Операция Гартмана – простое вмешательство, выполнить которое может большинство абдоминальных хирургов. Однако она подвергается критике из-за относительно высоких показателей летальности и низкой частоты последующего восстановления непрерывности кишечника.
Целью исследования было проанализировать состояние проблемы реконструктивного вмешательства у пациентов с дивертикулитом сигмовидной кишки после операции Гартмана и определить факторы риска развития осложнений, летальности и невозможности проведения второго этапа – закрытия колостомы.
Проведен ретроспективный анализ 85 случаев в трех центрах, проводящих подобные операции, за период 1992 – 2002 гг.
У 22% пациентов (средний возраст 68 лет) имелись сопутствующие заболевания, в том числе у 17% - нарушения иммунитета. 3 или 4 балла по шкале Hinchey были у 64% больных, 3 и более балла по ASA – у 49%. Значения шкал AFC и Маннгеймского индекса составили соответственно 2 и 21 балл. Уровень летальности составил 14%, внутрибольничных осложнений было 50%. Среди осложнений преобладали сердечно-сосудистые (18%), раневые инфекции (14%); осложнения со стороны стомы имели место в 6% случаев. Несостоятельностей культи прямой кишки не отмечено. Длительность госпитализации составила 19+/-13 дней. Показатель поздней летальности составил 29%, что в основном было связано с осложнениями со стороны стомы (12%) и тонкокишечной непроходимостью (7%). Восстановительный этап проведен у 77% пациентов; неудовлетворительный результат (формирование толстокишечного свища) получен у 1 больного. Летальность при закрытии кишечных стом составила 0%, частота осложнений – 13%. Длительность госпитализации при этой операции была 10+/-3 дней. Факторами риска неблагоприятного исхода, развития осложнений и невозможности проведения реконструктивного вмешательства были возраст более 75 лет, оценка тяжести по шкале ASA 3 и более балла и наличие сопутствующей патологии.
Таким образом, проведение операции Гартмана у пациентов с дивертикулитом сигмовидной кишки, осложненным перитонитом, сопровождается высоким уровнем летальности и осложнений. Знание факторов риска неблагоприятного исхода и осложнений позволит хирургу сделать правильный выбор между операцией Гартмана и наложением первичного анастомоза.

Летальность от перитонита у пациентов на хроническом перитонеальном диализе
(Peritonitis-related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis)
(Perez Fontan M., Rodriguez-Carmona A., Garcia-Naveiro R., Rosales M., Villaverde P., Valdes F. Perit. Dial. Int., 2005 May-Jun;25(3):274-84).

Перитонит является известной и достаточно частой причиной летальности среди больных, находящихся на длительном перитонеальном диализе.
Проведен ретроспективный анализ для выявления профиля риска смерти от перитонита у данной группы пациентов. Анализируется 693 эпизода бактериального перитонита у 565 больных. Из них умер 41 пациент, что составило 5,9% - от количества эпизодов перитонита,. 15,2% - от общей летальности и 68,5% - от количества умерших с различными инфекционными осложнениями. При этом почти у половины умерших больных с перитонитом непосредственной причиной смерти была сердечно-сосудистая недостаточность. Наиболее высокие показатели летальности отмечены при грибковом перитоните (27,5%), перитоните, вызванном кишечной условно-патогенной микрофлорой (19,3%) и перитоните, вызванном Staphylococcus aureus (15,2%).
Многофакторным анализом установлено, что риск неблагоприятного исхода при перитоните среди данной категории больных выше у женщин (относительный риск (RR) 2,13, 95% доверительный интервал 1,24-4,09, p = 0,02), больных старших возрастных групп (RR 1,10/год, ДИ 1,06-1,14, p < 0,0005), при истощении (RR 2,51, ДИ 1,21-5,23, p = 0,01) в сочетании с высоким уровнем сывороточного С-реактивного белка (RR 4,04, ДИ 1,45-11,32, p = 0,008) и низким уровнем клубочковой фильтрации (RR 0,75 на мл/мин, ДИ 0,64–0,87, p < 0,0005). Другими предикторами летальности были сопутствующая патология (odds ratio OR 1,21, ДИ 1,05-1,71, p = 0,005), депрессия (OR 2,35, ДИ 1,14-4,84, p = 0,02) и время нахождения на перитонеальном диализе (OR 1,02/месяц, ДИ 1,00-1,03, p = 0,02).
Авторы утверждают, что основным фактором, определяющим летальность, является характер возбудителя перитонита. В то же время пол, возраст, остаточная функция почек, воспалительные процессы, гипотрофия и депрессия также коррелируют с исходом этого осложнения. Большинство из перечисленных факторов являются общими для смертности от перитонита и сердечно-сосудистой патологии, что может объяснять высокую частоту последней в качестве непосредственной причины смерти у больных с перитонитом.

Грибковый перитонит у пациентов на перитонеальном диализе
(Fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients)
(Prasad N., Gupta A. Perit. Dial. Int., 2005 May-Jun;25(3):207-22).

Обзор, посвященный особенностям диагностики и лечения грибковых перитонитов.
Одним из частых осложнений перитонеального диализа является перитонит. В 1 – 15% случаев он вызывается патогенными грибами. Летальность при грибковом перитоните колеблется от 5 до 53%. Данное осложнение является причиной прекращения перитонеального диализа в более чем 40% случаев.
Большинство грибковых перитонитов вызвано Candida spp. Candida albicans описывается как наиболее часто выделяемый возбудитель, но в последнее время в ряде исследований сообщается о росте удельного веса других видов Candida spp.
Клинические проявления грибковых и бактериальных перитонитов, в основном, сходны. Фенотипическая идентификация грибов в микробиологических лабораториях трудна и занимает много времени. Поэтому в последнее время рассматривается вопрос о более широком применении современных методов диагностики, таких как полимеразная цепная реакция, что обеспечило бы более раннее начало этиотропной терапии.
Факторами риска летальности при грибковом перитоните являются выраженный абдоминальный болевой синдром, боли в животе в сочетании с гипертермией, наличие оставленного катетера или лапаропорта.
При высокой вероятности развития грибкового перитонита возможно использование нистатитна для антибиотикопрофилактики. При доказанной грибковой этиологии диализного перитонита показано незамедлительное удаление катетера, поскольку одно только назначение противогрибковых средств к выздоровлению обычно не приводит. Продолжительность назначения антигрибковых препаратов колеблется от 10 дней до 2 недель после удаления катетера. Попытки повторной установки диализного катетера должны предприниматься не ранее, чем через 4 – 6 недель после купирования перитонита.

Факторы прогноза и балльные оценочные системы в оценке выживаемости при перфорациях толстой кишки
(Prognostic factors and scoring system for survival in colonic perforation)
(Komatsu S., Shimomatsuya T., Nakajima M., Amaya H., Kobuchi T., Shiraishi S., Konishi S., Ono S., Maruhashi K. Hepatogastroenterology., 2005 May-Jun;52(63):761-4).

В настоящее время нет четко установленных прогностических факторов и систем балльной оценки, которые могли бы идеально прогнозировать течение и исход перитонита при перфорациях толстой кишки. Целью данного исследования было изучение прогностической значимости различных факторов и тест-систем у этой категории пациентов.
Для ретроспективного анализа было отобрано 26 больных за период 1996 – 2003 гг. В исследование не включались больные с ятрогенными и травматическими повреждениями толстой кишки. Анализировались различные клинические данные и рассчитывались показатели шкал APACHE II, SOFA, MPI, и MOF, как возможные предикторы прогноза.
Общая летальность составила 26,9%. По сравнению с выздоровевшими, у умерших были более низкие показатели pH и BE перед операцией, более выраженная лейкопения, низкие PaO2/FiO2 и почечная функция в первые 24 часа после операции. По данным регрессионного анализа, независимой переменной было только значение BE. Что касается оценочных шкал, худший прогноз ассоциировался с уровнями APACHE II 19 баллов, SOFA - 8 баллов, MPI -30 баллов, MOF- 7 баллов и более.
В качестве наиболее подходящих прогностических факторов авторами рекомендуется использование показателя BE до операции и количества лейкоцитов после операции. Кроме того, полезным в прогностическом плане является этапная оценка тяжести состояния больного по общепринятым балльным шкалам.

Использование внутрибрюшинного введения урокиназы при лечении перитонита, резистентного к лечению, у больных на длительном амбулаторном перитонеальном диализе
(Use of intraperitoneal urokinase for resistant bacterial peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis)
(Tong M.K., Leung K.T., Siu Y.P., Lee H.K., Yung C.Y., Kwan T.H., Au T.C. J. Nephrol., 2005 Mar-Apr;18(2):204-8).

Урокиназа – фибринолитик, внутрибрюшинное введение которого может оказаться полезным при лечении пациентов с перитонитами, на фоне продленного амбулаторного перитонеального диализа и резистентными к стандартной терапии. Механизм действия препарата до конца не изучен, а результаты различных проспективных исследований нельзя трактовать однозначно.
В проспективное рандомизированное исследование включено 88 больных с указанной патологией. У всех отмечалось отсутствие эффекта от стандартной эмпирической антибиотикотерапии. Пациенты разделены на 2 группы: в первой внутрибрюшинно вводили 60 000 Ед. урокиназы, во второй - плацебо.
Выбор антибиотиков для терапии производился с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. У 13 больных из диализной жидкости высевались Pseudomonas aeruginosa (14,8%). 12 больных (13,6%) микробиологический анализ не дал результатов. Клиническая эффективность (61,4% против 50%), частота рецидивов (9,1% против 13,6%), потребность в удалении катетера (22,7% против 29,5%) и летальность (6,8% против 6,8%) между группами достоверно не различались. При анализе данных микробиологического исследования у 12 больных с отрицательными результатами также не выявлено преимуществ назначения урокиназы. Медиана длительности госпитализации составила для основной группы 7 дней, для контрольной – 11 дней (p=0,32). Побочных реакций от использования фибринолитика отмечено не было.
Авторы заключают, что пациентам с резистентным перитонитом на фоне длительного амбулаторного перитонеального диализа дополнительное внутрибрюшинное введение урокиназы нецелесообразно.

Спонтанный бактериальный перитонит
(Spontaneous bacterial peritonitis)
(Sheer T.A., Runyon B.A. Dig. Dis., 2005;23(1):39-46).

Обзорная статья, посвященная перитониту у больных с циррозом печени. Спонтанный бактериальный перитонит развивается в результате бактериального инфицирования асцитической жидкости у больных с декомпенсированным циррозом печени. Этиологически и патогенетически он развивается в результате транслокации грамотрицательной микрофлоры кишечника в стерильную асцитическую жидкость.
Основные признаки этого осложнения – симптомы инфекционного процесса – лихорадка, боль в животе, нарушения ментального статуса и признаки динамической кишечной непроходимости. С диагностической целью у госпитализированных больных может применяться лапароцентез, который является информативным и безопасным методом. Наиболее чувствительным тестом диагностики инфекции является определение в асцитической жидкости количества нейтрофилов. Культуральное исследование может оказаться полезным для идентификации возбудителя и коррекции антибиотикотерапии. При этом наилучшие результаты дает забор субстрата во флаконы для посевов крови. Дифференциальная диагностика с вторичным перитонитом может быть проведена с помощью определения в асцитической жидкости уровней общего белка, лактатдегидрогеназы и глюкозы.
Клинические и параклинические (в т.ч. выявленные при лапароцентезе) признаки перитонита требуют незамедлительного начала антибактериальной терапии. Наиболее изученным антибиотиком является цефотаксим. Он хорошо проникает в асцитическую жидкость и не обладает значимой нефротоксичностью. Назначение антибактериальных препаратов с профилактической целью у этой категории больных должно быть ограничено.
Уровень летальности от спонтанного бактериального перитонита невелик, что обеспечивается ранней диагностикой и своевременно начатойм антибиотикотерапией.

Лечение и прогноз у больных с осложненными острой кишечной непроходимостью или перитонитом опухолями толстой кишки: популяционное исследование во Франции
(Management and prognosis of colon cancer in patients with intestinal obstruction or peritonitis: a French population-based study)
(Borie F., Tretarre B., Marchigiano E., Daurcs J.P., Millat B. Med. Sci. Monit., 2005;11(6):CR266-273).

Несмотря на прогресс знаний в области биологии и терапии опухолей, рациональная терапия рака толстой кишки, осложнившимся перитонитом или острой кишечной непроходимостью, остается не до конца изученным вопросом. Исследование было направлено на изучение факторов заболеваемости и прогноза у этой категории больных.
За период 1992 – 1997 гг. изучена медицинская документация 247 случаев перитонита как осложнения злокачественной опухоли толстого кишечника. Различия в уровне послеоперационной летальности и пятилетней выживаемости при осложненном раке (41 больной) и неосложненном раке (206 больных) оценивались регрессионным и многофакторным анализом с раздельным учетом клинико-патологических особенностей, объема операции, особенностей лечения.
В группе экстренных операций было большее количество пациентов со стадиями заболевания B-C-D по Дюку, чем в группе плановых операций (с неосложненным течением процесса). Пожилой возраст ассоциировался с наличием осложненного течения онкопроцесса (p=0,02). Предикторами послеоперационной летальности были перитонит и острая кишечная непроходимость (p=0,02), оперативное лечение в условиях неспециализированного стационара (p=0,04) и проживание в сельской местности (p=0,01). Независимыми негативными прогностическими факторами при многофакторном анализе были наличие регионарных или отдаленных метастазов (стадия D, p=0,0001), отказ от проведения химиотерапии (p=0,008), первоначальное лечение в неспециализированном лечебном учреждении (p=0,01), начало заболевания с осложнений в виде перитонита или кишечной непроходимости (p=0,02), нерадикальные операции (p=0,02).
Для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения авторы рекомендуют концентрировать больных с осложненным раком толстой кишки в стационарах, имеющих максимальный опыт и демонстрирующих наилучшие результаты лечения этой патологии.

Роль антибиотиков в лечении воспалительных заболеваний кишечника
(The Role of Antibiotics in Inflammatory Bowel Disease)
(Thukral C., Travassos W.J., Peppercorn M.A. Curr. Treat. Options Gastroenterol., 2005;8(3):223-228).

Болезнь Крона осложняется развитием местного перитонита в результате микроперфораций кишечной стенки, что в последующем сопровождается развитием вторичных хронических стриктур кишки.
Одним из основных элементов лечения таких больных являются антибиотики широкого спектра действия. Они дополняют оперативное или малоинвазивное дренирование интраабдоминальных абсцессов и тяжелых воспалительных процессов в области промежности. Скептицизм в оценке роли антибиотиков при первичной терапии болезни Крона основывается на отсутствии результатов хорошо организованных плацебо-контролируемых исследований. Однако тщательный обзор имеющихся работ, включая клинические наблюдения и контролируемые исследования, позволяет говорить о значимости первичной антибиотикотерапии при лечении активной неосложненной болезни Крона.
Эффективность лечения может быть оценена в четко определенных подгруппах больных. Два наиболее изученных антибиотика – ципрофлоксацин и метронидазол, - эффективны при лечении заболевания с локализацией в подвздошной и толстой кишке; при их применении снижается частота рецидивов после обширных резекций тонкой и толстой кишки. Кроме того, эти препараты могут использоваться в комплексе с иммуномодуляторами. Роль антибиотикотерапии в лечении болезни Крона пока оценивается, как альтернатива традиционной терапии.
У пациентов с фульмитантным язвенным колитом при наличии интоксикации антибиотики широкого спектра действия являются обязательной частью лечения. У госпитализированных пациентов в тяжелом состоянии они назначаются эмпирически до получения результатов микробиологических исследований, включая выявление Clostridium difficile. Они могут быть назначены у больных с тяжелым нетоксическим колитом и персистирующей гипертермией, хотя в этом случае данные контролируемых исследований не подтвердили их эффективность.
Антибиотики не должны рутинно использоваться при среднетяжелом и легком течении язвенного колита, хотя назначение ципрофлоксацина обосновано и в этом случае, в частотности, при проведении колэктомии.