Большеобъемный парацентез с возмещением объема плазмы альбумином часто применяется при лечении рефрактерных асцитов. В то же время остается спорным эффективность и безопасность этой методики у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом. Авторами проведено исследование по оценке этих параметров у больных со спонтанным бактериальным перитонитом на фоне цирроза печени.
42 больных рандомизированы в 2 группы. В 1 группу включен 21 больной, которые получали указанное лечение. 21 пациент 2 группы лечился с использованием альбумина и диуретиков. Остальная терапия проводилась по общепринятым стандартам с использованием антибактериальных средств.
Общие показатели выживаемости были низкими и составили 42,5% и 22,5% через 6 месяцев и 12 месяцев после лечения, соответственно. На 7 сутки терапии показатели периферической крови между группами не различались. В асцитической жидкости отмечено значительное снижение количества лейкоцитов. В обеих группах отмечена тенденция к увеличению концентрации белка. Длительность госпитализации, сроки разрешения эпизода спонтанного бактериального перитонита и уровень летальности в стационаре также были одинаковы между группами. Аналогичные данные получены по уровню осложнений, хотя отмечена тенденция к их большей частоте в первой группе. У пациентов с напряженным асцитом без серьезных осложнений более эффективное уменьшение абдоминального дискомфорта и болей достигалось применением большеобъемного парацентеза.
Авторами отмечено, что обе лечебные схемы продемонстрировали одинаковую эффективность в лечении спонтанного бактериального перитонита. Применение большеобъемного парацентеза с внутривенной инфузией альбумина желательно включать в комплексную терапии напряженного или рефрактерного к обычной терапии асцита у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом.

Профилактика и лечение перитонитов у пациентов на перитонеальном диализе в педиатрии
(Prevention and treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis in pediatric patients).
(Klaus G. Perit. Dial. Int., 2005;25 Suppl 3:S117-119).

У детей и подростков младше 15 лет перитонеальный диализ является наиболее предпочтительным из всех видов диализа. В то же время, перитонит является одной из основных причин летальности и вывода больных из программы диализа, что требует вынужденного проведения иных способов лечения.
В последние несколько лет наметилась тенденция к сокращению частоты этого осложнения. Это обусловлено, прежде всего, более широким использованием процедуры автоматического перитонеального диализа, специальных катетеров и антибиотикопрофилактикой инфекционных осложнений препаратами, активными в отношении Staphylococcus aureus.
Из возбудителей перитонита на фоне перитонеального диализа у детей также преобладают грамположительные микроорганизмы. В последнее время наметилась тенденция к относительному снижению этиологической значимости коагулазонегативных стафилококков и увеличению частоты высеваемости грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Согласно действующим стандартам, при эмпирической антибиотикотерапии показано применение гликопептидов в сочетании с цефалоспоринами III поколения или гликопептидов в комбинации с антисинегнойными аминогликозидами.

Влияние местного применения мупироцина на инфекционные осложнения перитонеального диализа в больнице Сингапура
(The impact of topical mupirocin on peritoneal dialysis infection in Singapore General Hospital)
(Lim C.T., Wong K.S., Foo M.W. Nephrol. Dial. Transplant., 2005 Jul 26; [Epub ahead of print]).

Перитонит и развитие инфекции в области лапаропортов являются основными причинами летальности у больных, находящихся на перитонеальном диализе. Местное применение мупироцина в областях имплантации катетеров снижает риск этих осложнений и увеличивает продолжительность жизни пациентов.
Представлены результаты ретроспективного исследования эффективности местного применения мупироцина и его влияние на частоту развития перитонита. Всего включено 740 первичных больных, которым проводилась процедура перитонеального диализа. Пациенты разделены на 2 группы: в группе 1, находящейся на лечении января 1998 г. по декабрь 1999 г., мупироцин не применялся; в группе 2 (период лечения - с января по март 2000 г.) местно использовался указанный антибиотик. Оценивалось также влияние пола, возраста, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических сосудов, цереброваскулярная патология) и уровня сывороточного белка на развитие инфекционных осложнений.
Местное использование мупироцина сопровождалось существенным снижением частоты перитонита (0,443 против 0,339 эпизодов/пациенто-лет, Р<0,0005) и инфекционных осложнений в области лапаропортов (0,168 против 0,156 эпизодов/пациенто-лет, Р<0,005), вызванных Staphylococcus aureus (Р<0,005). Кроме того, в группе 2 неожиданно низкой оказалась частота перитонитов, вызванных Pseudomonas aeruginosa (Р<0,005). Последовательный многофакторный регрессионный анализ в качестве предикторов развития перитонита показал только использование мупироцина и уровень сывороточного альбумина.
Хотя исследование и было ретроспективным, оно продемонстрировало значительное снижение частоты перитонитов (в том числе, вызванных P.aeruginosa) и инфекционных осложнений в области лапаропортов у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, при местном применении мупироцина. Учитывая полученные результаты, а также простоту применения и низкую токсичность препарата, авторы рекомендуют более широко применять его в клинической практике.Для прогнозирования развития перитонита у этих больных целесообразно использовать такой показатель, как уровень сывороточного альбумина перед первым диализом.

Анализ факторов риска развития перитонита у пациентов на длительном амбулаторном перитонеальном диализе
(A risk analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis)
(Chow K.M., Szeto C.C., Leung C.B., Kwan B.C., Law M.C., Li P.K. Peri.t Dial. Int., 2005 Jul-Aug;25(4):374-9).

Представлены результаты одноцентрового ретроспективного обсервационного когортного исследования, проведенного в Китае, имевшего целью выявление факторов риска развития первого эпизода перитонита у пациентов, находящихся на длительном амбулаторном перитонеальном диализе.
Для анализа отобрано 246 больных за период с 1995 по 2004 гг., которым проводился амбулаторный перитонеальный диализ. За указанный период зарегистрировано 85 первичных эпизодов перитонита. Медиана длительности периода без развития перитонита у пациентов с сахарным диабетом была меньше, чем у больных без сопутствующего сахарного диабета (49,0 +/- 10,5 против 82,3 +/- 12,6 месяцев, p = 0,0019). Развитие грамотрицательного перитонита также чаще наблюдалось у больных с сахарным диабетом (p = 0,038). Еще одним фактором риска стал низкий исходный уровень сывороточного альбумина. Показатели риска составили, соответственно, 1,50 (1,05-2,40 при 95% доверительном интервале, р = 0,03) и 1,67 (1,08-2,60 при 95% доверительном интервале, р = 0,021) для каждого снижения в 10 г/л.
Таким образом, независимыми факторами риска развития перитонита явились сахарный диабет, гипо- и диспротеинемия. У таких больных необходимо прилагать максимальные усилия для профилактики развития инфекционных осложнений.

Диализный перитонит, вызванный резистентными грамположительными возбудителями, и использование новых антибиотиков для его лечения
(Antimicrobial-resistant gram-positive bacteria in PD peritonitis and the newer antibiotics used to treat them)
(Salzer W. Perit. Dial. Int., 2005 Jul-Aug;25(4):313-9).

Обзор, посвященный проблеме антибиотикорезистентности грамположительных возбудителей диализного перитонита. Отмечено, что в последнее время отмечается увеличение частоты выделения резистентной грамположительной микрофлоры у пациентов с перитонитом на фоне перитонеального диализа не только в случаях нозокомиальных, но и в случаях внебольничных инфекций. Стафилококки как комменсалы кожных покровов играют ведущую роль в этиологии перитонитов у пациентов на длительном перитонеальном диализе. Для стафилококков описаны устойчивость к пенициллину (высокая частота встречаемости), антистафилококковым пенициллинам (метициллинрезистентные S.aureus), ванкомицину (ванкомицинрезистентные S.aureus). Энтерококки редко являются причиной перитонита у этой категории пациентов. Тем не менее, в последние 15 лет все чаще стали описывать заболевания, вызванные ванкомицинрезистентными энтерококками.
Разработка новых антибактериальных препаратов в последние 5 лет позволила существенно расширить спектр доступных для врача и пациента лекарственных средств. Современные антистафилококковые антибиотики обладают высокой активностью по отношению ко многим грамположительным возбудителям, включая штаммы с множественной лекарственной устойчивостью. Автор указывает на перспективность таких препаратов, как квинупристин/дальфопристин, линезолид и даптомицин, в лечении диализного перитонита, вызванного полирезистентными бактериями.

Эпидемиология и экономическая оценка тяжелого сепсиса во Франции: возраст, тяжесть, источник инфекции и место возникновения (вне стационара, в стационаре, в отделении интенсивной терапии), как детерминанты длительности и стоимости лечения
(Epidemiology and economic evaluation of severe sepsis in France: age, severity, infection site, and place of acquisition (community, hospital, or intensive care unit) as determinants of workload and cost)
(Adrie C., Alberti C., Chaix-Couturier C., Azoulay E., De Lassence A., Cohen Y., Meshaka P., Cheval C., Thuong M., Troche G., Garrouste-Orgeas M., Timsit J.F. J. Crit. Care., 2005 Mar;20(1):46-58).

Тяжелый сепсис является основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Представлены результаты трехлетнего проспективного мультицентрового исследования, включавшего 1698 больных из 6 отделений интенсивной терапии.
У 713 пациентов (42%) тяжелый сепсис регистрировался при поступлении, у 339 – развился во время нахождения в отделении интенсивной терапии. Показатели летальности были почти в 2 раза выше в группе пациентов, у которых имелась нозокомиальная инфекция. Стоимость лечения тяжелого сепсиса в среднем составила 22 800 USD. Среди пациентов, у которых тяжелый сепсис имелся на момент поступления в отделение интенсивной терапии, длительность и стоимость лечения были выше при пневмонии, перитоните и наличии множественных инфекционных очагов. Лечение госпитальной инфекции было дороже лечения внебольничной инфекции (17 400 USD против 12 600 USD). Тяжелый сепсис, развившийся в отделении интенсивной терапии, ассоциировался с более чем трехкратным увеличением длительности и стоимости терапии. Множественная линейная регрессия выявила также дополнительные независимые факторы увеличения стоимости лечения – старческий возраст, экстренное оперативное вмешательство, септический шок, высокие показатели шкалы APACHE II, тяжелый сепсис, развившийся в стационаре или отделении интенсивной терапии.
Учитывая большой разброс в стоимости и длительности лечения, целесообразно выделение подгрупп, которым показано и полезно проведение дорогостоящих лечебных мероприятий.

Различия возбудителей перитонита новорожденных, вызванного локальной перфорацией кишечника или некротическим энтероколитом
(Distinctive Distribution of Pathogens Associated With Peritonitis in Neonates With Focal Intestinal Perforation Compared With Necrotizing Enterocolitis)
(Coates E.W., Karlowicz M.G., Croitoru D.P., Buescher E.S. Pediatrics., 2005 Jul 1; [Epub ahead of print]).

При локальных перфорациях кишечника и некротическом энтероколите у новорожденных часто выделяются коагулазонегативные стафилококки и грибы Candida.
Целью исследования было определить, существуют ли различия основных патогенов при локальных перфорациях кишечника и некротическом энтероколите у новорожденных.
Ретроспективное перекрестное исследование включало новорожденных с перитонитом на фоне перфорации кишечника или некротического энтероколита за 12-летний период с 1989 по 2000 гг. Рассматривались только случаи с позитивной культурой возбудителя. Некротический энтероколит диагностировался рентгенологически или при наличии газа в стенке кишечника и/или портальной системе, или по гистологическому диагнозу, или интраоперационно при описании большой зоны трансмурального некроза. Перфорация кишечника интраоперационно диагностировалась при наличии перфоративного отверстия кишечника на фоне неизмененных окружающих тканей при отсутствии некротического энтероколита.
Сравнивалось 36 случаев перфорации кишечника с 80 случаями некротического энтероколита. Вес при рождении и гестационный возраст были существенно ниже у детей с перфорацией кишечника по сравнению с некротическим энтероколитом. Возраст при перфорации кишечника и показатели летальности между группами не отличались.
Основные возбудители перитонита при этих заболеваниях также различались. Enterobacteriaceae присутствовали у 60 (75%) из 80 случаев, обусловленных некротическим энтероколитом и только в 9 (25%) из 36, обусловленных перфорацией кишечника. Напротив, Candida spp. выделены только у 12 (15%) из 80 больных некротическим энтероколитом, осложненным перитонитом, и в 16 (44%) из 36 случаев перфорации кишечника и перитонита. Коагулазонегативные стафилококки встречались соответственно в 11/80 (14%) и 18/36 (50%) случаях. Не отмечено значимых различий между группами в частоте выделения Enterococcus spp. (28% против 23%) и анаэробов (3% против 6%). Аналогичные различия обнаружены в подгруппах новорожденных массой при рождении менее 1200 г (перфорация кишки - 29 случаев, некротический энтероколит - 38 случаев). Замена эмпирически выбранного антибиотика для стартовой терапии после получения микробиологического диагноза потребовалась в 46 из 116 случаев (40%).
Таким образом, при наличии у новорожденного перитонита в результате локальной перфорации кишечника из выделяемых микроорганизмов преобладают Candida spp. и коагулазонегативные стафилококки. При перитоните на фоне некротического энтероколита чаще выделяются энтеробактерии. Целесообразно микробиологическая верификация диагноза у всех новорожденных с перфорациями кишечника и перитонитом, т.к. это может помочь в правильном выборе наиболее эффективного антибиотика в послеоперационном периоде.