В данной работе обращается внимание на важность своевременной и точной диагностики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при проведении химиотерапии острого миелолейкоза. Инфильтрация лейкозными клетками слизистой кишечника может сопровождаться различными осложнениями, от упорного болевого синдрома до эпизодов кишечных кровотечений или перфорации стенки кишки. У этой категории больных иммунодефицит может стать причиной некротического энтероколита (лейкемический тифлит), парапроктита, интраабдоминальных абсцессов, перитонита, гнойных процессов иной локализации.
Приведено описание клинического случая некротического энтероколита у больного с острым миелобластным лейкозом. Примечательно, что стандартное назначение комбинации цефтриаксона и амикацина оказалось малоэффективным. Комбинация тейкопланина, флуконазола, метронидазола и пиприла также не дала эффекта, пока не был удален центральный венозный катетер.
Авторами подчеркивается необходимость тесного сотрудничества гематологов и хирургов при ведении этой категории больных для своевременного распознавания осложнений, требующих инвазивных вмешательств или операции.

Инфицированный и неинфицированный асцит в педиатрии
(Infected and noninfected ascites in pediatric patients)
(Vieira S.M., Matte U., Kieling C.O., Barth A.L., Ferreira C.T., Souza A.F., Taniguchi A., da Silveira T.R. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005;40(3):289-94).

Целью исследования было определить распространенность спонтанного бактериального перитонита, инфицированного и неинфицированного асцита у детей с портальной гипертензией и сравнить клинические и лабораторные показатели при этих состояниях.
Описан 41 эпизод асцита при портальной гипертензии (градиент альбумина сыворотка/асцитическая жидкость более 1,1 г/дл) у 31 больного. Медиана возраста составила 2,9 лет. У 24 больных был цирроз печени (77,4%), 20 из них (83,3%) были отнесены к классу С по Чайлду. Исследовались показатели асцитической жидкости: количество нейтрофилов, цитология, рН, концентрация глюкозы и лактатдегидрогеназы, общий белок и альбумин, проводилось микробиологическое исследование. В крови изучали количество форменных элементов, коагулограмму, функциональные показатели работы печени и почек. Различия между группами проводили с помощью тестов Манна-Уитни и хи-квадрат.
Неинфицированный асцит был у 29 из 41 больного, спонтанный бактериальный перитонит – у 8, бессимптомный инфицированный асцит – у 4 пациентов. Наиболее частыми клиническими проявлениями была гипертермия, напряженный асцит и энцефалопатия, но значимых различий между группами выявлено не было. У всех больных с инфицированным асцитом диагностирован цирроз печени. Класс по Чайлду также не отличался между группами с инфицированным и неинфицированным асцитом. При спонтанном бактериальном перитоните микрофлора из асцитической жидкости, главным образом, грамотрицательные возбудители, выделены в 4 из 8 случаев. Для дифференциальной диагностики инфицированного и неинфицированного асцита авторы рекомендуют использовать показатели сывороточного альбумина, поскольку только этот показатель статистически значимо отличался в исследуемых группах.

Факторы риска развития свища тонкокишечного кармана после реконструктивного этапа проктоколэктомии
(Risk factors associated with ileal pouch-related fistula following restorative proctocolectomy)
(Tekkis P.P., Fazio V.W., Remzi F., Heriot A.G., Manilich E., Strong S.A. Br. J. Surg., 2005 Jun 30; [Epub ahead of print]).

Свищи слепого конца тонкой кишки (после анастомозирования бок-в-бок, или конец-в-бок) после проведения реконструктивного этапа колопроктэктомии возникают в 5-10% случаев. Целью исследования было изучение факторов риска этого осложнения.
В ретроспективное исследование включены 1965 больных, подвергшихся реконструктивной проктоколэктомии за период 1983 по 2001 гг. Предикторы формирования свищей различной локализации (абдоминальных, промежностных и вагинальных) выявлялись методом регрессии.
Кишечно-влагалищные свищи возникли у 44 женщин (5,2%), свищи промежностной локализации – у 70 больных (3,6%), абдоминальной локализации – у 1,5% (30 больных). Независимыми предикторами этого осложнения были диагноз неустановленного колита (отношение риска HR 1,28 1,00 – 1,65 при 95% ДИ) или болезни Крона (отношение риска HR 1,73 1,07 – 3,48 при 95% ДИ) в противоположность язвенному колиту или семейному полипозу толстой кишки, предшествовавшая патология прямой кишки (перианальный абсцесс (отношение риска HR 3,43 2,43 – 4,84 при 95% ДИ) и хронический парапроктит (отношение риска HR 4,02 1,27 – 12,77 при 95% ДИ)) в противоположность отсутствию в анамнезе этих заболеваний, ненормальное давление в прямой кишке по данным манометрии (отношение риска HR 4,29 2,33 – 7,91 при 95% ДИ), мужской пол (отношение риска HR 0,74 0,58 – 0,95 при 95% ДИ), пельвиоперитонит (отношение риска HR 3,79 2,48 – 5,79 при 95% ДИ).
У больных указанных групп риска необходимо обязательное проведение мероприятий по профилактике этого осложнения, особенно при установленном или предполагаемом диагнозе болезни Крона.

Жидкостный баланс не влияет на фармакокинетику ципрофлоксацина у больных с интраабдоминальным сепсисом в отделении интенсивной терапии
(Fluid shifts have no influence on ciprofloxacin pharmacokinetics in intensive care patients with intra-abdominal sepsis)
(Gous A, Lipman J, Scribante J, Tshukutsoane S, Hon H, Pinder M, Mathivha R, Verhoef L, Stass H. Int. J. Antimicrob. Agents., 2005 ;26(1):50-5).

Целью исследования было изучение фармакокинетики ципрофлоксацина у тяжелых больных с нарушениями водного баланса при различной патологии.
В исследование включались больные старше 18 лет с нормальной функцией почек, которым в комплексной терапии генерализованной инфекции парентерально назначался ципрофлоксацин. В группу 1 включены больные с документированной интраабдоминальной инфекцией (22 больных), в группу 2 – больные с тяжелым сепсисом иной этиологии (18 больных). Всем проводилась внутривенная инфузия 400 мг ципрофлоксацина в течение 60 минут 3 раза в день с интервалом 8 часов. Образцы крови забирались восьмикратно в день поступления, на 2 и 7 сутки лечения и исследовались методом высокоразрешающей жидкостной хроматографии. Ни в одном случае между группами не отмечено существенных различий в фармакокинетике ципрофлоксацина.
Таким образом, при интраабдоминальном сепсисе на фоне нарушения водно-электролитного баланса фармакокинетика ципрофлоксацина не претерпевает изменений.

Инфекционный аортит
(Infectious Aortitis)
(Foote E.A., Postier R.G., Greenfield R.A., Bronze M.S. Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med., 2005; 7(2):89-97).

Поражение стенки аорты микроорганизмами являются следствием эмболизации vasa vasorum бактериальными эмболами, гематогенного инфицирования имеющейся аневризмы или распространения процесса из другого источника инфекции, например, при медиастините или эндокардите. Диагностика заболевания сложна. Заподозрить аортит можно у пациентов мужского пола старше 50 лет с атеросклеротическим поражением аорты при наличии у них лихорадки, болей в животе, пальпируемого образования и лейкоцитоза. При этом гемокультура может быть как положительной, так и отрицательной.
До широкого применения антибиотиков инфекционный аортит чаще всего был осложнением инфекционного эндокардита и обычно вызывался стрептококками группы А, пневмококком или гемофильной палочкой. В настоящее время часто выделяются ассоциации бактерий и грибов. В 1/3 случаев причиной инфекционных поражений аорты является Salmonella spр. или Staphylococcus aureus.
Диагностика этой патологии требует широкого использования высокоразрешающих методов, таких, как компьютерная томография.
Методики лечения, основанные только на медикаментозных средствах, характеризуются высокими показателями летальности. Смертность ниже при комбинации хирургического лечения в сочетании с системной антибиотикотерапией. Эмпирическое назначение антибиотиков должно учитывать возможный спектр возбудителей: препараты должны обладать активностью по отношению к S.aureus и некоторым грамотрицательным микроорганизмам, прежде всего Salmonella spp. В последующем нужна точная микробиологическая диагностика с выявлением профиля резистентности патогенов. Раннее оперативное лечение с резекцией измененного участка аорты и его реконструкцией снижает риск разрыва аневризмы и показатели летальности. Задачами операции являются: предупреждение кровотечения в результате разрыва стенки аорты, верификация диагноза, контроль над проявлениями сепсиса, реконструкция сосудистых структур. Наиболее полная эрадикация патогенов, предотвращение рецидивов и инфицирования трансплантата достигается длительной антибиотикотерапией (не менее 6-недельного курса парентеральной или пероральной антибиотикотерапии). Контроль за лечением осуществляется путем динамического исследования крови на гемокультуру и сериями компьютерной томографии.

Острый панкреатит, осложненный септицемией Clostridium tertium
(Acute pancreatitis complicated by Clostridium tertium septicaemia)
(Severin A., Remi P., Berth A., Balgone L., Coudray J.M., Thyrault M. Presse Med., 2005 Mar 26;34(6):446-7).

Септицемия, вызванная Clostridium tertium, обычно возникает у больных с нейтропенией. Представлено описание случая, когда это состояние не было связано с фоновой нейтропенией.
У 61 летней пациентки, поступившей с болями в правом подреберье и эпигастрии, тошнотой и задержкой стула, диагностирован острый билиарный панкреатит. Течение заболевания осложнилось инфицированием панкреонекроза и, в дальнейшем, септическим шоком. Выполнено микробиологическое исследование перитонеального экссудата и крови. Выделенные грамположительные палочки были идентифицированы, как Clostridium tertium. На лапаротомии обнаружено, что геморрагический панкреонекроз сочетался с субтотальным некрозом толстой кишки. При этом в перитонеальном экссудате также была обнаружена Clostridium tertium. Пациентка умерла на 46 сутки от тяжелой нозокомиальной пневмонии, не связанной с Clostridium tertium.
Развитие септицемии, вызванной Clostridium tertium, ассоциируется с нейтропенией, повреждением слизистой желудочно-кишечного тракта и предшествующей терапией цефалоспоринами 3 поколения. Заболевание может встречаться у иммунокомпрометированных пациентов, но при остром панкреатите подобные случаи ранее описаны не были.

Контролируемое пилотное исследование применения картриджа с полимиксином-В при проведении гемофильтрации у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом
(A pilot-controlled study of a polymyxin B-immobilized hemoperfusion cartridge in patients with severe sepsis secondary to intra-abdominal infection)
(Vincent J.L., Laterre P.F., Cohen J., Burchardi H., Bruining H., Lerma F.A., Wittebole X., De Backer D., Brett S., Marzo D., Nakamura H., John S. Shock, 2005 May;23(5):400-5).

Эндотоксины являются важнейшими патогенетическими триггерами развития сепсиса. В доклинических и открытых клинических исследованиях продемонстрирована эффективность удаления эндотоксинов при гемофильтрации с использованием полимиксин-В-содержащего картриджа.
В данном пилотном открытом мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в отделениях интенсивной терапии 6 Европейских медицинских центров, приняло участие 36 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком. Больные были рандомизированы в 2 группы: в первой группе (17 больных) в комплексе лечения использована гемофильтрация; больные второй группы (19 человек) получали стандартное лечение. В основной группе не отмечено никаких побочных эффектов лечения, оно хорошо переносилось пациентами. Не отмечено статистически значимых различий между группами в динамике уровней эндотоксинов в период от 6 до 8 часов и до 24 часов после лечения. В эти же периоды не выявлено статистически значимых различий между группами в уровне интерлейкина-6. Больные основной группы продемонстрировали большие показатели сердечного индекса CI (на 1 и 2 сутки соответственно Р=0,012 и Р=0,032), левожелудочкового рабочего индекса LVSWI (на 2 сутки Р=0,015) и индекса доставки кислорода DO2I (на 2 сутки Р=0,007) по сравнению с контрольной группой. Потребность в пролонгированной заместительной терапии почечной функции была меньшей в основной группе (Р=0,043). Показатели оценки тяжести состояния по шкале SOFA в период от начала и по 6 сутки терапии между группами статистически не отличались.
Таким образом, применение при гемофильтрации картриджей с полимиксином-В безопасно и может улучшать сердечную и почечную функцию у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком.

Факторы риска и исходы панкреатита после открытых операций на сердце
(Risk factors and outcomes of pancreatitis after open heart surgery)
(Perez A., Ito H., Farivar R.S., Cohn L.H., Byrne J.G., Rawn J.D., Aranki S.F., Zinner M.J., Tilney N.L., Brooks D.C., Ashley S.W., Banks P.A., Whang E.E. Am. J. Surg., 2005 Sep;190(3):401-405).

Анализируются факторы риска и исходы эпизодов острого панкреатита, возникшего после кардиохирургических вмешательств. В анализ включены все больные, которым за период с января 1992 по октябрь 2001 гг. проводились открытые операции на сердце в Brigham and Women's Hospital Бостона.
Всего за указанный период проведено 10 249 операций на сердце. У 39 больных (0,4%) развился острый послеоперационный панкреатит. Частота этого осложнения оказалась выше в период с 1992 по 1996 гг., чем в период с 1997 по 2001 гг. (0,6% и 0,2% соответственно, Р<0,05). У больных с острым панкреатитом отмечено значительное увеличение средней продолжительности стационарного лечения (51+/-5 дней против 10+/-1 дней при неосложненном течении послеоперационного периода, P<0,05) и более высокие показатели летальности (28% против 4% при неосложненном течении послеоперационного периода, P<0,05).
Среди независимых факторов риска развития острого послеоперационного панкреатита авторы выделяют увеличение длительности операции шунтирования и времени периода ишемии миокарда. Независимым фактором риска летального исхода у больных с острым панкреатитом является полиорганная недостаточность.

Может ли прокальцитонин помочь в диагностике острого аппендицита у детей?
(Is procalcitonin able to help in pediatric appendicitis diagnosis?)
(Kouame D.B., Garrigue M.A., Lardy H., Machet M.C., Giraudeau B., Robert M. Ann. Chir., 2005; 130(3):169-74).

Клиническая диагностика острого аппендицита у детей сложна, причем в этом случае изменения маркеров острого воспаления, таких, как гиперлейкоцитоз и СРБ, не могут приниматься во внимание.
Исследовался уровень прокальцитонина и соответствие его сывороточного уровня выраженности воспалительного процесса в аппендиксе.
В исследование включен 101 ребенок в возрасте от 2 до 15 лет, поступившие в клинику с болями в животе. 70 из них оперированы по поводу острого аппендицита и аппендикулярного перитонита, 31 не оперированы. Прокальцитонин определялся у всех больных, нормальным его уровнем считали значение менее 0,5 мкг/л. Удаленные аппендиксы подвергались гистологическому исследованию для подтверждения диагноза и деления пациентов на подгруппы.
Из 68 случаев при неизмененном аппендиксе в 19 отмечено повышение уровня прокальцитонина. Из 33 случаев при измененном аппендиксе высокий уровень прокальцитонина отмечен в 4 случаях. Значимых отличий в уровне прокальцитонина между группами больных с неизмененным червеобразным отростком и с острым аппендицитом не было. Показатели чувствительности и специфичности составили соответственно 28% и 88%. Отмечено, что уровень прокальцитонина возрастал по мере прогрессирования воспалительных изменений в аппендиксе (P=0,0051).
Таким образом, прокальцитонин не является маркером острого аппендицита у детей, но отражает глубину воспаления в червеобразном отростке.