Нисходящий некротизирующий медиастинит является тяжелой инфекцией с источником в области шеи и распространяющийся на расположенную ниже клетчатку средостения. Уровень летальности с 80-х годов ХХ века остается стабильным на уровне около 40%. Тем не менее, опубликовано только несколько работ, включавших значительное число наблюдений (более 10).
Проведен ретроспективный анализ у 10 больных с нисходящим некротизирующим медиастинитом за период 1991 – 2003 гг. Возраст больных был 53,8+/-23,3 лет (медиана=58, разброс от 16 до 82 лет). Причинами этого осложнения в 5 случаях были перитонзиллярный или парафарингеальный абсцессы, в 3 – одонтогенный абсцесс после экстракции зуба, в 1 – абсцесс шеи после трахеостомии и у одного больного причину медиастинита выявить не удалось. В 9 случаях процесс с шеи распространялся на нижнее средостение. Сразу после установления диагноза назначалась эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Кроме того, во всех случаях применялась активная хирургическая тактика, включавшая немедленную операцию. Обязательными элементами вмешательства были вскрытие и широкое дренирование вовлеченных в процесс шейных клетчаточных пространств, торакотомия с широким вскрытием средостения, иссечением некротических тканей и плевральным лаважом. В послеоперационном периоде медиастиноплевральный лаваж проводился во фракционном режиме 1 – 2 раза в день до стойкого получения отрицательных результатов бактериологического исследования экссудата.
Длительность дренирования инфекционного очага составила 26,7+/-17,0 дней. Длительность госпитализации – 62,3+/-33,9 дня. У 5 больных развились тяжелые осложнения, такие как септический шок, острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, распространенный перитонит в результате перфорации острой язвы двенадцатиперстной кишки. Выздоровели 8 больных. Из числа пациентов с развитием тяжелых осложнений умерло двое (один в возрасте старше 75 лет, второй – с сахарным диабетом). Непосредственной причиной смерти стали полиорганная недостаточность и рефрактерный к терапии септический шок. Всего летальность составила 20%.
Для улучшения результатов лечения этой категории пациентов авторы указывают на существенную роль ранней диагностики медиастинита и рекомендуют сразу после установления диагноза проведение экстренной операции торакотомным доступом с радикальным вскрытием средостения. В послеоперационном периоде обязателен медиастиноплевральный лаваж антисептиками до полного очищения гнойных очагов.

Эффективность лечения диализного перитонита с использованием протокола без ванкомицина
(Efficacy of a non-vancomycin-based peritoneal dialysis peritonitis protocol)
(Toussaint N., Mullins K., Snider J., Murphy B., Langham R., Gock H. Nephrology (Carlton)., 2005 Apr;10(2):142-6).

У больных, находящихся на перитонеальном диализе, перитонит является одной из существенных причин смерти. Основными возбудителями инфекции в этом случае являются грамположительные микроорганизмы. Эффективным антибиотиком для терапии является ванкомицин, но его широкое использование может привести к селекции ванкомицин-резистентных (VR) возбудителей. Поэтому целью исследования была оценка эффективности протокола эмпирической антибиотикотерапии, не включающего ванкомицин, а именно, комбинации цефазолина и гентамицина.
Цефазолин с гентамицном применялся в лечении 82 эпизодов перитонита у 58 больных, кроме случаев, вызванных метициллинрезистентными стафилококками.
По сравнению с данными исследований, в которых в качестве препарата первой линии применялся ванкомицин, использование комбинации цефалоспорина I поколения с аминогликозидом не привело к появлению значимых различий в эффективности терапии и частоте рецидивов перитонита. Увеличения частоты побочных реакций и осложнений также не зафиксировано.
Авторы заключают, что комбинация цефазолина с гентамицином у больных с перитонитом на фоне перитонеального диализа может конкурировать по своей эффективности и безопасности с традиционными схемами, основанными на гликопептидах.

Влияние антибиотикотерапии на летальность при тяжелых хирургических заболеваниях, вызванных или осложнившихся инфекцией
(Influence of antibiotic therapy on mortality of critical surgical illness caused or complicated by infection)
(Barie P.S., Hydo L.J., Shou J., Larone D.H., Eachempati S.R. Surg. Infect. (Larchmt)., 2005;6(1):41-54).

В целом, понятие «адекватность антибиотикотерапии» включает в себя выбор препарата с учетом чувствительности выделенных патогенов, подбор дозировки, пути и режима введения, длительность назначения препаратов, что, в совокупности, определяет эффективность выбранного лечения. Доказано, что неправильный выбор антибиотика может сопровождаться увеличением показателей летальности. Целью исследования было определение влияния плановой ротации антибактериальных средств на показатели летальности у температурящих больных с хирургическими инфекциями в отделении интенсивной терапии.
В проспективное когортное исследование включено 356 больных, находящихся в периоде высокой температурной реакции (более 38,2 град.С), причиной которой была диагностированная инфекция на основании интраоперационных данных (несколько случаев перитонита) или положительных результатов микробиологических исследований. Анализировались возраст, пол, показатель APACHE III и MODS, пиковое значение температуры, выделенные возбудители и их чувствительность, источник инфекции, летальность и некоторые временные интервалы (время до получения микробиологического диагноза, время от постановки диагноза до начала антибиотикотерапии, длительность терапии).
Средний возраст исследуемых больных составил 63+/-1 года, показатель шкалы APACHE III – 74+/-2 балла, показатель шкалы MODS – 8+/-1 баллов, летальность составила 31%. Ни источник инфекции, ни характер выделенной микрофлоры не влиял на показатели летальности. Антибиотикотерапия была признана адекватной в 94% случаев и также не оказывала влияние на уровень летальности. Длительность терапии была одинаковой в группах выздоровевших и умерших (5,1+/-0,3 против 5,4+/-0,3 дня, p=0,61). Регрессионный анализ показал, что независимыми предикторами летальности являются показатель шкалы APACHE III (OR 1,025, ДИ 95% 1,021-1,04) и отсроченное назначение антибиотика (OR 1,021, ДИ 95% 1,003-1,038).
Применение запланированной ежемесячной ротации антибиотиков ассоциируется с высоким показателем адекватности антибиотикотерапии в отделениях интенсивной терапии хирургического профиля. Поскольку антибиотикотерапия в большинстве случаев соответствовала профилю чувствительности выделенных возбудителей, неадекватная стартовая терапия в полной мере не может быть оценена как фактор риска летальности. Тем не менее, именно раннее назначение антибиотиков определяло уровень выживаемости вне зависимости от источника и микробиологической характеристики инфекционного процесса.

Прогностические факторы перфоративных дивертикулитов сигмовидной кишки у пожилых
(Prognostic factors of perforated sigmoid diverticulitis in the elderly)
(Makela J.T., Kiviniemi H., Laitinen S. Dig. Surg., 2005;22(1-2):100-6).

Финская нация относится к числу быстро стареющих. В северных районах Финляндии отмечается существенный рост перфоративных дивертикулитов сигмовидной кишки. Рост числа пожилых пациентов с характеными «возрастными» заболеваниями и количества экстренных вмешательств по поводу перфораций дивертикулов толстой кишки делает актуальной стратификацию факторов риска.
За период 1983 – 2002 гг. с перфорациями дивертикулов сигмовидной кишки в университетскую клинику Оулу было госпитализировано 172 больных. Оценивались клинические данные как факторы прогноза послеоперационных осложнений, летальности и срока госпитализации.
Частота резекций составила 91%. 64 вмешательства закончились наложением первичного анастомоза, у 93 больных была выполнена операция типа Гартмана, у 2 – колостомия. Осложнения возникли в 33% случаев. Регрессионным анализом установлено, что у пациентов до 70 лет важными прогностическими факторами являются уровни оценки по шкале ASA и Маннгеймский индекс перитонита. У больных старше 70 лет не выявлено факторов прогноза летального исхода. Летальность в исследуемой группе была 8%, при этом влияния характера операции на частоту неблагоприятных исходов выявлено не было. Основным предиктором летальности было значение Маннгеймского индекса перитонита.
Авторы рекомендуют шире пользоваться Маннгеймским индексом перитонита, особенно у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными дивертикулитами толстой кишки.

Спонтанный бактериальный перитонит у больных с декомпенсированным циррозом печени: микробиологические и биохимические данные
(Spontaneous bacterial peritonitis in patients with decompensated liver cirrhosis based on bacteriological and biochemical results)
(Wojtacha A., Juszczyk J., Czarniak E., Samet A. Przegl. Epidemiol., 2004;58(4):597-607).

Спонтанный бактериальный перитонит является частым и тяжелым осложнением цирроза печени, независимо от его этиологии. Целью исследования было оценить полезность некоторых биохимических маркеров в крови и асцитической жидкости, включая концентрацию провоспалительных цитокинов, для диагностики спонтанного бактериального перитонита у больных с декомпенсированным циррозом печени.
Проведено 117 исследований у 88 больных. Анализировались данные культурального исследования крови и асцитической жидкости, мазки из зева и прямой кишки, определялись концентрации в крови и асцитической жидкости прокальцитонина, ФНО, интерлейкина-6 и неоптерина.
25% больных умерло за период госпитализации. Позитивная гемокультура была в 7 случаях (5,9%), из асцитической жидкости микроорганизмы выделялись в 17 (14,5%) случаях. В 56,6% случаев был повышен уровень прокальцитонина, значительный рост концентрации других цитокинов зарегистрирован только в 1 случае спонтанного перитонита. Биохимические исследования при поступлении зарегистрировали гипербилирубинемию, повышение уровней АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, креатинина, лейкоцитов и -фракции белков. При этом отмечена анемия и гипоальбуминемия. Исследование по Грамму выявило в 57% грамположительные и в 43% грамотрицательные микроорганизмы.
Таким образом, оценка уровней цитокинов, вероятно, не имеет существенного значения при диагностике спонтанного бактериального перитонита. Результаты работы авторы признают предварительными, для уточнения которых необходимы более масштабные исследования с формированием контрольной группы.

Факторы риска осложнений в желудочно-кишечной хирургии
(Risk factors for tissue and wound complications in gastrointestinal surgery)
(Sorensen L.T., Hemmingsen U., Kallehave F., Wille-Jorgensen P., Kjaergaard J., Moller L.N., Jorgensen T. Ann. Surg., 2005;241(4):654-8).

Раневые инфекции и несостоятельность швов являются наиболее частыми осложнениями в желудочно-кишечной хирургии. Целью данного исследования было определить факторы риска этих осложнений при традиционных интраабдоминальных вмешательствах.
В базу данных включены 4855 больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта в период с 1995 по 1998 гг. Учитывались данные анамнеза, состояние перед операцией, особенности операции, тяжесть состояния, квалификация хирурга. Многофакторным регрессионным анализом выявлялись риск инфекционных раневых осложнений и расхождения операционной раны в срок до 30 дней после операции.
После плановых операций частота осложнений составила 6%, в то время как после экстренных – 16% (P < 0,001). Развившиеся осложнения привели к увеличению сроков госпитализации (у 50% больных) и в 3 раза повышали риск повторной операции, но не влияли на показатели летальности. Факторами, ассоциировавшимися с развитием осложнений при плановых операциях, были курение, сопутствующая патология и периоперационная кровопотеря. При экстренных операциях факторами риска были мужской пол, наличие перитонита и повторные вмешательства. Вид операции был предиктором развития осложнений, независимо от времени и порядка её выполнения.

Внутрибрюшинная продукция цитокинов и их соответствие с маркерами перитонеального сепсиса и системного воспаления у больных с воспалительными заболеваниями кишечника
(Intraperitoneal cytokine productions and their relationship to peritoneal sepsis and systemic inflammatory markers in patients with inflammatory bowel disease)
(Yamamoto T., Umegae S., Kitagawa T., Matsumoto K. Dis. Colon Rectum., 2005;48(5):1005-15).

Целью этого слепого проспективного исследования было изучить внутрибрюшинную продукцию цитокинов и их взаимоотношение с клиническими проявлениями и маркерами системного воспаления при воспалительных заболеваниях кишечника.
В исследование включено 50 пациентов, оперированных по поводу воспалительных заболеваний кишечника в фазу обострения (27 больных с язвенным колитом и 23 – с болезнью Крона). Методом иммуносорбции определялись уровни интерлейкинов 1, 6, фактора некроза опухоли в перитонеальной жидкости и плазме. Проводилось сравнение продукции цитокинов при различной патологии. Кроме того, уровень цитокинов в брюшной полости также измерялся у больных с колоректальным раком и с острым аппендицитом (по 25 пациентов).
Медиана внутриперитонеальной концентрации цитокинов (интерлейкинов 1, 6, фактора некроза опухоли) были значимо выше у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, чем у больных с острым аппендицитом или колоректальным раком. Среди больных с воспалительными заболеваниями кишечника внутрибрюшинные уровни цитокинов были значимо выше при наличии признаков абдоминального сепсиса (перитонит, внутрибрюшинные абсцессы), чем в группе больных без признаков сепсиса на момент лапаротомии. Уровень внутрибрюшинных цитокинов не зависел от вида заболевания (язвенный колит или болезнь Крона), пола, возраста, длительности заболевания перед операцией, характера предоперационной подготовки, распространенности и стороны процесса. Не отмечено значимой корреляции между внутрибрюшинным уровнем цитокинов и маркерами воспаления: уровнем цитокинов в плазме, количеством лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ и величиной СРБ. Послеоперационные внутрибрюшинные септические осложнения (несостоятельность анастомоза, абсцессы, кишечные свищи) более часто возникали у больных с высокими уровнями цитокинов в перитонеальной жидкости.
Таким образом, внутрибрюшинная продукция цитокинов существенно возрастает при воспалительных заболеваниях кишечника. Уровень цитокинов коррелирует с наличием абдоминального сепсиса на момент операции и развитием послеоперационных внутрибрюшинных септических осложнений. При этом нет взаимосвязи между уровнем маркеров системного воспаления в крови и цитокинов в перитонеальном экссудате.

Нозокомиальная инфекция, вызванная Stenotrophomonas maltophilia, в университетской клинике
(Nosocomial Stenotrophomonas maltophilia infections in a university hospital)
(Caylan R., Yilmaz G., Sucu N., Bayraktar O., Aydin K., Kaklikkaya N., Aydin F., Koksal I. Mikrobiyol. Bul., 2005;39(1):25-33).

В последнее время отмечается увеличение частоты встречаемости Stenotrophomonas maltophilia как возбудителя нозокомиальных инфекций.
Представлены результаты проспективного исследования 190 штаммов возбудителя от 153 больных из университетской клиники Фараби за период с января 2000 по апрель 2004 гг.
У 67,9% больных имелись признаки госпитальной инфекции, у 32% выделение микроорганизма было расценено как колонизация. Отмечено, что частота инфекции имеет тенденцию к росту в возрастных группах до 1 года и старше 50 лет. Нозокомиальная инфекция или колонизация зарегистрированы в срок 19,7 +/- 15,2 (от 1 до 89 суток) дней после госпитализации.
Клиническими проявлениями были бактериемия (36,5%), пневмония (28,8%), мочевые инфекции (12,5%), раневые инфекции (11,5%) и перитонит (6,7%). Эпизоды бактериемии ассоциировались с наличием центрального венозного катетера в 37,3% случаев (19/51), вентилятор-ассоциированной пневмонией в 11,7% случаев (6/51), инфекциями мочевых путей в 7,8% случаев (4/51), перитонитом в 3,9% случаев (2/51) и раневой инфекцией в 1,9% случаев (1/51). У 19 больных (37,3%) источник инфекции обнаружен не был. Для большинства больных были характерны высокие показатели шкалы APACHE II, длительная госпитализация и предшествовавшая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.
Анализ резистентности выделенных микроорганизмов показал, что наиболее активными препаратами были триметоприм-сульфаметоксазол (94%), тикарциллин/клавуланат (79%) и ципрофлоксацин (53,5%).
Предварительные показатели летальности при этой патологии составили около 25%.
Кроме того, отмечено, что адекватная стартовая антибиотикотерапия снижала показатели летальности (14,6% против 63,6%, OR = 0,1, ДИ 95 0,12-0,42, P = 0,0001). Для предотвращения инфекций, вызванных S. maltophilia, необходимо внедрение эффективных программ инфекционного контроля и рациональный подход к назначению антибактериальных средств.