Авторы отмечают значительный рост заболеваемости внебольничной пневмонией в воинских коллективах (с 7,6% в 1992 году до 43,8% в 2002 году). Проанализированы зарубежные данные, касающиеся этиологии пневмоний и лечебных схем, применяемых при этой патологии. Учитывая большую долю выделяемых Cl.pneumoniae и M.pneumoniae, стартовые схемы включают макролидные антибиотики или комбинацию бета-лактамов с макролидами или доксициклином, препаратами резерва являются фторхинолоны.
Представлены результаты ретроспективного анализа 37 историй болезней. 81,1% заболевших были рядовые и сержанты, в 54,1% присутствовал эпиданамнез. В более 40% случаев имело место двухстороннее поражение ткани легких или плеврит (по 21,62%). Долевое поражение отмечено в 43,2%, очаговое – в 45,9%, многоочаговое – в 10,8%. 21,6% пневмоний возникли на фоне имеющихся хронических заболеваний дыхательной системы. При оценке влияния первого этапа лечения (медпункты воинских частей) отмечено статистически значимое снижение длительности гипертермии и продолжительности госпитализации при отсутствии различий по другим показателям (длительность кашля, длительность сохранения рентгенологической картины пневмонии и др.), что может объясняться более ранним началом стартовой эмпирической антибиотикотерапии. Эпиданамнез отмечен в группе рядового и сержантского состава в 19 из 20 случаев. При этом различия в группах с эпиданамнезом и без него существовали только по показателям нейтрофильных лейкоцитов и длительности госпитализации. Это может объясняться различиями в спектре возможных возбудителей и их характеристиках в эпидочаге и при спорадических случаях заболевания. При оценке эффективности эмпирической антибиотикотерапии отмечена неэффективность гентамицина (2/3 случаев), низкая эффективность тетрациклиновых препаратов (50%), а также недостаточная эффективность пенициллиновых и ранних фторхинолоновых препаратов (44 – 45%) у больных с эпиданамнезом, что требует ранней эвакуации пациентов и назначения им более эффективных антибактериальных средств.

Применение поликомпозиционных перевязочных средств пролонгированного действия для лечения огнестрельных ран конечностей
Егорова Е. А., Олтаржевская Н. Д., Моисеева А. А.
Медицинский журнал МВД, 2004, № 4 (11), с. 21 – 25

Комплексное лечение ран имеет ряд недостатков, которые можно нивелировать применением современных перевязочных средств, составные элементы которых вместе обладают многокомпонентным действием. Разработан композиционный лекарственный текстиль «Колетекс», обладающий различными свойствами.
Представлены результаты лечения 56 раненых с огнестрельными повреждениями конечностей и дефектами мягких тканей различной глубины. После ПХО раны использовали гемостатические салфетки «Колетекс-САФГ-ГЕМ», затем салфетки «Колетекс-АДЛ» (обладают дренирующим, местноанестезирующим и антисептическим действием за счет текстильной и полимерной основы, содержания лидокаина и диоксидина). На стадии формирования грануляций и после пластического замещения дефектов тканей применяли «Колетекс-МЕКС» с мексидолом или «Колетекс-АДН» с дезоксирибонуклеатом натрия. При ВХО ран использовали «Колетекс-АГГДМ» с гентамицином, гидрокортизоном, димексидом, мексидолом. В контрольной группе (25 раненых) использовали гранулированные сорбенты.
При микробиологическом исследовании 145 образцов в обеих группах в 62,8% выделены ассоциации, до 95% содержащие ацинетобактер, неферментирующие грамотрицательные палочки, синегнойную палочку, Leminorella spp., Chromobacterium violaceum, в 14,2% - стафилококки, в 12,3% - кишечная и синегнойная палочки, протей. Чувствительность выделенной микрофлоры к ципрофлоксацину составила 71,4%, аминогликозидам, карбапенемам, тетрациклину, цефалоспоринам – 42,8%, левомицетину, хлорамфениколу, полусинтетическим пенициллинам – 28,8%.
На фоне комплексной терапии в основной группе отмечено снижение уровня бактериальной обсемененности раны ниже 10*5 микробных тел/мл раневого экссудата в 63,5%, а в 36,5% роста микроорганизмов не выявлено. Санация ран в контрольной группе была статистически значимо дольше на 6,8 дня. Дополнительно отмечено более удобное и безболезненное проведение перевязок. В основной группе на фоне применения стимулирующих повязок (МЕКС, АДН) к 14 суткам процессы регенерации были более выражены. Частота гнойных раневых осложнений снизилось до 1,8% по сравнению с контрольной группой 3,2%, заживление раны проходило с формированием нормотрофического рубца. Функциональная пригодность, оцененная в баллах, составила в основной группе 84,3, в контрольной 78,6.

Вариабельность хирургической тактики при лечении различных форм панкреонекроза
Сахно В. Д., Рововой А. А., Бедненко В. Е., Попов А. Ю.
Медицинский журнал МВД, 2004, № 4 (11), с. 10 – 13

Представлены результаты сравнительного анализа лечения 89 больных с панкреонекрозом за период 1999 – 2003 гг. в возрасте от 22 до 79 лет. В качестве этиологической причины указана ЖКБ (20,2%), прием алкоголя и жирной пищи (52,8%), ЭРХПГ (7%), не выявлена – у 20%. В группе 64 больных (1999-2002 гг.) применялась традиционная тактика ведения, в группе из 25 больных (2002-2003 гг.) применялся дифференцированный подход к оперативному лечению в фазу асептического воспаления на основе ежедневной оценки тяжести состояния по системе APACHE-II в сочетании с диагностикой оментобурсита (91%), ферментативного перитонита (11%), парапанкреатита (100%), вовлечения в процесс параколярной клетчатки (64%). Абдоминизация поджелудочной железы в сочетании с люмботомным вскрытием и дренированием парапанкреатической и параколярной ферментативной флегмоны сквозными управляемыми дренажами, санация брюшной полости, использование проточно-промывного метода пролонгированной санации забрюшинного пространства удаляло скопления высокотоксичного экссудата и надежно прерывало дальнейшее распространение воспалительного процесса по клетчаточным пространствам. Такая тактика лечения целесообразна при тяжелом течении заболевания (15 и более баллов по APACHE-II). Предложенный метод позволил сократить летальность с 28,1% до 12%, максимальная длительность терапии сократилась с 146 до 110 дней. Авторы считают предложенную «упреждающую» методику альтернативой этапным некросеквестрэктомиям, поскольку она обеспечивает длительное адекватное и своевременное дренирование забрюшинного пространства, предотвращает альтеративное распространение по нему флегмоны и сохраняет резервы антибиотикотерапии, не воздействует на естественные грануляционные барьеры.

Самолечение антибиотиками в России
Страчунский Л. С., Андреева И. В.
Ремедиум, 2004, декабрь, с. 19 – 25

В статье отмечается, что нерациональное использование антибактериальных средств, одной из сторон которого является самостоятельное применение антибиотиков пациентами, является одной из важнейших причин формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов и имеет не только медицинские, но и серьезные экологические последствия. Согласно действующим регламентирующим документам (Приказы МЗ РФ № 73 от 17.03.1997 и № 287 от 1999), все антибактериальные препараты входят в список Б и являются рецептурными.
Представлены собственные данные по мультицентровому исследованию 1999 – 2002 гг. в 13 городах и райцентрах РФ. В исследовании участвовало 3947 человек из 1300 немедицинских семей. В домашних аптечках антибиотики системного действия имели 82,3% семей (от 62,9% в Москве до 96% в Якутске). Среднее количество препаратов составило 2,5 (от 1,9 в Екатеринбурге до 4,3 в Якутске). В 71,9% случаев в аптечках было 2 и более антибактериальных препарата (от 48,7% в Смоленске до 93,8% в Якутске), в 1 случае обнаружено 11 антибиотиков. Наиболее распространенными антибиотиками было ко-тримоксазол (47,1%), ампициллин (44,6%), хлорамфеникол (33,3%), эритромицин (24%), тетрациклин (23,8%), доксициклин (10,9%), стрептоцид (6,8%), гентамицин (5,1%). Практически не встречались современные эффективные антибиотики: ципрофлоксацин (5%), амоксициллин (3,8%), мидекамицин (1,7%), азитромицин (0,7%), рокситромицин (0,6%), амоксициллин/клавуланат (0,5%), норфлоксацин (0,3%), кларитромицин (0,3%). Показаниями для применения препаратов считались в 12,7% простудные заболевания, грипп и ОРВИ, в 11,3% - кишечные расстройства, в 10,1% - повышение температуры, в 7,6% и 5,2% боли и першение в горле и ангина соответственно, в 3,8% - бронхит, в 1,5% - боли при мочеиспускании и дизурия. 86,4% опрошенных намерены принимать антибиотики без назначения врача. Инъекционные антибиотики были у 10,8% семей: гентамицин (37,1%), ампициллин (27,1%), бензилпенициллин (18,6%), бициллин – 3 (6,4%), линкомицин (5,7%), цефазолин (5,7%), цефотаксим (3,6%). Они применяются по назначению врача только в 67,2% случаев. В 29,1% антибиотики имели истекший срок годности с преобладанием тетрациклинов (26,2% препарата).
Авторы отмечают, что в домашних аптечках в РФ имеется значительное количество антибактериальных средств, причем большую часть из них составляют малоэффективные препараты с потенциально высоким потенциалом серьезных побочных эффектов (ко – тримоксазол, хлорамфеникол, тетрациклин), а 1/3 имеет истекший срок годности. Большая часть российского населения не имеет верных представлений о показаниях к назначению антибиотиков. Причинами этого могут быть частое и при этом нередко нерациональное назначение антибиотиков врачами, возможность безрецептурного приобретения антибактериальных средств в аптечной сети, отсутствие или наоборот, избыток низкокачественной доступной информации об антибиотиках и показаниях к их применению.

Принципы ведения больных с гнойными менингитами
Кожевникова Г. М., Ченцов В. Б., Венгеров Ю. Я., Мясников В. А.
Журнал МКС, 2004, № 1, с. 23 – 26

В лекции представлен алгоритм диагностики и лечения больных с гнойными менингитами. Отмечается, что по литературным данным этиология менингита в 55 – 60% менингококковая, в 21 – 24% - пневмококковая, в 5 – 10% выделяется гемофильная палочка, в 10% - стафилококки, листерии, клебсиеллы и др. возбудители. Представлен опыт лечения 428 больных с менингитами за период 2001 – 2003 гг. на основании которого и разработан диагностический и лечебный алгоритм. Авторами отмечен высокий процент случаев, когда этиология заболевания остается неизвестной (13,7%). В качестве основного диагностического критерия заболевания рекомендуется проведение люмбальной пункции с последующим исследованием ликвора.
Представлены принципы комплексного лечения этой патологии, непременным компонентом которого является антибактериальная терапия. Для эмпирической терапии в возрасте больных от 0 до 4 недель назначается комбинация ампициллина с цефотаксимом или с аминогликозидом, 4 – 12 недель – цефотаксим или цефтриаксон с ампициллином, 3 мес. – 5 лет - цефотаксим или цефтриаксон с ампициллином или ампициллин с хлорамфениколом, 5 – 50 лет - цефотаксим или цефтриаксон с ампициллином (добавляется при вероятной листериозной этиологии, недостаточности иммунитета), старше 50 лет - цефотаксим или цефтриаксон с ампициллином. Этиотропная терапия при менингококковой этиологии менингита представлена пенициллином или цефтриаксоном, препаратами резерва являются левомицетин-сукцинат и ципрофлоксацин. При выделении пневмококка назначают пенициллин, ампициллин или цефтриаксон, резерв – комбинация ампициллина или ванкомицина с цефтриаксоном. При выделении гемофильной палочки и кишечной палочки предпочтение отдают цефтриаксону, препаратами резерва являются в первом случае ампициллин или левомицетин-сукцинат, во втором – комбинация ванкомицина с рифампицином. При стафилококковой этиологии используют оксациллин или ванкомицин, резервом является комбинация ампициллина с амикацином или монотерапия меропенемом. Выделение листерий является основанием для назначения ампициллина или левомицетин-сукцината.
Особо отмечено, что причинами возможной неэффективности антибиотика могут быть продолжающийся отек мозга, применение диуретиков и глюкокортикоидов.

Формуляр антибактериальных препаратов: средство рационализации потребления или дань моде?
Рудакова А. В.
Ремедиум, 2005, январь-февраль, с. 37 – 41

В статье обсуждаются целесообразность и возможности использования формулярной системы для оптимизации назначения антибактериальных средств. Анализируются данные из литературных источников и собственный материал, отражающий существующее положение дел в медицинских учреждениях армии и флота. Подчеркивается, что целью формулярной системы является не столько уменьшение затрат на лекарственное обеспечение, сколько более рациональное использование средств. Это позволяет при минимальном их расходовании получить максимум клинических преимуществ. Он позволяет исключить из практики препараты, не обладающие доказанной эффективностью и ограничивает использование эффективных лекарственных средств, но с неприемлемой эффективностью затрат.
До 20% затрат на лекарственные препараты в системе военно – медицинской службы приходится на антибиотики. Основными проблемами антибиотикотерапии является избыточное (без достаточных оснований) назначение антибиотиков, неадекватная стартовая терапия, отказ от применения схем антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений в хирургии.
Перспективы связаны с реализацией стратегии по сокращению резистентности патогенов. Это достигается ограничением избыточного применения антибиотиков (путем разработки стандартов применения антибиотиков и внедрения ограничительного формуляра, обучения врачей рациональной антибиотикотерапии, использования по возможности препаратов узкого спектра и «старых» препаратов, постановки проблемы на национальном уровне) и оптимизацией антибактериального эффекта (использование комбинированной терапии, ротация антибиотиков, контроль инфекциониста, госпитального эпидемиолога и клинического фармаколога за назначаемой терапией, строгие показания к использованию антибиотикопрофилактики, отказ от рутинной селективной деконтаминации кишечника, использование данных по структуре и резистентности патогенов на различных уровнях). Отмечен значительный экономический эффект при использовании в схемах лечения качественных генериков и степ – терапии.
В основе периодического пересмотра формулярного списка и действующих рекомендаций в каждом конкретном стационаре лежит контроль динамики антибиотикорезистентности преимущественно выделяемых возбудителей.

Пострегистрационные клинические исследования
Шустова Г.
Ремедиум, 2005, январь – февраль, с. 55 – 58

Обзорная статья, рассматривающая стратегию и технологию проведения пострегистрационных клинических испытаний лекарственных препаратов (IV и V фазы клинических исследований). Отмечено, что в отличие от более ранних этапов, испытания этого уровня преследуют в первую очередь маркетинговые, а не научные цели, поскольку выбор и назначение препарата врачом основывается, прежде всего, на своем опыте и своей оценке эффективности лекарственных средств.
Целями подобных исследований являются
• Получение более подробной информации об эффективности и безопасности препарата
• Анализ применения препарата в различных группах больных и при различных факторах риска
• Выявление ранее неизвестных и редко встречающихся побочных эффектов
• Получение данных о возможности регистрации новых показаний для применения препарата
• Изучение препарата в определенной популяции
Дополнительными целями являются
• Получение научных данных, которые могут быть использованы в маркетинговых целях (дифференциация, позиционирование препарата, оптимизация терапии, сравнение с конкурентами)
• Вовлечение в исследование лиц, принимающих решения и лидеров общественного мнения
• Фармакоэкономический и эпидемиологический анализ для обоснования включения препарата в льготные списки
• Получение данных для публикаций, презентаций и работы медпредставителей
Классификация пострегистрационных методов исследования
• По степени лекарственного вмешательства в лечебный процесс
 Интервенционные
 Неинтервенционные
• По принципам организации
 GCP – исследования
 Не GCP – исследования
• По распространенности
 Международные
 Локальные
• По дизайну
 Проспективные или ретроспективные
 Открытые или слепые
 Рандомизированные или нерандомизированные
 Параллельные или перекрестные
 С использованием препарата или без использования препарата
• По источнику получения препарата
 Предоставляется спонсором
 Закупается ЛПУ под исследование
 Покупается пациентом (частично или полностью)
Особенностями организации подобных исследований является
следование всего процесса испытания четко намеченным целям маркетинговой стратегии, тщательная селекция центров и лиц, принимающих участие в исследовании, упрощенная система регистрации и обработки полученных результатов. Особо отмечено, что в планировании пострегистрационных испытаний препаратов проводится совместно медицинским и маркетинговым отделами компании. Подчеркнуто, что все элементы и этапы исследования должны стать элементами брэндинга препарата. На всех его этапах полезно широко освещать ход исследования и полученные промежуточные результаты. Обращается внимание на такой важный аспект вопроса, как участие в исследовании специально подготовленных и наиболее грамотных медицинских представителей компании. Завершением исследовательского цикла является формирование на основе научного отчета об исследовании статьи или ряда статей для публикации в периодических специализированных изданиях.