Разработанные и применяемые в настоящее время подходы к терапии хронического остеомиелита, к сожалению, не могут считаться оптимальными, поскольку их эффективность не превышает 60-65%. Только оперативная или только консервативная тактика сопряжены с высокой частотой рецидивов и неблагоприятных исходов в целом.
Интерес к биодеградируемым субстратам, импрегнированных антибиотиками, не уменьшается на протяжении вот уже 35 лет. У пациентов после радикального хирургического лечения остеомиелита – секвестрнекрэктомии – в костях образуется больший или меньший дефект. Ни один из предложенных методов аутопластики, как показали исследования, не обеспечивал двух условий: 1) облитерации полости; 2) достижения и поддержания в очаге инфекции бактерицидных концентраций антибиотиков (или антисептиков) на длительный период времени. Обнадеживают результаты клинических и экспериментальных исследований, изучавших эффективность композитов с гентамицином, тобрамицином и фузидиевой кислотой для заполнения инфицированных костных полостей. Настоящее экспериментальное исследование имело целью изучить эффективность композитного материала с ципрофлоксацином на течение и исходы остеомиелита, вызванного S.aureus. Через 2 недели после экспериментально индуцированного остеомиелита (костный цемент + инокулюм S.aureus) лабораторным животным (n=31) производили остенекрэктомию с последующим заполнением полости либо композитом с ципрофлоксацином, либо без него. Контроль за динамикой инфекционного процесса проводили с помощью позитронной эмиссионной томографии с меченной радиоактивным фтором фтордеоксиглюкозой. Были получены следующие результаты: у всех животных в исследуемой группе наблюдалась эрадикация возбудителей из кости, тогда как в контрольной группе определялись классические рентгенологические признаки продолжающегося остеомиелита. Композитный материал, содержащий микрогранулы из стекла, в исследуемой группе демонстрировал биологический эффект основы, вокруг которой формировалась молодая костная ткань. Таким образом, заполнение остаточных полостей после секвестрнекрэктомии биоактивным композитом, содержащим антибиотик, является действенным средством в лечении и предупреждении рецидивов хронического остеомиелита.

Источники:
Koort J.K., Makinen T.J., Suokas E., Veiranto M., Jalava J., Knuuti J., Tormala P., Aro H.T. Efficacy of Ciprofloxacin-Releasing Bioabsorbable Osteoconductive Bone Defect Filler for Treatment of Experimental Osteomyelitis Due to Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Apr;49(4):1502-8.

К ПРОБЛЕМЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ

Важнейшей проблемой в практике эндопротезирования крупных суставов остаются инфекционные осложнения. Описаны случаи рецидивов инфекции после ревизионного эндопротезирования и ре-эндопротезирования, особенно, если этиологическим фактором осложнений является P.aeruginosa. К особенностям всякой инфекции эндопротезов можно отнести формирование биопленок на поверхности конструкций. Изучив влияние костного цемента с гентамицином на бактериальные структуры (биопленки), ученые из Голландии пришли в следующим выводам. Колонии бактерий на эндопротезе формируют не только клеточные многослойные структуры, но и вырабатывают внеклеточную полимерную субстанцию наподобие слизи. Сами по себе биопленки неоднородны по толщине и целостности. В ответ на воздействие антибиотика, содержащегося в костном цементе, жизнедеятельность бактерий значительно снижается, тогда как плотность слизи резко повышается. На поверхностях протеза и кости, обращенных к костному цементу, и на самом композите появляются микроколонии бактерий с низкой чувствительностью к гентамицину (МПК>8 мг/л). Таким образом, перечисленные изменения снижают как чувствительность самих бактерий, так и доступность к микробным колониям антибиотиков, Соответственно, это ведет к персистированию инфекции, а также рецидивам процесса после замены части или всего эндопротеза.

Источники:
Neut D., Hendriks J.G., van Horn J.R., van der Mei H.C., Busscher H.J. Pseudomonas aeruginosa biofilm formation and slime excretion on antibiotic-loaded bone cement. Acta Orthop Scand. 2005 Feb;76(1):109-14.

БИОАБСОРБИРУЕМЫЕ ФИКСАТОРЫ С АНТИБИОТИКАМИ КАК СРЕДСТВО ПРОФИЛАКТИКИ ИМПЛАНТАНТ-АССОЦИИРОВАННОЙ ИНФЕКЦИИ

Очевидно, совершенствование методов профилактики имплантант-ассоциированной инфекции в травматологии и ортопедии не имеет пределов. Настоящее экспериментальное исследование посвящено оценке эффективности применения биодеградируемых шурупов в предупреждении инфекционных осложнений после остеосинтеза. Биоабсорбируемые костные шурупы, содержащие ципрофлоксацин (bioabsorbable ciprofloxacin containing bone screw (Ab-PLGA)), контаминированные культурой S.aureus, имплантировались испытуемым животным. В группе сравнения в кость внедрялись шурупы из нержавеющей стали, также несущие культуру золотистого стафилококка. В контрольной группе имплантировались СТЕРИЛЬНЫЕ шурупы из нержавеющей стали. В ходе работы измеряли концентрации ципрофлоксацина в костях и сыворотке, используя метод жидкостной хроматографии (HPLC). Результаты подтвердили ожидания ученых: в исследуемой группе бактериологическое исследование не выявило роста микрофлоры, тогда как в группе сравнения бактерии высевались не только с металлоконструкции, но и в 6 из 8 случаев – из самой костной ткани. В контрольной группе культуральное исследование не дало результатов, за исключение одного случая (нестерильный винт, контаминированный S. cohnii). Помимо этого, в группе сравнения развитие инфекции в костях подтверждено объективным методом - эмиссионной томографией с меченной радиоактивным фтором фтордеоксиглюкозой. Концентрации ципрофлоксацина в кости варьировали от 2,54 до 0,83 мкг/г, тогда как сывороточные были ничтожно малы (<5 нг/мл). Как следует из результатов работы, биоабсорбируемые имплантанты, содержащие антибиотик, имеют все шансы стать одним из эффективных методов профилактики инфекционных осложнений в ортопедии и травматологии.

Источники:
Makinen T.J., Veiranto M., Knuuti J., Jalava J., Tormala P., Aro H.T. Efficacy of bioabsorbable antibiotic containing bone screw in the prevention of biomaterial-related infection due to Staphylococcus aureus. Bone. 2005 Feb;36(2):292-9.

ИММУНИТЕТ И МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ

Хорошо известно, что хирургическое вмешательство сопряжено с психологической травмой, а также иммунологическими изменениями, формирующими своеобразную брешь в защите макроорганизма от целого ряда факторов внешней среды. После сложных, обширных и травматичных вмешательств наблюдается иммуносупрессия, которая, в свою очередь, может приводить к «необъяснимым» послеоперационной летальности и осложнениям. Малоинвазивные технологии в хирургии привнесли с собой прогресс не только в технике, но и, самое главное, существенно снизили влияние интраоперационной травмы и связанных с ней системных нарушений. Меньшая травма, а, следовательно, и уменьшение послеоперационной боли и ранняя функциональная реабилитация ведут к минимальной иммуносупрессии. Объективным маркером выраженности воспалительной реакции являются цитокины; их уровень после лапароскопических вмешательств на брюшной полости значительно ниже, чем после традиционных. Аналогичные результаты получены при определении функциональной активности моноцитов и полиморфонуклеаров, а также мезотелия брюшины: «запредельные» гуморальные, механические и токсические влияния на иммунные клетки и мезотелий брюшины ведут к «срыву» активной работы, незавершенному фагоцитозу, нарушению клиренса бактерий брюшной. Описанные сдвиги крайне важны в онкологии, когда имеется предоперационный иммунодефицит и высок риск интра- и послеоперационной диссеминации опухолевых клеток. Таким образом, тяжесть иммунологических нарушений прямо пропорциональна тяжести хирургического вмешательства и степени повреждения тканей. Лапароскопические методики ассоциируются как с минимальной психологической и функциональной травмой (следовательно, минимальным влиянием на иммунную систему), так и с высокими косметическими результатами.

Источники:
Novitsky Y.W., Litwin D.E., Callery M.P. The net immunologic advantage of laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2004 Oct;18(10):1411-9.

ОПИСАНЫ МЕХАНИЗМЫ АЛЛЕРГИИ НА ПЕНИЦИЛЛИНЫ?

С чем связаны аллергия на пенициллины? – на этот довольно актуальный вопрос попытались ответить польские специалисты. Известно, что «мишенью» пенициллинов является пенициллин-связывающий белок (РВР), или энзим, связанный с клеточной стенкой бактерий. Ученые исследовали эффект, производимый парентеральным введением бензилпенициллина, соединений пенициллин + РВР, выделенные от E. coli, K. oxytoca, S. aureus, S. epidermidis или пенициллин + сывороточный белок на активацию Т-лимфоцитов. Оказалось, что на специфическую пролиферацию Т-лимфоцитов максимальное влияние оказывали соединения пенициллин + РВР, выделенные из клеточной стенки бактерий. Таким образом, напрашивается вывод, что аллергия на пенициллины тесно связана с инфекцией. Сам по себе пенициллин является гаптеном (неполным антигеном); иммунный ответ наблюдается только в присутствии бактериального РВР, «активированного» пенициллином.

Источники:
Zdziarski P. Role of pencillin binding proteins in pencillin allergy. Pol J Microbiol. 2004;53(4):243-7.

И ВНОВЬ О ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ВЫЗВАННОЙ МЕТИЦИЛЛИН-РЕЗИСТЕНТНЫМ S.aureus

Проблема внебольничных инфекций, вызванных метициллин-резистентными S.aureus (MRSA), нова для России, однако в США они встречаются не столь уж и редко. И хотя различными авторами описаны наблюдения 1-2 больных, с 2000 года публикаций по данной тематике становиться все больше. Настоящее наблюдение клинического случая представлено дерматовенерологом из Хьюстона (США). Молодой человек 19 лет обратился за медицинской помощью по поводу фурункула аксиллярной ямки. Из анамнеза известно, что инфицирование, по всей вероятности, произошло в гимнастическом зале после поднятия тяжестей на соответствующем снаряде. При осмотре выявлен абсцедирующий фурункул правой подмышечной впадины с местным целлюлитом. Произведено вскрытие и дренирование абсцесса; назначен цефалексин по 500 мг per os курсом в 7 дней. При бактериологическом исследовании обнаружен MRSA, устойчивый к ципрофлоксацину и эритромицину, умеренно резистентный к левофлоксацину, но чувствительный к гентамицину, тетрациклину, ко-тримоксазолу, ванкомицину, клиндамицину и рифампицину. Ввиду продолжающегося гнойного процесса в мягких тканях и персистирования инфекции больному назначен ко-тримоксазол курсом 15 дней, интраназально мазь с 2% мупироцином и местно – обработка пораженной области 10% мыльным раствором повидона-йодина. При контрольном наблюдении через 2 недели диагностировано полное купирование гнойного процесса и заживление раны. Описанный случай важен для врачей, занимающихся амбулаторным лечением хирургической инфекции, в плане приобретения клинического кругозора и опыта, поскольку микробиологическое исследование в поликлиниках либо проводится крайне редко и несвоевременно, либо этот этап просто опускается якобы «за ненадобностью».

Источники:
Cohen P.R. Case study: community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: skin infection presenting as an axillary abscess with cellulitis in a college athlete. Skinmed. 2005 Mar-Apr;4(2):115-8.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ: ВО БЛАГО ИЛИ ВО ВРЕД?

В гепатобилиарной хирургии вопрос о предоперационной декомпрессии желчевыводящих путей у пациентов с механической желтухой до конца не решен. Представляется очень заманчивым на дооперационном этапе выполнить больному эндоскопическую катетеризацию общего желчного протока, чтобы снизить желчную гипертензию, гипербилирубинемию и, в конечном итоге, системную интоксикацию и риск целого ряда интра- и послеоперационных осложнений. Однако, как показали результаты исследования, проведенного бразильскими хирургами, не всегда предоперационные канюлирование и декомпрессия общего желчного протока идут во благо больному. 53 пациента с опухолями в области большого дуоденального сосочка и желчной гипетензией готовились к оперативному лечению плановом порядке. При этом, 14 из них до операции производилось эндоскопическое назобилиарное дренирование, остальные 39 подверглись вмешательству без предоперационной декомпрессии желчевыводящих путей (ЖП) . В ходе операции, до ревизии ЖП, производилась пункция холедоха для аспирации; в дальнейшем, образцы направлялись для бактериологического анализа. Примечательно, что в 13 из 14 образцов желчи, взятой у больных после предоперационного дренирования холедоха, получен рост микрофлоры, тогда как во второй группе культуральное исследование оказалось положительным только в 16 из 39 (41%) случаев. Несмотря на то, что послеоперационная летальность (0% против 7% в первой и второй группах, соответственно) и общее число осложнений (64,2% против 46% в первой и второй группах, соответственно) статистически не отличались, количество полеоперационных холангитов и других инфекционных осложнений, в том числе раневой инфекции, было достоверно выше в первой группе (50% против 28,2%). Таким образом, как бы ни была заманчива предоперационная декомпрессия ЖП у больных с механической желтухой, зонды, установленные в холедох, являются не чем иным, как проводниками т.н. «восходящей» инфекции, облегчающими колонизацию внепеченочных желчных протоков. Отягчающими факторами, еще более способствующими инфицированию, становятся дискинезия 12-перстной кишки и нарушение моторики на уровне дистального отдела холедоха.

Источники:
dos Santos J.S., Junior W.S., Modena J.L., Brunaldi J.E., Ceneviva R. Effect of preoperative endoscopic decompression on malignant biliary obstruction and postoperative infection. Hepatogastroenterology. 2005 Jan-Feb;52(61):45-7.