С приветствием к участникам обратился ректор АГМУ профессор В. М. Брюханов. Он подчеркнул актуальность и тесную взаимосвязь вопросов, обсуждаемых на конференции. Особо отмечено, что успехи миниинвазивной хирургии дают новый толчок в профилактике и борьбе с инфекционными осложнениями оперативных вмешательств.

Проблемный доклад академика РАН и РАМН В.С. Савельева был посвящен липидному дистресс-синдрому. Он подчеркнул актуальность липидного дистресс-синдрома, и особо указал на недостаточную осведомленность клиницистов вообще и хирургов в частности по этой проблеме. Дано развернутое определение липидного дистресс-синдрома как системной патологической реакции организма на основе нарушения липидного обмена в виде патобиохимических и патоморфологических процессов, выходящих за рамки органа-мишени и способствующей возникновению новых или прогрессированию имеющихся заболеваний.
Диагностика ЛДС проводится на основе оценки результатов биохимических, микробиологических исследований и состояния РЭС печени. Проводится также диагностика в органах-мишенях на основе УЗ, ренгенконтрастных и радионуклидных методов, которые позволяют выявить нарушение структуры и функций органов-мишеней (артерий, печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы).
В алгоритм лечения ЛДС входят:
1) нормализация липидного обмена;
2) активизация РЭС печени;
3) устранение дисбиоза кишечника;
4) восстановление функций печени.
Академик В. С. Савельев подчеркнул, что фармакологическое лечение ЛДС бесперспективно, поскольку длительное фармакологическое подавление синтеза холестерина в печени дает много осложнений - жировой гепатоз, гепатит, фиброз печени, миозит, ферментемия.
В докладе также приведены примеры морфологических изменений в печени как непосредственно при ЛДС, так и при лечении его статинами.
Исследование проводилось на богатом клиническом материале, составляющем более 2500 пациентов, у 1000 из которых основу терапии составляло медикаментозное лечение, у 51 человека - операция ПИШ (парциального илеошунтирования по Бухвальду-Савельеву) и у 1500 пациентов - применение оригинального препарата ФИШант-С. В результате с 1995 года в клинике факультетской хирургии РГМУ лечение статинами не применяется.
Как нехирургическая альтернатива парциальному илеошунтированию приводится использование ФИШант-С, который представляет собой микроэмульсию из пектина, агар-агара и "белого масла" (алифатического насыщенного углеводорода). Данный комплекс обладает целым рядом свойств. Пектины и агары обладают бактерицидным действием, препятствуют фиксации микроорганизмов на стенке кишки, обеспечивают закисление среды и образование второго кислотного барьера, являются энтеросорбентами, стабилизируют ФИШант-С, а также инертны для организма. Белое масло, в свою очередь, хорошо растворяет желчные кислоты и восстанавливает их энтерогепатическую циркуляцию, активирует РЭС печени, нормализует активность ферментов поджелудочной железы и тонкой кишки и устраняет дисбиоз в толстом кишечнике.

В докладе член-корреспондента РАМН, профессора Я. Н. Шойхета рассматривались некоторые патогенетические аспекты лечения сепсиса. На богато иллюстрированном клиническом материале продемонстрирована роль микроциркуляторных нарушений в развитии полиорганной дисфункции при сепсисе. Указываются факторы системы гемостаза, задействованные в SIRS, и приводятся варианты патогенеза нарушений микроциркуляции при гнойно-деструктивных процессах в легких.
На основе исследований разработана схема интенсивной терапии, основное внимание в которой направлено на деблокирование микроциркуляции в воспалительном очаге для проникновения в него антибиотиков. Приводятся данные о концентрации антибиотика в воспалительном очаге на фоне антикоагулянтной терапии и без нее. Также раскрываются варианты применения криоплазменно-антиферментного комплекса в зависимости от тяжести патологического процесса. Результаты исследований свидетельствуют, что в случае применения криоплазменно - антиферментного комплекса и плазмафереза больше шансов пролечить больного без оперативного вмешательства, чем только лишь при классической терапии нагноительных заболеваний легких и плевры. Поскольку имеет место гиперкоагуляция, и как следствие - нарушение микроциркуляции, были созданы схемы лечения, воздействующие на систему гемостаза. В ходе лечения прослеживалась динамика изменений уровня активности фактором свертывающей системы при септикопиемии, без нее и в контрольной группе. Приведены данные по эффективности лечения больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком протеином С.
Перспективы лечения больных с сепсисом лежат в плоскости воздействия на иммунную систему больного. В качестве одного из перспективных направлений иммунотерапии рассмотрена концепция применения дендритных клеток, являющихся индукторами клеточного и регуляторами гуморального иммунного ответа.

В докладе профессора В. Б. Гервазиева "Методы оперативно-медикаментозного воздействия на чревное сплетение в абдоминальной хирургии" раскрыты анатомические особенности расположения и строения чревного сплетения на основе материалов клиники госпитальной хирургии АГМУ, приведены варианты транскутанного доступа к чревной преганглионарной зоне. Рассчитана номограмма глубины погружения иглы в зависимости от спинно-стернального расстояния, что снижает риск повреждения магистральных сосудов в этой зоне. Показана эффективность метода при лечении хронической дуоденальной проходимости, а также для улучшения кровотока этой зоны и редукции симптомов чревного нейроишемического болевого синдрома.

В докладе профессора А. И. Кириенко "Принципы лечения хронической венозной недостаточности" показана эпидемиология хронической венозной недостаточности на материалах обследования 3000 человек. Общая заболеваемость составила 62%, при разделении по половому признаку заболевание чаще встречается у женщин (67%), чем у мужчин (50%). Из общего количества больных до обследования проходили лечение по поводу ХВН 8%, причем в качестве лечебного метода чаще использовалась компрессия, затем - оперативное лечение, фармакотерапия и склерооблитерация.
Целями лечения ХВН являются: устранение либо стабилизация патологического процесса, предотвращение осложнений, улучшение качества жизни.
Задачи лечения: минимизация гемодинамических расстройств, купирование воспаления, устранение косметического дефекта.
В качестве оптимального лечения при большинстве форм ХВН названы различные виды компрессии - от бинтования до применения компрессионного трикотажа.
Второй вариант - хирургическое лечение, показаниями к которому являются патологический вено-венозный рефлюкс, рецидивирующий тромбофлебит, прогрессирование трофических нарушений. Как методы, применяются кроссэктомия, диссекция перфорантов, удаление либо облитерация стволов подкожных вен. Развитие хирургических методов направлено на снижение травматичности - удаление только сегментов с клапанной недостаточностью, оптимально - методом эндоскопической диссекции или минифлебэктомии.
Третий вариант - склеротерапия - может применяться в качестве самостоятельного, интра- или послеоперационного метода лечения.
Четвертый вариант - медикаментозная терапия, предполагает использование самых разнообразных веноактивных препаратов - от флавоноидов до гамма-бензопиронов. В докладе акцент сделан на гамма-бензопироны, в частности - на диосмин (воздействие на венозный тонус, лимфодренаж и микроциркуляцию). Указывается на достоверное снижение класса ХВН, регресс клинических симптомов и улучшение качества жизни. В заключение доклада декларируются принципы лечения больных с ХВН - оно должно быть комбинированным, постоянным, системным и сочетанным.

Доклад профессора В. Г. Лубянского был посвящен современным подходам к хирургическому лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Представлены материалы по применению оригинальной методики ведения больных с хронической дуоденальной язвой, которая заключается в изолированном пересечении желудочных ветвей переднего и заднего блуждающих нервов на уровне кардии (проксимальная прекардиальная ваготомия - ППВ) с сохранением нервов Лотарже и симпатической иннервации желудка. Операция проведена у 465 пациентов, у 82,5% из них - в сочетании с дренирующими желудок операциями (ДЖО). В последние годы операция начала выполняться лапароскопически, а ДЖО проводилась из мини-доступа. Модификация ППВ, предложенная авторами, отличается меньшей вероятностью термо- или механической травмы блуждающего нерва, что позволяет избежать послеоперационного гастростаза. Авторы рекомендуют открытую и эндоскопическую ППВ к широкому внедрению вместо СПВ, поскольку при сопоставимой частоте рецидивов ППВ отличается меньшей травматичностью, сохранением кровоснабжения и симпатической иннервации желудка, что приводит к меньшему числу постваготомических расстройств в послеоперационном периоде.

Профессор М. И. Филимонов сообщил об опыте лечения больных с инфицированным панкреонекрозом. В докладе рассматриваются особенности инфицированного панкреонекроза как модели абдоминального сепсиса, ассоциированные с наличием большого очага инфицирования, развитием выраженной SIRS и тяжелой полиорганной недостаточности. Представлена информация о летальности при инфицированном панкреонекрозе, по данным зарубежной литературы составляющая 24-43%. Внимание акцентировано на объективных трудностях проведения сравнительных результатов хирургического лечения по причине отсутствия единой терминологии, классификации и тактики. Тактика лечения выбирается в зависимости от двух основных вариантов течения инфицированного панкреонекроза (первая из форм по классификации Atlanta, 1992) - с абсцедированием и без него.
За период с 1987 по 2004 гг. с данными формами панкреонекроза пролечено 128 пациентов. При этом выделены два этапа совершенствования хирургической тактики - 1987-1996 и 1997-2004 гг. На первом этапе производилась разработка тактики ведения больных, на втором - ее совершенствование, которое заключалось в дифференцированном применении различных методов санации брюшной полости и забрюшинного пространства.
Показана большая тяжесть инфицированного панкреонекроза без абсцедирования, поскольку при этой форме не отмечается тенденции к отграничению воспалительного очага, и, как следствие, происходит развитие заболевания по пути утяжеления, вовлечения большего объема клетчаточных пространств.
Раскрыта суть этапности хирургического лечения, и различие тактик при панкреонекрозе с тенденцией к отграничению процесса и без нее, причем в первом случае указывается возможность менее инвазивных вмешательств на начальных этапах лечения, а во втором - делается акцент на стремлении при помощи операции прекратить дальнейшее распространение деструктивного процесса по клетчаточным пространствам путем расширения объема вмешательства и агрессивной хирургической тактики ведения послеоперационного периода.
Совершенствование хирургической тактики в период с 1997 по 2004 годы позволило добиться значительного снижения летальности - с 77 до 47% при инфицированном панкреонекрозе и с 42 до 0% при изолированном абсцессе. Также почти на 30% снизилась летальность в возрастной группе до 50 лет, и на 24% - в группе старше 50 лет.
В докладе приведен алгоритм тактики хирурга в зависимости от наличия жидкостного образования (т.е. отграниченного процесса). При его наличии применяется менее инвазивные процедуры, тогда как при отсутствии тенденции к отграничению процесса уже на начальном этапе необходима лапаротомия.

Доклад профессора Е. А. Цеймаха "Пути повышения эффективности патогенетического лечения хирургического сепсиса" основывался на опыте двух больниц г. Барнаула - №1 и №5. Было проанализировано 55 больных хирургическим сепсисом. Причиной сепсиса у анализируемой в докладе группы являлись острые абсцессы и гангрены легкого, осложненные эмпиемой плевры (31 наблюдение) и глубокие флегмоны шеи, осложненные медиастинитом (24 наблюдения). Исследовались показатели коагуляции и фибринолиза, калликреин-кининовой системы, протеолитическая и ингибиторная активность и функциональная активность фагоцитов. В качестве субстратов исследования использовалась кровь и лаважная жидкость. Коррекция ДВС проводилась путем использования криоплазменно-антиферментного комплекса, плазмафереза, а коррекция коагулянтной активности моноцитов проводилась при помощи плазмалейкофереза. При снижении коагулянтной активности макрофагов в лаважной жидкости в очаг воспаления вводились экстракорпорально стимулированные (с целью повышения их коагулянтной и метаболической активности) моноциты. Активация калликреин-кининовой системы корригировалась путем системного и местного применения ингибиторов протеиназ. Также ингибиторы протеиназ использовались для подавления активности клеточных протеиназ и снижения протеолитической активности нейтрофилов и макрофагов. Результаты лечения продемонстрированы на ряде клинических примеров. В заключении указано, что применение криоплазменно - антиферментного комплекса, плазмафереза, плазмалейкофереза с локальным введением в очаг поражения ингибиторов протеолиза и фибринолиза, экстракорпорально стимулированных моноцитов позволило снизить летальность в 2,5 раза (в основной группе 16,7%, в группе сравнения - 42,1%).

В докладе А. В. Холкина "Лечебная тактика при прогрессирующем и регрессирующем послеоперационном перитоните" раскрываются причины перитонита у детей: наиболее часто встречающиеся - острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, закрытые травмы живота с повреждением полого органа, поджелудочной железы (суммарно - 97,1%), относительно редкие - интрагенитальная патология у девочек, ущемленная грыжа, сепсис новорожденных, острый деструктивный панкреатит, и крайне редкие - осложнение абдоминальных операций, гнойный паранефрит, ишемический некроз кишечника.
Все больные проанализированы по степени выраженности клинических симптомов, данным лабораторных, инструментальных (лапароскопия) и лучевых методов исследования. Указано, что на регрессирующий перитонит приходится около 70% , а на прогрессирующий - около 30% случаев.
В качестве методов консервативного лечения описаны антибактериальная (два антибиотика широкого спектра + метронидазол), дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений обмена веществ и вводно-электролитного равновесия, а также разгрузка и стимуляция ЖКТ. При сопоставлении симптомов выяснено, что ведущими признаками прогрессирующего перитонита являются симптомы раздражения брюшины и повторная рвота. Эти же симптомы, дополненные методами УЗ и лучевой диагностики (признаки инфильтратов, абсцессов, кишечной непроходимости) описаны и как показания к релапаротомии. Объем оперативного вмешательства типичный - ревизия, санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника по показаниям. В прениях докладчиком отмечено, что введение антибиотиков в брюшную полость в послеоперационном периоде не применяется.

В докладе профессора В. Ф. Черненко "Взаимосвязь метаболических и иммунных нарушений при послеоперационном перитоните, осложненном функциональной кишечной недостаточностью" раскрывается цель проведенной работы, заключающейся в установлении прогностических тестов нарушения гемостаза для оценки тяжести течения распространенного послеоперационного перитонита, осложненной ФКН и выбор на этой основе рациональной тактики ведения больных. Выборка составила 90 больных с распространенным послеоперационным перитонитом, у которых изучался состав крови, перитонеального экссудата и кишечного содержимого по ряду показателей: содержание белков, креатинина, остаточного азота, электролитов, молекул средней массы, содержание иммуноглобулинов и фагоцитарная активность. Представлена динамика показателей молекул средней массы и фагоцитарного резерва при благоприятном и неблагоприятном течении распространенного послеоперационного перитонита. На основании материалов исследования сделаны следующие выводы.
1. Метаболические нарушения при РПОП, осложненном ФКН, отличаются своей тяжестью и динамичностью.
2. Тяжесть эндотоксемии обусловлена потерей белков, электролитов, жидкости и резорбцией токсических веществ из брюшной полости и кишечника с проникновением их в системный кровоток.
3. Энтеральная недостаточность, микробная и метаболическая токсемия приводят к выраженным вторичным иммунным нарушениям, в частности, проявляющимся депрессией фагоцитарной активности компетентных клеток.М
4. Комплексная терапия включает в себя коррекцию энтеральных нарушений, микробную деконтаминацию и активацию фагоцитоза.

В докладе "Выключение желудка при хирургическом лечении несостоятельности анастомозов желудка, двенадцатиперстной кишки, осложненных послеоперационным перитонитом" на 62 наблюдениях показаны оперативные вмешательства и их осложнения, приведшие к развитию послеоперационного перитонита. Целью исследования являлось изучение влияния операций отключения верхних отделов ЖКТ на исход лечения послеоперационного перитонита в условиях несостоятельности швов пищевода, желудка, ДПК. В большинстве случаев проводилась экстирпация культи желудка, которая являлась источником осложнений, дополненная шейной эзофагостомией, а в ряде случаев - еюностомией для питания, что позволяло прекратить поступление в брюшную полость пищеварительных соков, тем самым, разрывая патологическую цепь осложнений. Сделан вывод, что в условиях гнойного процесса предпочтение нужно отдавать применению более радикальных операций, поскольку менее травматичные паллиативные в конечном итоге утяжеляют течение послеоперационного перитонита, так как при них не ликвидируется его источник.

И. В. Вострокнутов в докладе "Тактика лечения больных билиогенным панкреатитом" представил опыт лечения 379 больных. Показаны возможности различных методов операций, включая использование видеоэндоскопии и мини - доступов. Работа демонстрирует снижение количества гнойных осложнений и тяжести состояния больных билиогенным панкреатитом при выполнении ранних вмешательств в фазу ферментной токсемии. В этом случае преимущества имеют малоинвазивные технологии.