Несмотря на агрессивную хирургическую тактику, применение рациональной антибиотикотерапии и современных средств интенсивной терапии, лечение распространенных перитонитов у детей представляет серьезную проблему. Применяются различные варианты лаважа и дренирования брюшной полости. Одним из вариантов является промывание брюшной полости тауролидином – дериватом таурина, обладающим бактерицидными, антиэндотоксическими и противовоспалительными свойствами. Ранее он использовался для санации брюшной полости при лечении перитонитов у взрослых.
Целью исследования было определение влияние перитонеального лаважа тауролидином на клиническое течение и маркеры воспаления у детей с перфоративным аппендицитом и местным перитонитом.
После получения согласия родителей в исследование было включено 27 детей с местным аппендикулярным перитонитом за период с января 1999 по июль 2001 гг. Всем им была выполнена аппендэктомия. Перитонеальный лаваж тауролидином проведен 15 пациентам (8 девочек и 7 мальчиков), средний возраст которых составил 10 лет и 10 месяцев. В группе контроля (12 детей, средний возраст – 9 лет и 7 месяцев) проводился перитонеальный лаваж физиологическим раствором. Образцы крови забирались до операции и на 1, 3, 7 и 14 сутки послеоперационного периода. Изучалось количество лейкоцитов, уровни СРБ, эндотоксина, интерлейкинов-1 и -6, растворимого рецептора к интерлейкину-2, ФНО, прокальцитонина.
Изначально пациенты обеих групп имели выраженные клинические и лабораторные признаки воспаления. Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 13 из 15 больных основной группы и у 10 из 12 больных в контрольной группе. Из осложнений встречались внутрибрюшинные абсцессы и ранняя послеоперационная кишечная непроходимость. В отношении лабораторных критериев воспаления, между группами не отмечено статистически значимых различий, кроме уровня растворимого рецептора к интерлейкину-2 на 7 сутки послеоперационного периода.
Таким образом, перитонеальный лаваж тауролидином в лечении аппендикулярного перитонита у детей не имеет преимуществ перед традиционными методами санации брюшной полости.

Mycobacterium simiae: ранее не описанный возбудитель перитонита при перитонеальном диализе
(Mycobacterium simiae: a previously undescribed pathogen in peritoneal dialysis peritonitis)
(Keenan N., Jeyaratnam D., Sheerin N.S. Am. J. Kidney Dis., 2005; 45(5):e75-8).

Перитонит является частым тяжелым осложнением перитонеального диализа. Основными возбудителями при этой патологии являются коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии. В большинстве случаев перитониты после диализов хорошо поддаются стандартной антибиотикотерапии, что позволяет продолжать проведение лечебных процедур. В то же время, грибковые и микобактериальные перитониты представляют серьезную проблему в плане выбора рациональной и эффективной лечебной тактики, что подробно обсуждается в статье. Такие возбудители трудно выделить в чистой культуре и крайне тяжело добиться их эрадикации без удаления катетера. Иммунокомпрометированные пациенты высоковосприимчивы к оппортунистической инфекции и причиной перитонита у них могут быть возбудители, которые не вызывают таких осложнений у больных без иммунодефицита.
Авторами приводится сообщение о случае перитонита, вызванного Mycobacterium simiae – нетуберкулезной микобактерией, у больного с ВИЧ – инфекцией.

Режимы антибиотикотерапии при вторичном перитоните как осложнении патологии органов желудочно-кишечного тракта
(Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults)
(Wong P.F., Gilliam A.D., Kumar S., Shenfine J., O'Dair G.N., Leaper D.J. Cochrane Database Syst. Rev., 2005; 18(2): CD004539).

В статье представлен мета-анализ работ, посвященных лечению перитонитов, осложнивших различные заболевания органов ЖКТ.
Вторичные перитониты ассоциируются с высоким уровнем летальности. Неудачи в лечении в основном связаны с развитием интраабдоминальных абсцессов, тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности. В основе успешной терапии перитонита лежат адекватное оперативное вмешательство и назначение эффективных антибактериальных препаратов. Однако нет точных доказательных данных о том, насколько один режим антибиотикотерапии лучше другого, для которого характерны меньшие токсические эффекты.
Целью мета-анализа была оценка эффективности и безопасности различных режимов антибиотикотерапии вторичного перитонита у взрослых. Основным критерием была клиническая эффективность, выраженная в снижении уровня летальности. Дополнительными оценочными критериями были эрадикация микроорганизмов, предотвращение раневой инфекции и интраабдоминальных абсцессов, признаки сепсиса, появление отдаленных очагов инфекции, суперинфекция, количество и характер побочных реакций, длительность назначения антибиотиков, длительность госпитализации и лихорадки. Поиск статей проводился в базах данных Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library, Issue 4, 2004), MEDLINE (с 1966 по ноябрь 2004), EMBASE (с 1980 по ноябрь 2004) и Cochrane Colorectal Cancer Group specialized register (SR-COLOCA). Критериями отбора были рандомизированные и псевдорандоминизированные контролируемые исследования, сравнивающие различные режимы антибиотикотерапии у взрослых пациентов с вторичным перитонитом. Гинекологические и травматические перитониты в исследование не включались. 6 независимых экспертов оценивали качество и соответствие работ, выбирали данные, которые стандартизовались и подвергались статистической обработке с доверительным интервалом 95%.
Заданным критериям соответствовали 40 исследований, общее количество больных составило 5094. Приводятся 16 различных режимов антибиотикотерапии. Все они продемонстрировали сравнимую клиническую эффективность. Уровни летальности также не различались. Несмотря на потенциальную возможность токсических эффектов аминогликозидов, данное исследование не выявило серьезных нежелательных последствий от использования этих антибиотиков.
Авторами отмечено, что на основании полученных данных нельзя выбрать наиболее предпочтительный режим антибиотикотерапии вторичного перитонита у взрослых, так как все они показали одинаковую эффективность. При выборе антибиотика необходимо учитывать множество параметров, таких как локальные рекомендации по использованию антимикробных средств, комплаенс терапии, доступность и фармакоэкономические параметры.

Нужна ли механическая подготовка кишечника при операциях на левой половине толстой кишки: рандомизированное клиническое исследование
(Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery)
(Bucher P., Gervaz P., Soravia C., Mermillod B., Erne M., Morel P. Br. J. Surg. 2005;92(4):409-14).

Перед операциями на толстой кишке механическая подготовка кишечника является рутинной процедурой для снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений.
Целью рандомизированного сравнительного клинического исследования было определить, имеется ли разница в результатах оперативного лечения больных, у которых проводилась или не проводилась традиционная механическая подготовка кишечника перед плановыми операциям на левой половине толстой кишки.
Пациенты, готовящиеся к левосторонней резекции толстой кишки с наложением первичного анастомоза, рандомизированы на 2 группы. В первой проводилась предоперационная подготовка толстой кишки с использованием полиэтиленгликоля, во второй подготовка кишечника перед операцией не проводилась. Проспективно оценивались послеоперационные интраабдоминальные инфекционные осложнения и летальность.
В исследование включено 153 больных; в первой группе - 78, во второй – 75 пациентов. Группы были сопоставимы по демографическим, клиническим характеристикам и лечебным процедурам. Уровень инфекционных осложнений (несостоятельность анастомоза, абсцессы брюшной полости, перитонит, раневая инфекция) в первой группе составил 22%, во второй – 8% (Р=0,028). Несостоятельность анастомоза возникла у 5 больных первой группы (6%) и у 1 – во второй (1%), Р=0,021. Частота летальных исходов составила соответственно 24% и 11% (Р=0,034). Длительность лечения также была больше в первой группе, в среднем 14,9 против 9,9 дней (Р=0,024).
Полученные данные, как это не удивительно, свидетельствуют о большей безопасности проведения резецирующих операций на левой половине толстой кишки без предварительной механической подготовки кишечника.

Эффективность гидроксиапатит-ванкомицинового костного цемента в лечении хронического остеомиелита, вызванного Staphylococcus aureus
(Effectiveness of hydroxyapatite-vancomycin bone cement in the treatment of Staphylococcus aureus induced chronic osteomyelitis)
(Joosten U., Joist A., Gosheger G., Liljenqvist U., Brandt B., von Eiff C. Biomaterials. 2005; 26(25):5251-8).

В последние годы отмечается интерес специалистов вновь обращен к способам локального применения антибактериальных средств, прежде всего в виде различных композитных материалов.
Целью экспериментального исследования было изучение гидроксиапатитного цемента в качестве депо ванкомицина при лечении хронического остеомиелита, вызванном Staphylococcus aureus, в опыте in-vivo на кроликах. При этой патологии выделяемые штаммы возбудителя обладают резистентностью ко многим антибиотикам. Возможность использования ванкомицина было обосновано тестами in vitro.
Первоначально носитель смешивался с ванкомицином в пропорции 80, 160 и 240 мг/г. После формовки цилиндров определялась диффузия антибиотика в агар. Высокие дозы препарата (от 1512+/-318 до 1937+/-336 мкг/мл) обнаруживались в срок от 12 до 20 дней в зависимости от дозировки ванкомицина. Затем моделировался хронический остеомиелит большеберцовой кости на 30 белых кроликах новозеландской породы путем инъекции метициллинрезистентного S. aureus (MRSA) или S. aureus с фенотипом, формирующим малые колонии (small colony variant (SCV) phenotype). Через 3 недели все животные были подвергнуты хирургической обработке очага инфекции. В группе 1 (SCV) и группе 2 (MRSA) применяли чистый гидроксиапатит. В группах 3 (SCV) и 4 (MRSA) – композит с содержанием ванкомицина 160 мг/г. Через 6 недель все животные подвергнуты аутопсии.
На 3 неделе микроорганизмы выделялись у 24 из 30 животных. Во всех случаях контроля S. aureus выделялся на 21 и 42 день. Выделенные штаммы были клонами возбудителей, которыми индуцировали развитие остеомиелита. У животных, «леченных» композитом с ванкомицином, на 42 сутки не было гистологических признаков инфекции. В 1 и 2 группах имелись гистологические признаки различных стадий хронического остеомиелита. При этом, не отмечено местных и системных осложнений, связанных с введением композита (гидроксиапатита или ванкомицина).
Авторы заключают, что гидроксиапатит является перспективным носителем для создания депо антибактериальных средств при инфекциях, вызванных, в частности, резистентной флорой (MRSA или S. aureus SCVs).

Двухмесячная имплантация ципрофлоксацина при полимикробной инфекции кости
(Two-month ciprofloxacin implants for multibacterial bone infections)
(Castro C., Evora C., Baro M., Soriano I., Sanchez E. Eur. J. Pharm. Biopharm. 2005 Aug;60(3):401-6.

Для лечения экспериментальной полимикробной инфекции костей использовался композит, содержащий 12% гидроксиапатита, 36% трикальция фосфата, 12% поли(ДЛ-лактида) и 40% ципрофлоксацина. После имплантации в бедро кроликов высвобождение активного вещества продолжалось в течение 8 недель (около 90%), при этом достигались терапевтические концентрации препарата в бедренной и большеберцовой костях. Во всех отделах кортикального слоя и костном мозге эта концентрация превышала МПК против всех основных микроорганизмов, встречающихся при остеомиелите. Уровни препарата в кортикальном слое большеберцовой кости превышали МПК в течение 6 недель. Со временем просходит деградацией полимера, а рентгенологически подтверждена биологическая инертность внедренных материалов. Динамика изменений в костной ткани соответствовала нормальной реакции на хирургическую агрессию и нормальному течению процессов репарации. Исследование также продемонстрировало, что, несмотря на низкую растворимость ципрофлоксацина, эволюция системы "кость-имплантат" способствует процессу высвобождения антибиотика.

Диагностика и классификация остеомиелита нижней челюсти
(Diagnosis and classification of mandibular osteomyelitis)
(Suei Y., Taguchi A., Tanimoto K. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2005 Aug;100(2):207-14).

Для унификации классификации нижнечелюстного остеомиелита авторами были критически оценены различные варианты терминов и сведения о клинике и патогенезе этого заболевания.
Рекомендуется классифицировать остеомиелит нижней челюсти на бактериальный остеомиелит и остеомиелит, ассоциированный с синовитом, акне, пустулезом, гиперостозом и остеитом (указанные проявления объединены в SAPHO – синдром). Другие диагностические термины не использовались.
Диагностическими критериями бактериального остеомиелита являются нагноительный процесс и рентгенологические признаки остеолиза. Такие процессы в большинстве случаев успешно поддаются антибактериальной терапии. Остеомиелит нижней челюсти с SAPHO – синдромом характеризуется отсутствием признаков гнойного процесса и нечеткими рентгенологическими признаками, твердым типом периостальной реакции, внешней костной резорбцией в сочетании с разрастаниями кости. Наличие сопутствующего остеомиелита другой локализации, артрита или кожных проявлений (акне, пустулез стоп, псориаз с пустулами) предполагает наличие этого синдрома. Использование антибиотиков в такой ситуации обычно неэффективно; клинические проявления SAPHO – синдрома длительно персистируют.

Антибиотикопрофилактика снижает летальность у больных с нейтропенией: мета-анализ
(Meta-analysis: antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients)
(Gafter-Gvili A., Fraser A., Paul M., Leibovici L. Ann. Intern. Med. 2005 21;142(12 Pt 1):979-95).

У пациентов, которым проводится химиотерапия онкозаболеваний, бактериальные инфекции являются частой причиной осложнений и смертности. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность антибиотикопрофилактики для предотвращении эпизодов инфекции, но снижение показателей летальности при этом не было отмечено.
Целью мета-анализа было оценить влияние антибиотикопрофилактики на частоту возникновения и летальность при бактериальных инфекциях у больных с нейтропенией.
Для этого использовали информацию из баз данных Cochrane Cancer Network register of trials (2004), The Cochrane Library (Issue 4, 2004), EMBASE (1980-2004), MEDLINE (1966-2004). Отбирались рандомизированные контролируемые исследования, в которых у нетемпературящих пациентов с нейтропенией общепринятая антибиотикопрофилактика сравнивалась с назначением плацебо, другого антибиотика или же антибактериальные средства не назначались вовсе. При этом качество и отбор данных проводили два независимых исследователя.
За период 1973 по 2004 гг. отобраны 95 исследований, соответствующих указанным параметрам. В 52 из них использовались фторхинолоны. Антибиотикопрофилактика значимо снижала риск летального исхода по сравнению с плацебо или отсутствием антибиотика в схеме лечения (относительный риск=0,67, 0,55-0,81 при 95% доверительном интервале). Профилактика фторхинолонами снижала риск смерти вообще (относительный риск=0,52, 0,35-0,77 при 95% доверительном интервале), и в частности летальности, опосредованной лихорадкой, клинически и микробиологически документированной инфекцией. Профилактические схемы повышали риск формирования антибиотикорезистентности и частоту побочных эффектов после курса лечения, но эти результаты не были статистически значимыми.
Использование полученных данные имеет определенные ограничения, поскольку большинство описанных исследований было проведено у больных с онкогематологическими заболеваниями, и данные обо всех причинах летальности отсутствовали в 10 из 50 работ. Результаты по эффективности были хуже в исследованиях, выполненных на высоком методическом уровне.
Таким образом, мета-анализ показал снижение показателей летальности у больных с нейтропенией на фоне терапии цитостатиками, при использовании антибиотиков с профилактической целью. Это в первую очередь касается схем с фторхинолонами, которые должны применяться у этой категории пациентов.