Роцефин (цефтриаксон) является одним из наиболее используемых в медицине антибактериальных препаратов. В большинстве стран широко применяются генерические препараты цефтриаксона. Лечение тяжелых инфекций антибиотиками-генериками требует у врача уверенности в их эффективности и безопасности, что, к сожалению, не всегда соответствует действительности.
В исследовании проведено сравнение качества 34 цефтриаксонов различных фирм – производителей (страны Европы, Азии и Южной Америки) и оригинального препарата Роцефина. Для оценки качества препарата было проведено 17 количественных и качественных тестов. Изучались цвет субстанции, прозрачность, pH и цветность раствора, оптическое вращение, содержание воды, остатков растворителя, солей тяжелых металлов, продуктов разрушения, общее содержание примесей, наличие видимых и микрочастиц, масса содержимого флакона, среднее значение массы, содержание бактериальных эндотоксинов, стерильность раствора.
Все генерики не соответствовали в полной мере требованиям спецификации для Роцефина (Roche). Наиболее частыми отклонениями были нарушения требований к прозрачности раствора (30 препаратов, 88,2%) и наличие примесей, чаще - продукта разрушения цефтриаксона - тиотриазина (33 препарата, 97,1%). 18 препаратов не соответствовали стандартам качества, установленным Американской и Европейской фармакопеями (52,9%). Из них 5 имели посторонние примеси (14,7%), а 4 (производители – Индия и Пакистан) не отвечали требованиям по показателю стерильности раствора (11,8%). В 5 случаях содержание цефтриаксона во флаконе было 97% и менее (14,7% генериков), в 33 случаях содержание активного вещества в образце было ниже, чем у Роцефина. В большинстве препаратов (кроме генерика производства Irex, Франция) содержание посторонних частиц и волокон превышало таковое в оригинальном препарате на один – два порядка (в 5 раз в 52,9%, в 10 раз – в 32,31% наблюдений). У всех генериков выявлены отклонения от спецификации хотя бы по 2 показателям, а у одного (Трицеф, Пакистан) – по 10 показателям. Все цефтриаксоны, у которых выявлено 4 и более отклонений, произведены компаниями Пакистана, Индии, Филиппин, Бразилии, Румынии, Малайзии и Мексики.

Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у беременных (Пособие для врачей)
Кулаков В. И. и соавт.
КМАХ, 2004, т. 6, № 3, с. 218 – 223

Частота инфекций мочевых путей при беременности составляет около 8%, что патогенетически объясняется сочетанием развития пузырно – мочеточникового рефлюкса, глюкозурии и повышения уровня прогестина и эстрогена в моче. Спектр возбудителей почти не отличается от возбудителей, выделяемых не у беременных. В 80 – 90% обнаруживается E.coli, реже – протей и клебсиелла. Частота выделения грамположительных возбудителей незначительна. Основные нозологические формы – бессимптомная бактериурия, острый цистит и пиелонефрит.
Представлены результаты мультицентрового исследования в 6 ЛПУ Москвы, Санкт – Петербурга, Смоленска и Волгограда в 2002 году. В исследование включено 190 беременных, в т.ч. с бессимптомной бактериурией 132 (69,5%), острым циститом 58 (30,5%), подтвержденными бактериологически. Средний возраст составил 26,5 +/- 5,1 лет. Женщины в 1, 2 и 3 триместрах составили соответственно 8,4%, 35,8% и 55,8%.
Основным возбудителем была кишечная палочка (62,8%), реже встречались клебсиелла (7,5%), протей (6,5%), энтерококки (6,9%), энтеробактер (3,5%), стафилококки (4,7%), на долю других возбудителей пришлось 8,1%. Отмечены высокие уровни антибиотикорезистентности E.coli и клебсиеллы к ампициллину (соответственно 31,6% и 70,6%) и ко – тримоксазолу (14,5% и 64,7%), что делает использование этих препаратов нецелесообразным. Возможно применение амоксициллин/клавуланата, цефалоспоринов 2 – 3 поколений, к которым уровни антибиотикорезистентности минимальны. При бессимптомной бактериурии и остром цистите целесообразно назначение фосфомицина, к которому оказались чувствительны все выделенные микроорганизмы.
На основании литературных и собственных данных авторы привели схемы выбора антибактериальных средств. При бессимптомной бактериурии и остром цистите предпочтение следует отдать однократному приему фосфомицина внутрь. В качестве альтернативы могут назначаться амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил, нитрофурантоин в течение 7 дней. При остром пиелонефрите или обострении хронического в виде степ – терапии назначаются амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон длительностью не менее 14 дней. В исключительных случаях может быть назначен гентамицин.

Новые подходы к лечению тяжелых бактериальных инфекций: цефепим в клинической практике
Материалы сателлитного симпозиума конференции Немецкого общества по детским инфекциям 3 июня 2004 г., Майнц, Германия.
КМАХ, 2004, т. 6, № 4, с. 371 – 376

Для лечения тяжелых инфекций у детей в Германии разрешены только пиперациллин, цефалоспорины с широким спектром активности (3 и 4 поколения) и карбапенемы. Возможными клиническими ситуациями для назначения цефепима у детей являются пневмония, осложненные инфекции мочевых путей, сепсис, бактериальный менингит, эмпирическая терапия нейтропенической лихорадки.
При введении препарата в дозе 50 мг/кг сывороточные и ликворные концентрации превышают МПК для большинства микроорганизмов. У детей в возрасте до 2 месяцев доза составляет 30 мг/кг, от 2 месяцев до 12 лет – 50 мг/кг каждые 8 – 12 часов, в более старшем возрасте 0,5 – 2,0 г каждые 12 часов. Средняя длительность курса антибиотикотерапии составляет 7 – 10 дней.
В исследовании, проведенном в 2001 г. Обществом по химиотерапии им. П. Эрлиха, цефепим продемонстрировал наименьший уровень антибиотикорезистентности к нему синегнойной палочки (2% в терапевтическом отделении, 1,4% - в ОРИТ). При этом аналогичные показатели составили для цефтазидима 5,6% и 15,3%, пиперациллин/тазобактама 5,6% и 13,2%, имипенема 7,2% и 11,1%, меропенема 1,2% и 4,2%, ципрофлоксацина 13,3% и 12,5%, левофлоксацина 17,7% и 16%. Цефепим продемонстрировал высокую активность по отношению к стафилококкам, пневмококкам, Str.viridans, энтеробактеру, энтеробактериям, резистентным к цефалоспоринам 3 поколения, синегнойной палочке и продуцентам бета – лактамаз.
Клиническая эффективность при лечении инфекций дыхательных путей составила 90%, при бактериальном менингите – 75% (микробиологическая эффективность при выделении гемофильной палочки – 96%, менингококка – 95%, пневмококка – 94%). При лечении нейтропенической лихорадки эффективность цефепима составила 74% (цефтазидима – 70%), при этом существенно ниже была частота эпизодов новой инфекции (9% при лечении цефепимом против 21% при лечении цефтазидимом) и частота назначения дополнительных антибиотиков (35% при лечении цефепимом против 44% при лечении цефтазидимом).

Острый эпидидимит: этиопатогенез, диагностика, современные подходы к лечению и профилактике
Камалов А. А., Бешлиев Д. А., Шакир Ф.
Лечащий врач, 2004, ноябрь, № 9, с. 12 – 14

Обзорная статья, посвященная проблеме лечения больных с острым эпидидимитом. В структуре госпитализации острый эпидидимит составляет около 5% всех урологических больных. После трансуретральных резекций простаты по поводу аденомы частота этого осложнения составляет около 8%. Неадекватная терапия грозит развитием бесплодия.
Этиология у мужчин в возрасте до 45 лет – хламидии и микоплазмы в 75% случаев, в 25% - условно – патогенная грамотрицательная микрофлора с преобладанием кишечной палочки, реже – синегнойная палочка и грамположительные кокки, почти всегда в ассоциациях. У пациентов более старших возрастных групп выделяются кокки (S.epidermidis, S.saprophyticus) и грамотрицательные палочки. При остром эпидидимите, возникшем после трансуретральной резекции простаты, в основном выделяются грамотрицательные возбудители с полирезистентностью к основным группам антибиотиков. Другим фактором риска является постановка уретрального катетера.
Обсуждаются возможные тактические подходы к ведению больных с этой патологией. Рассматриваются преимущества и недостатки консервативной терапии и активной хирургической тактики. Общепринята консервативно – выжидательная тактика. Основное место в комплексном лечении занимают антибактериальные препараты. В качестве препаратов выбора авторы рекомендуют фторхинолоны. При выделении госпитальных микроорганизмов препаратами первой линии являются цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), монобактамы (азтреонам), фторхинолоны (спарфлоксацин, пефлоксацин). Резервными являются антисинегнойные антибиотики цефтазидим, цефалоспорины 4 поколения (цефепим, цефпиром) и карбапенемы (меропенем, имипенем). В профилактике заболевания, кроме общих рекомендаций, авторы уделили внимание особенностям периоперационной антибиотикопрофилактики, в том числе с использованием местных гелевых антисептиков.

Болезнь кошачьей царапины
Малов В. А., Горобченко А. Н.
Лечащий врач, 2004, ноябрь, № 9, с. 70 – 73

Рассматривается исторические вопросы, вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения этого нечасто встречающегося заболевания. Причиной заболевания является Bartonella henselae. Возбудитель является причиной развития некоторых других заболеваний (бациллярный ангиоматоз, пелиозный гепатит, эндокардит, нейроретинит, бактериемия). Отмечается существенная зависимость развития и особенностей патологического процесса от состояния иммунной системы больного.
В 90% развивается типичная форма заболевания с преобладанием регионарного лимфаденита. Реже встречаются глазной, неврологический, висцеральный варианты течения заболевания (до 2%). Исключительно редко могут встречаться эндокардит, пневмония, остеомиелит, плеврит, тромбоцитопеническая пурпура, септический шок. В 43 – 85% поражаются единичные лимфатические узлы. Диагностика осуществляется клинико – эпидемиологически. Микробиологическая диагностика в широкой практике не используется.
Отмечено, что болезнь кошачьей царапины протекает в большинстве случаев, как самокупирующаяся инфекция и не требует обязательной антибиотикотерапии. Тем не менее, в ходе рандомизированного плацебо – контролируемого исследования была установлена эффективность при этой патологии азитромицина курсом 5 – 10 дней. Определенную активность проявляют рифампицин, ципрофлоксацин, гентамицин, триметопримсульфаметоксазол. Они назначаются при поражении внутренних органов и у иммунокомпрометированных больных.

Диагностика и лечение гнойно – септических осложнений огнестрельных ранений поджелудочной железы
Войновский А. Е.
Медицинский журнал МВД, 2004, № 4 (11), с. 1 – 5

Представлен анализ развития гнойно – септических осложнений у 71 пострадавшего с огнестрельными ранениями поджелудочной железы. В группе преобладали ушибы железы (50,7%) и поперечные разрывы (14%). Реже встречались краевые ранения и панкреатодуоденальные (по 12,7%), наиболее редко наблюдались поперечные разрывы с повреждением вирсунгова протока (9,9%). В последней группе отмечено наибольшее количество осложнений на одного больного (2) и максимальные показатели летальности (76,5%). Аналогичные значения в группе больных с ушибами железы составили 0,9 и 22,2%. При поперечных разрывах железы, в т.ч. с повреждением вирсунгова протока, было максимальное количество гнойно – септических осложнений и связанных с ними вторичных осложнений (перитонит, абсцесс, инфицированный панкреонекроз с флегмоной забрюшинной клетчатки, аррозивное кровотечение) по сравнению с другими видами повреждений поджелудочной железы.
Отмечено, что одним из наиболее тяжелых осложнений является послеоперационный перитонит, частота которого составила 56,4%. Его причинами наиболее часто были инфицированный панкреонекроз, перфорации полых органов и несостоятельности ушитых полых органов или анастомозов. Частота продолжающегося перитонита составила только 2,8%. Отграниченные гнойники встречались в 43,6%.
Из общепринятых методов диагностики автор рекомендует проведение динамической спиральной компьютерной томографии, которая при чувствительности 92,4% и специфичности 90,1% обеспечивает своевременную постановку правильного диагноза в 91,2% случаев. Для сравнения, аналогичные показатели при использовании УЗИ составили 55,4%, 59,5% и 58,2%, а при использовании рентгенографии – 24,8%, 42,3% и 40,7% соответственно.
В лечении автор подчеркивает важность своевременного выполнения релапаротомий и их адекватного объема, прежде всего дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства. При дополнительных вмешательствах на полых органах следует избегать излишнего радикализма, прежде всего при повреждениях ободочной кишки. Продемонстрирована возможность пункционного дренирования гнойников брюшной полости и забрюшинного пространства под УЗИ – контролем. Применение указанной тактики в сочетании с комплексной интенсивной терапией позволило добиться снижения частоты послеоперационных внутрибрюшинных осложнений инфекционного характера с 39,1% до 28%.

Антибактериальная терапия гнойных осложнений при огнестрельных проникающих черепно-мозговых ранениях
Мурашкин С. В., Ефременко С. В.
Медицинский журнал МВД, 2004, № 4 (11), с. 14 – 16

Актуальность темы обусловлена тем, что частота инфекционных осложнений при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях в мирное время составляет 15,1 – 28,5%, а в военное достигает показателей 85 – 96%.
Представлен опыт лечения 56 раненых (средний возраст 27 лет) с проникающими огнестрельными черепно – мозговыми ранениями, поступивших в сроки от 1 до 9 суток после получения повреждений. У 34 были осколочные, у 22 – пулевые. Сквозных ранений было 27, слепых – 29, преобладали полушарные ранения (52). У всех больных на момент поступления диагностирован гнойный менингоэнцефалит.
Изучался спектр возбудителей осложнений и МПК антибактериальных препаратов в ликворе при различных путях их введения. У 90% раненых выделена смешанная грамположительная и грамотрицательная флора. Из грамположительных микроорганизмов встречались S.epidermidis и S.aureus в комбинациях с синегнойной палочкой (30%), энтеробактером (18,4%), ацинетобактером (14,6%), кишечной палочкой (10%), протеем (7,6%), клебсиеллой (6,9%). Все стафилококки были чувствительны к ванкомицину. Резистентность синегнойной палочки была минимальной к амикацину (6,7%), максимальной к гентамицину (61,3%), к ципрофлоксацину составила 28,9%, к имипенему – 18,8%, к цефтазидиму – 11,2%. Резистентность кишечной палочки была максимальна к гентамицину (20,9%), минимальной к имипенему (0,1%), составив к цефуроксиму 19,2%, цефтриаксону 11,5%, цефотаксиму 11%, ципрофлоксацину 8,4%, цефтазидиму 7,8%, амикацину 2,2%. Резистентность протея составила к цефуроксиму 51,3%, гентамицину 43,3%, цефотаксиму 20,9%, цефтриаксону 17,5%, ципрофлоксацину 8,7%, цефтазидиму 6,9%, амикацину 3,4%, имипенему 0,1%. Резистентность энтеробактера также была минимальной к амикацину (2,5%) и имипенему (0,1%), составив к гентамицину 24,1%, а к цефалоспоринам 2 – 3 поколений от 24,6% (цефтазидим) до 63,1% (цефуроксим).
Антибиотикотерапия проводилась в виде внутриартериальной или внутривенной инфузий комбинациями ванкомицина с метронидазолом и цефалоспорином 3 поколения или ванкомицина с метронидазолом и фторхинолоном (меропенемом). При исследовании концентрации левофлоксацина в ликворе при внутриаортальном введении через 7 часов многократно превышала концентрацию его при внутривенном длительном введении (17,72 +/- 2,29 мкг/мл против 1,12 +/- 0,79 мкг/мл соответственно).
Летальность составила 8,3%. Авторы рекомендуют более широкое использование метода внутриаортальной инфузии антибиотика при проникающих черепно – мозговых огнестрельных ранениях, как более простого и эффективного по сравнению с длительной внутривенной инфузией препаратов. Отмечена необходимость коррекции закупок медикаментов с учетом показателей резистентности к ним наиболее распространенных возбудителей гнойных осложнений.