованиях составили около 89% при отсутствии случаев рецидивов процесса в срок 3 месяца после окончания лечения.