Медиастинит, как осложнение срединной стернотомии, встречается довольно редко, но представляет проблему в связи с высоким уровнем летальности.
Для изучения эпидемиологии, особенностей микробиологии и факторов риска развития этого осложнения, вызванного грамотрицательной микрофлорой, проведено ретроспективное когортное исследование дизайна «случай-контроль». В исследование включены дети до 18 лет, которым была проведена срединная стернотомия в период с 1 января 1995 по 31 декабря 2003 гг.
За этот период выявлено 43 случая медиастинита. Частота этого осложнения составила 1,4%. 23 случая (54%) возникли у девочек. Медиана сроков возникновения инфекции после операции составила 11 дней (от 4 до 34 дней).
В 29 случаях (67%) выделена грамположительная микрофлора, в 13 (30%) – грамотрицательная. Наиболее часто выделялись Staphylococcus aureus (46%), коагулазонегативные стафилококки (17%) и Pseudomonas aeruginosa (17%). При этом бактериемия наблюдалась в половине случаев - 53% (38 – 69%, 95% доверительный интервал). При использовании многофакторного анализа, независимым фактором риска медиастинита, вызванного грамотрицательной микрофлорой, было отсроченное ушивание стернотомной раны (OR=9,3, 1,5 – 56,8 при 95% доверительном интервале, P=0,016).

Точность гемокультуры для ранней диагностики медиастинита у лихорадящих больных после кардиохирургических операций.
(Accuracy of blood culture for early diagnosis of mediastinitis in febrile patients after cardiac surgery)
(San Juan R., Aguado J.M., Lopez M.J., Lumbreras C., Enriquez F., Sanz F., Chaves F., Lopez-Medrano F., Lizasoain M., Rufilanchas J.J. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005; 24(3):182-9).

Послеоперационный медиастинит является серьезной проблемой сердечной хирургии, сопровождаясь высокими показателями летальности. Несмотря на то, что диагностика этого осложнения является важной, до настоящего времени нет ни клинических, ни иных достоверных критериев ранней диагностики, обладающих достаточными значениями чувствительности и специфичности.
Целью исследования была оценка достоверности гемокультуры для раннего выявления послеоперационного медиастинита у температурящих больных после операций на сердце. В исследование включены 226 больных, у которых в первые 60 дней после операции имелась лихорадка выше 37,8 град.С. У всех исследовалась кровь на гемокультуру. Послеоперационный медиастинит диагностировали как глубокую инфекцию с вовлечением ретростернальной клетчатки и/или грудины, в сочетании с микробиологической верификацией. Положительная гемокультура у больных с медиастинитом оценивалась как истиноположительный тест, отрицательная – как ложноотрицательный. У температурящих больных без признаков медиастинита положительная гемокультура расценивалась как ложноположительный тест, а отрицательная гемокультура – как истиноотрицательный.
Послеоперационный медиастинит диагностирован у 38 больных. У 26 причиной был S. aureus, у 8 – Staphylococcus epidermidis, у 3 – грамотрицательные энтеробактерии, у 1 – Pseudomonas aeruginosa. В течение 60 дней после операции гемокультура как диагностический тест была более точной у больных с бактериемией S. aureus (чувствительность - 68%, специфичность - 98%, точность положительного прогноза 87%, точность отрицательного прогноза – 95%.) Если анализ ограничивался сроками с максимальной частотой развития послеоперационного медиастинита (7 – 20 сутки послеоперационного периода), чувствительность метода составила 73%, специфичность 98%, точность положительного прогноза 90%, точность отрицательного прогноза – 93%.
По результатам исследования, гемокультура является точным тестом для диагностики послеоперационного медиастинита, особенно в учреждениях, где в структуре возбудителей преобладает S. aureus. Отрицательная гемокультура практически исключает диагноз послеоперационного медиастинита. Выделение из крови S.aureus в период максимального риска развития медиастинита является показанием к проведению раннего повторного оперативного вмешательства.

Рутинное выявление инфицирования проводов эпикардиального пейсмекера в ранней диагностике постстернотомического медиастинита
(Usefulness of routine epicardial pacing wire culture for early prediction of poststernotomy mediastinitis).
(Mekontso-Dessap A., Honore S., Kirsch M., Houel R., Loisance D., Brun-Buisson C. J. Clin. Microbiol. 2004 Nov;42(11):5245-8).

Предупредить неблагоприятный исход постстернотомического медиастинита возможно ранней верификацией осложнения.
Целью исследования явилась оценка диагностической ценности рутинного определения инфицированности проводов эпикардиального пейсмекера для ранней диагностики послеоперационного медиастинита. В исследование включено 2 200 оперированных на сердце больных за период с 1 января 1999 по 31 декабря 2001 гг. Послеоперационный медиастинит диагностирован у 82 больных (3,7%). При микробиологическом исследовании чаще всего выделяли Staphylococcus aureus (45,1%). При имплантации кардиостимулятора (1 607 больных, 73,0%) медиастинит развился у 73 (4,5%). Инфицирование проводов искусственного водителя ритма диагностировано в 466 случаях (29,0%), при этом наиболее часто выделялся коагулазо-негативный стафилококк (74,9%). Результаты культурального исследования с проводов были истиноположительными в 26 случаях, истиноотрицательными в 1.106 случаях, ложноположительными в 428 случаях, ложноотрицательными в 47 случаях (в 35 случаях посев был стерильным, в 12 случаях выделенная культура была отличной от той, которая была получена при хирургической санации очага инфекции). Коэффициент правдоподобия положительного теста составил 1,27, отрицательного 0,89.
Авторы отмечают, что рутинное определение инфицированности проводов искусственного водителя ритма для раннего прогнозирования послеоперационного медиастинита является спорным и не может рекомендоваться для повсеместного использования.

Лечение нисходящего некротизирующего медиастинита
(Management of descending necrotizing mediastinitis)
(Mihos P., Potaris K., Gakidis I., Papadakis D., Rallis G. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004 Aug;62(8):966-72).

Одной из наиболее тяжелых форм медиастинита с высокой летальностью является нисходящий некротизирующий медиастинит. За период с января 1990 по июнь 2001 гг. в отделении грудной хирургии госпиталя Аттики "K.A.T." находились на лечении 6 больных в возрасте от 19 до 72 лет (средний возраст 54,5 лет). Причинами нисходящего некротизирующего медиастинита в 3 случаях был одонтогенный абсцесс, в 3 – паратонзиллярный абсцесс. Диагноз основывался на данных компьютерной томографии шеи и грудной клетки. Всем больным была выполнена операция, включавшая дренирование пораженных областей шеи и средостения через левосторонний торакотомный доступ.
Период между появлением симптоматики со стороны грудной клетки и медиастинотомией с дренированием средостения составил от 1 до 4 дней. Доступ определялся вовлечением в процесс различных отделов средостения и стороной плеврального выпота. Длительность дренирования средостения составила от 8 до 22 дней (в среднем 12,5 дней). Один больной умер от полиорганной недостаточности на фоне септического шока после операции.
Основными причинами высокого уровня летальности при некротизирующем медиастините являются запоздалые диагностика, операция и неадекватное дренирование средостения. Для ранней веификации нисходящего медиастинита у больных с глубокими флегмонами шеи авторы рекомендуют использование компьютерной томографии, поскольку на ранних стадиях обычное рентгенологическое исследование патологии еще не выявляет. Перспективным является агрессивная хирургическая тактика с адекватным вскрытием и дренированием очагов на шее и в средостении, которая выполнялась бы бригадой узких специалистов хирургического профиля. Предпочтительным доступом является заднебоковая торакотомия. Кроме того, существенное значение имеет своевременное и адекватное назначение антибактериальных средств.

Наивысшая температура при сердечно-легочном шунтировании и частота медиастинита
(Highest core temperature during cardiopulmonary bypass and rate of mediastinitis)
(Groom R.C., Rassias A.J., Cormack J.E., DeFoe G.R., DioDato C., Krumholz C.K., Forest R.J., Pieroni J.W., O'Connor B. Warren C.S., Olmstead E.M., Ross C.S., O'Connor G.T. Perfusion. 2004 Mar;19(2):119-25).

Температурная реакция при проведении шунтирующих операций может оказывать влияние на уровень частоты бактериальной инфекции в послеоперационном периоде.
Исследовалась взаимосвязь между максимальным уровнем температуры во время операции сердечно-легочного шунтирования и частотой медиастинита в 6 955 эпизодах коронарного шунтирования. Частота медиастинита составила 1,1%. Отмечено различие во взаимосвязи температура-частота медиастинита в группах больных, страдающих и не страдающих сахарным диабетом. Многофакторный анализ показал значимую связь между температурной реакцией и частотой медиастинита у диабетиков (р=0,015). У них отмечена более высокая частота развития медиастинита (от 0,7% при температуре 37 град.С и менее до 3,3% при температуре во время операции 38 град.С и более (р тренда=0,002). У недиабетиков эти закономерности отсутствовали (р тренда=0,998).
Авторы заключают, что повышение интраоперационной температуры у диабетиков более 37,9 град.С при проведении шунтирующих операций на сердце является фактором риска развития медиастинита. Снизить этот риск могут мероприятия, направленные на нормализацию температуры тела во время вмешательства или предупреждение гипертермии.

Факторы риска послеоперационного медиастинита, вызванного метициллинрезистентным Staphylococcus aureus
(Risk factors for postoperative mediastinitis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus)
(Dodds Ashley E.S., Carroll D.N., Engemann J.J., Harris A.D., Fowler V.G. Jr., Sexton D.J., Kaye K.S. Clin. Infect. Dis. 2004 Jun 1;38(11):1555-60).

В исследовании случай – контроль за период 1994 по 2000 гг. анализируются факторы риска развития послеоперационного медиастинита, вызванного метициллинрезистентным Staphylococcus aureus, у больных, после срединной стернотомии. Пациенты разделены на 3 группы. В первой (64 больных) послеоперационный медиастинит был вызван метициллинрезистентным Staphylococcus aureus, во второй (79 больных) причиной медиастинита был метициллинчувствительный Staphylococcus aureus. Третья группа (контроль) – 80 больных, не имела признаков инфекционных осложнений.
При использовании многофакторного анализа факторами риска развития послеоперационного медиастинита, вызванного MRSA, были сахарный диабет (OR=2,86, 1,22 – 6,70, при 95% доверительном интервале), женский пол (OR=2,70, 1,25 – 5,88, при 95% доверительном интервале) и возраст старше 70 лет (OR=3,43, 1,53 – 7,71, при 95% доверительном интервале). Независимым фактором риска развития послеоперационного медиастинита, вызванного метициллинчувствительным S. aureus было ожирение (OR=2,49, 1,25 – 4,96, при 95% доверительном интервале). Антибиотикопрофилактика в 97% проводилась цефалоспориновыми антибиотиками.
Авторы считают целесообразным изменение схем антибиотикопрофилактики (замена цефалоспорина на препараты другой структуры) в группе риска послеоперационного медиастинита, вызванного MRSA. Наряду с другими мерами профилактики, это позволит снизить частоту указанного осложнения.

Лечение нисходящего некротизирующего медиастинита
(Management of descending necrotizing mediastinitis)
(Makeieff M., Gresillon N., Berthet J.P., Garrel R., Crampette L., Marty-Ane C.,
Guerrier B. Laryngoscope. 2004 Apr;114(4):772-5).

Нисходящий некротизирующий медиастинит возникает при распространении инфекционного процесса с клетчаточных пространств шеи и является тяжелым осложнением заболеваний орофарингеальной зоны, сопровождаясь высокой летальностью. В последнее время имеется тенденция к улучшению результатов лечения медиастинита, что связано, прежде всего, с рекомендациями применять при этой патологии более агрессивную хирургическую тактику.
Целью исследования было оценить результаты комбинированного доступа (торакотомия с медиастинотомией и вскрытием клетчаточных пространств шеи), комплексного лечения в отделении интенсивной терапии и ежедневного лаважа дренированных областей.
Ретроспективного исследование включало 17 больных за период с 1984 по 1998 гг. Причинами нисходящего некротизирующего медиастинита были осложненный фарингит (6 больных), паратонзиллярный абсцесс (3 больных), периодонтит (1 больной), инфекция, вызванная инородным телом (1 больной), ларингит (1 больной). Лечение глюкокортикоидами проводилось у 7 больных. Средний возраст пациентов составил 42 года. Средняя длительность заболевания до постановки диагноза - 6 дней. Комбинированный доступ был применен в 14 случаях; у троих проведено вмешательство только на шее без торакотомии. В лечении использовалась массивная антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.
Лечение оказалось успешным у 14 из 17 больных (82,3%). Трое больных умерли. Длительность госпитализации в отделение интенсивной терапии в среднем составила 30 дней. Средняя длительность лечения – 45 дней.
Таким образом, успех лечения со снижением летальности ниже 20% обеспечивается как можно более ранним проведением эффективной диагностики (компьютерная томография) у больных с прогрессирующей инфекцией орофарингеальной зоны, ранним адекватным вскрытием и дренированием клетчаточных пространств комбинированным доступом, использованием КТ-мониторинга течения воспалительного процесса в средостении со своевременной его этапной санацией, полноценной интенсивной терапией, включая эффективную целенаправленную антибиотикотерапию.

Влияет ли устойчивость Staphylococcus aureus к метициллину на исход постстернотомического медиастинита?
(The impact of methicillin resistance on the outcome of poststernotomy mediastinitis due to Staphylococcus aureus).
(Combes A., Trouillet J.L., Joly-Guillou M.L., Chastre J., Gibert C. Clin. Infect. Dis. 2004 Mar 15;38(6):822-9).

В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные о том, как влияет наличие устойчивости к метициллину у Staphylococcus aureus на течение и показатели летальности от инфекции
Проведен ретроспективный анализ, включавший 145 больных, у которых медиастинит был вызван метициллинчувствительным Staphylococcus aureus (MSSA) и 73 пациентов, у которых причиной заболевания явился метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA). Во всех случаях применялись закрытые дренажные системы Рэдона. Использование многофакторного анализа позволило выделить факторы риска неблагоприятного исхода у госпитализированных в ОРИТ больных с медиастинитом. Это возраст 65 лет и более, бактериемия, высокие показатели шкалы тяжести APACHE II, длительность инкубации S. aureus 15 и менее дней. Кроме того, у больных первой группы неблагоприятным фактором была потребность в продленной более 2 дней после операции ИВЛ. В группе, инфицированной MRSA, период до получения отрицательных бактериологических проб экссудата из средостения, свидетельствующих об эрадикации возбудителя, был дольше, чем в группе MSSA. В целом же, при адекватном комплексном лечении больных, характер возбудителя существенно не влиял на показатели летальности в ОРИТ.