Представлен перевод критической статьи известного автора книг по медицинской статистике Т. Ланга, касающийся наиболее распространенных ошибок при использовании статистических методов для обработки результатов в медицине. Материал статьи четко структурирован по схеме «ошибка – пример – рекомендации», что значительно облегчает восприятие материала.
Отмечено, что главное в решении проблемы некачественного представления статистического материала лежит в плоскости повышения методологии исследований и статистического анализа, а также во многом определяется пониманием важности этого вопроса исследователем. Наиболее простой путь – привлечение статистиков к работе на этапе планирования исследования, а не после его завершения. Большое значение имеет «редакционный фильтр», отсеивающий материалы для публикаций с низким качеством статистической обработки данных и повышения уровня знаний читателей по этой проблеме, что позволит ориентироваться в большом потоке биомедицинских статей.

Качество российских научных публикаций, посвященных лечебным и профилактическим вмешательствам
(Бащинский С. Е. Международный журнал медицинской практики, 2005, №1, с. 32 – 36)

Отмечено, что за годы действия правил публикаций результатов рандомизированных контролируемых исследований (CONSORT), качество публикуемых материалов значительно повысилось. Тем не менее, статей, анализируемых качество научных публикаций, особенно в российских изданиях, очень немного.
Рассмотрены 59 (8869 больных) публикаций, данные о которых удалось получить при поиске в Кокрановской базе данных контролируемых клинических исследований, за период 1999 – 2000 гг. По дизайну исследования не соответствовали заявленному 14 работ (23,7%), т.к. были неконтролируемыми, когортными, ретроспективными когортными или описанием серии случаев. Исходные данные по группам приведены только в 16 работах, в 6 из них они оценены статистически, в 18 – вообще не было данных об исходной сопоставимости групп. В 76,3% результат исследования был положительным, в 23,7% - нейтральным, публикаций об отрицательных результатах не было, что ставит под сомнение объективность российских публикаций в глазах международного научного сообщества. Кроме того, было выявлено 1 исследование, результаты которого 4 раза были представлены в 2 журналах в течение 2 лет. Приведены данные о «псевдоконтролируемых» исследованиях, которые, возможно, являются отечественным изобретением, когда не проводится адекватная статистическая оценка полученных различий между группами; сравниваются результаты не между группами, а до и после вмешательства или вообще не приводятся количественные значения эффектов. При оценке работ по опроснику Джадада, 5 баллов не набрала ни одна статья, большинство набрало 1 балл, среднее значение составило 1,2 +/- 0,9 баллов. При этом аналогичное зарубежное исследование (D.Moher et al., 1998) отметило максимальное количество работ со значением 3 балла, при среднем значении 2,55 +/- 1,2 балла. При проведении Кокрановских обзоров в 2001 году только 7 из 68 российских публикаций (10%) оценены как достаточно качественные для включения в обзоры и метаанализ, из них в российских журналах были опубликованы только 3.
В конце статьи приведена карта для статистического и методологического рецензирования представляемых результатов исследований, что может положительно сказаться на качестве российских научных публикаций.

Использование карбапенемов в педиатрии: эффективность и безопасность
(Колбин А. С., Хаджидис А. К., Шабалов Н. П., Карпов О. И. Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 5, № 1, с. 40 – 45)

В обзоре анализируются литературные данные по эффективности и безопасности применения карбапенемовых антибиотиков в педиатрии с использованием выборок из баз данных доказательных исследований (Медлайн, Кокрановский обзор, Кокрановский регистр и др.) по категориям M. Eccles et al., 1998.
Отмечено, что практика монотерапии тяжелых инфекций имипенемом и меропенемом в настоящее время широко используется не только у взрослых, но и у детей. Для применения в педиатрии разрешено использование меропенема с 3 месяцев жизни, а имипенема – и в более ранние сроки.
В базах данных обнаружено 16 статей (на апрель 2004 г.) по этой проблеме. Основными показаниями к назначению карбапенемов были фебрильная нейтропения, бактериальный менингит, абдоминальный сепсис, сепсис новорожденных, тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей и мягких тканей. Лечение фебрильных эпизодов меропенемом или имипенемом при онкогематологических заболеваниях было эффективным в 72 – 82% при удовлетворительной переносимости. Данные по лечению бактериального менингита (в основном меропенемом), демонстрируют эффективность на фоне эрадикации возбудителей в 79 – 97%. Лечение интраабдоминальных инфекций карбапенемами дало положительный результат в 91 – 93%. Авторы отмечают, что данные об эффективности и безопасности использования карбапенемов у новорожденных с позиций доказательной медицины очень ограничены.
В течение 24 лет активного применения карбапенемов в клинической практике, эта группа препаратов показала достаточно низкую частоту нежелательных реакций (несколько большую среди больных, получавших меропенем, чем имипенем). Кроме того, обсуждаются особенности фармакокинетики карбапенемов у новорожденных.
В заключение отмечено, что на основе принципов доказательной медицины, показаниями для назначения карбапенемов в педиатрии являются фебрильная нейтропения, госпитальные инфекции, сепсис, послеоперационный перитонит, бактериальный менингит (только меропенем). Нецелесообразно раннее назначение карбапенемов при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей, мягких тканей, неосложненных инфекциях мочевыводящих путей.

Использование сорбента в комплексной терапии хронических циститов у детей
(Мелехина Е. В., Чугунова О. Л., Филипов А. В., Сагалович М. Б., Гаврилова В. А., Юрасова Ю. Б., Кулаев В. Т. Детская больница, 2005, № 5, с. 52 – 57)

Распространенность хронического цистита у детей составляет по данным различных авторов 29,9 – 83,3%. Представлены результаты сравнительного исследования, включавшего 49 девочек в возрасте от 5 до 16 лет с диагнозом «острый цистит», у которых в комплексном лечении использовали сорбент Энтеросгель для внутрипузырной терапии или стандартную терапию.
В этиологии хронических циститов преобладали Enterococcus faecalis (40%) и E.coli (30%). Реже встречались Klebsiella pneumoniae, S.saprophyticus и бета-гемолитический стрептококк группы В (по 10%). В 40% при наличии явной клиники заболевания результаты микробиологического исследования были отрицательны. После проведения курса лечения посевы мочи в группе, где применяли Энтеросгель, были стерильными в 92,3%, а в группе сравнения – в 60%. Кроме того, на фоне инстилляций сорбента, отмечено более быстрое купирование лейкоцитурии и бактериурии.

Роль гуморальных маркеров активности воспаления в оценке адекватности стартовой антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии
(Шепеленко А. Ф., Хацкевич В. Л., Лищенюк О. А., Коршунов Г. В., Долмашкина М. А. Военно-медицинский журнал, 2005, № 1, с. 25 – 30)

Результативность лечения внебольничной пневмонии в значительной степени определяется соответствием чувствительности возбудителя и антибактериальной активности назначенного антибиотика, а также сокращением времени от момента осмотра врачом до начала лечения. Одной из задач является оценка результативности стартовой антибиотикотерапии для своевременной коррекции лечения.
Авторы предлагают для этой цели использовать мониторинг плазменного уровня таких маркеров острофазного ответа, как С-реактивный белок и церулоплазмин. Представлены результаты исследования 97 больных с внебольничной пневмонией. У большинства пациентов пневмония имела среднетяжелое течение (81,4%) и одностороннюю локализацию (90,7%). 19 больных в качестве стартовой терапии получали амоксициллин перорально, остальные – бензилпенициллин парентерально, в 14 случаях – назначение препаратов сочетали с макролидами. Этиологию заболевания не удалось установить у 56,7% пациентов. Среди возбудителей преобладал пневмококк, чувствительный к пенициллину. Общепринятая оценка динамики течения пневмонии дала приблизительные результаты. При этом концентрации СРБ и церулоплазмина во всех наблюдениях оказались высокими. По мнению авторов, уровень СРБ более 110 мг/л и церулоплазмина выше 6,3 мг/л можно считать неблагоприятными лабораторными признаками тяжелого течения внебольничной пневмонии и дополнительным показанием к проведению интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В статье приведен алгоритм оценки результативности стартовой антибиотикотерапии. Динамическое определение сывороточных уровней СРБ и церулоплазмина, по данным авторов, позволяет обеспечить непрерывный контроль качества лечения больных с пневмонией.

Современные принципы комплексной терапии острого холангита
(Асташов В. Л., Чиж С. И., Саморуков Ю. Н. Военно-медицинский журнал, 2005, № 2, с. 27 – 32)

Авторами отмечены основные особенности патогенеза и существующие проблемы лечения больных с острым холангитом. Указано, что он довольно часто осложняет течение ЖКБ и холедохолитиаза, в том числе у больных пожилого и старческого возраста, что ограничивает применение традиционных вмешательств на желчных путях. В то же время, отказ от операции сопровождается 100% летальностью. Антибиотикотерапия острого холангита представляет серьезную проблему, поскольку добиться эффективности системного назначения антибиотиков без разрешения билиарного блока невозможно. В то же время, после декомпрессии желчных путей антибиотикотерапия играет второстепенную роль. Однако антимикробные средства необходимы, т.к. по данным А. В. Гейниц и соавт., 2003, они снижают частоту раневой инфекции в 2,5 раза, эпизодов бактериемии с 14-17% до 0-2%, летальность – в 3 – 10 раз.
Проанализированы результаты лечения 104 больных с острым холангитом при осложненных формах ЖКБ в период с 1999 по 2003 гг. Средний возраст больных – 65,3 года. В 43,3% холангит сочетался с деструктивным холециститом (при частоте деструктивного холецистита, осложненного холангитом 19,4%). У 72% больных холангит развился на фоне холедохолитиаза.
Из желчи больных выделялись E.coli (63,3%), Klebsiella spp. (16,3%), Enterobacter aerogenes (8,2%), Proteus spp. (6,1%), Enterococcus faecalis (4,1%), Ps.aeruginosa (2%). Микробные ассоциации высевались в 27% случаев. Кишечная палочка была чувствительна только к карбапенемам и цефалоспоринам 3-4 поколений (!). Приведены сравнительные данные о результатах лечения при использовании различной хирургической тактики, а также при использовании методики, разработанной авторами, с эндобилиарным введением гипохлорита натрия.
Авторы считают обязательным проведение ранней декомпрессии желчных путей, по возможности малоинвазивными способами. Целью антибиотикотерапии у этой категории больных является предупреждение генерализации холангиогенной инфекции, а не полная санация желчных протоков от микроорганизмов.

Подострый инфекционный эндокардит в современной терапевтической практике
(Федорова Т. Врач, 2005, №4, с. 32 – 37)

Обзорная статья, посвященная особенностям диагностики и лечения подострого инфекционного эндокардита. Современными особенностями этого заболевания является, по мнению автора, ошибочная диагностика при первичном обращении (до 70% случаев), поражение неизмененных клапанов сердца (первичный эндокардит – 24 – 40%), более частая стафилококковая и энтерококковая этиология заболевания (более 40%), трехклапанная локализация вегетаций, течение эндокардита без выраженной лихорадки и классических проявлений клиники, но с явлениями митральной недостаточности, нарушениями ритма сердца, тромбоэмболическим синдромом. Это связывают с распространением наркомании, частым использованием инвазивных исследований и лечебных процедур, прежде всего в урологии и кардиологии, успехами кардиохирургии.
Отмечено, что наиболее частыми источниками инфекции являются гнойные отиты, гаймориты, синуситы, заболевания мочевыводящих путей (цистит, уретрит) и половой сферы (сальпингоофорит), некоторые операции (тонзиллэктомия, экстракция кариозного зуба, операции по поводу периодонтита) и манипуляции (цистоскопия, катетеризация мочевых путей и магистральных вен, колоноскопия, аборты). Принципиальным является нарушение иммунитета, на фоне которого происходят эпизоды бактериемии (хроническая системная патология, алкоголизм, неблагоприятная экология, онкопроцессы и т.д.).
Описано многообразие клинической картины заболевания, при этом автор указывает на основные ошибки в диагностике этого заболевания. Среди дополнительных методов диагностики большое значение имеют многократные посевы крови на среды (положительная гемокультура – в 48 – 95% случаев) и эхокардиография (традиционная и чреспищеводная; информативность последней составляет 80%).
Основой лечения эндокардита является антибиотикотерапия, которую необходимо начинать в максимально ранние сроки высокими дозами и проводить длительными курсами (от 4 – 6 недель до 2 и более месяцев). При выделении грамположительной микрофлоры обосновано назначение бензилпенициллина, его комбинации с гентамицином, ампициллина, амоксициллина, амоксициллин/клавуланата, ванкомицина, цефалоспоринов (преимущество имеет цефтриаксон). При выделении резистентных форм стафилококка показано назначение комбинации оксациллина с аминогликозидом, амоксициллин/клавуланата, ванкомицина и его комбинаций с рифампицином, имипенема. При энтерококковом эндокардите используют ампициллин, ванкомицин с аминогликозидами, при грамотрицательной этиологии процесса – цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин, карбенициллин с аминогликозидами, ципрофлоксацин.
Большое значение имеет профилактика заболевания, особенно у больных с искусственными клапанами сердца, пороками сердца, ранее перенесших эндокардит. При стоматологических вмешательствах за 1 час до операции принимается 2,0 г амоксициллина, при операциях на ЖКТ, мочеполовых органах – антибиотикопрофилактика проводится комбинацией 2,0 г ампициллина с 1,5 мг/кг гентамицина за 1 час до и через 6 часов после вмешательства.
Дополнительно можно применять диоксидин (60-100 мл в/в капельно, антистафилококковые плазму и глобулин, преднизолон, НПВП, Н1-болкаторы, иммунокоррекцию и прочие методы, в т.ч. немедикаментозные (плазмаферез, УФО крови и т.п.).

Антибактериальная терапия в педиатрии
(Коротков Н. В., Митюшкина Т. А., Детская больница, 2005, №1, с. 43 – 47)

В виде таблицы представлены клинические рекомендации по этиологии и эмпирическому применению антибактериальных препаратов у детей при наиболее широко распространенной патологии (синусит, пневмония, менингит, пиелонефрит). Авторами отмечены нецелесообразность назначения аминогликозидов, ампициллина, амоксициллина, нитрофуранов, фторхинолонов при нетяжелых инфекциях мочевыводящих путей, гентамицина как монопрепарата при лечении пневмонии и синусита. При большинстве указанных нозологий эффективность и безопасность лечения может быть обеспечена антибактериальными препаратами бета-лактамного ряда (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим).