19-23 апреля 2004 года в уже ставшей традиционной базой для этого форума Академии государственной службы при Президенте РФ проходил XI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" под председательством академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина. Если взглянуть на состав Организационного комитета, становится понятным, какое важное научное и прикладное значение имел конгресс не только для России, но и для ставших "ближним зарубежьем" стран. Здесь и А.И. Вялков - первый замминистра здравоохранения РФ (один из трех вице-президентов), и Н.П. Бочков - вице-президент РАМН (член оргкомитета), и Р.В. Петров - генеральный директор ГНЦ экспертизы средств медицинского применения при МЗ РФ (член оргкомитета), и В.К. Лепахин - специальный советник ВОЗ (член оргкомитета), и Ю.П. Никитин - директор НИИ терапии СО РАМН (член оргкомитета), и целый ряд ректоров известных российских медицинских ВУЗов и директоров научных центров и исследовательских институтов.
Возможности получить новую информацию у побывавшего на Конгрессе были колоссальны. И это не только выставка фармпрепаратов с "бесплатным сыром" в виде аннотаций, методических разработок и репринтов - об этом отдельно. В этом году, как никогда, количество желающих поучаствовать в работе и послушать лекции российских светил от медицины просто поражало - в первый день работы очередь возле главного входа в РАГС (пр. Вернадского, 84) напоминала очередь в Мавзолей. Практически все залы были отведены под лекции и семинары, но поражало следующее: на большинстве заседаний был полный аншлаг, люди сидели в проходах и возле сцены. И так продолжалось до самого последнего дня конгресса.
Конечно, первое, что бросалось в глаза - великолепная выставка, организованная фармацевтическими компаниями, медицинскими издательствами, обществами и аналитическими центрами. Участники выставки размещались не только в первом (главном) корпусе, причем на двух этажах, но и во втором; без внимания, похоже, не осталась ни одна компания. PR продукция удивляла хорошей полиграфией, а также рядом новаторских внедрений в виде лекций специалистов, рекомендаций, вариантов использования препаратов и всего того, что можно показать и озвучить, демонстрируемых тут же на экранах ЖК-мониторов или плазменных панелях. Розыгрыши, призы и раздача бесплатного сока или продукции (мази, таблетки, витамины) привлекли такое количество народа, что, как говорится, яблоку негде было упасть. И так до 23 апреля...
Естественно, агрессивная рекламная политика фармацевтических производителей понятна, так как Россия - пока еще непаханое поле для внедрения всякого рода новых методов лечения и профилактики самых разных заболеваний.
Спектр препаратов, представленных на выставке, был не просто огромен, а очень огромен. Начиная от нейротропных и гипотензивных средств и заканчивая биодобавками и средствами по уходу за зубными протезами. В общем, все, что можно принимать per os, разводить в воде, вводить в вену или мышцу, закапывать в глаза, использовать в виде свечей или мазей, накладывать на рану, вдыхать или растирать в болевых точках - все это, называемое "лекарственные средства" и продаваемое в аптеках, было так широко и с размахом представлено на выставке, что и за 5 дней конференции познакомиться со всем этим разнообразием было не под силу. Особенным многообразием отличались биодобавки (практически, от всех болезней). Интересно, что хорошо известный "Цыгапан" сейчас уже выпускается в 4 формах, а методические разработки по применению пищевых волокон или гомеопатических сборов сильно смахивали на учебные пособия (с подписями, печатями и пр.).
Примечательно, что ряд российских компаний существенно расширил спектр выпускаемой продукции, а размерами выставочных стендов и их оснащенностью ни в чем не уступал "буржуям" - это и "Акрихин", и "Синтез", и "Герофарм". Каждая фирма считала своим долгом заявить о GMP стандартах выпускаемой продукции, о полном и безоговорочном соответствии производимых генериков оригиналам, о современных зарубежных технологиях и дорогостоящих субстанциях европейского происхождения. Однако многие участники конгресса так и не получили вразумительного ответа на логично возникавший вопрос: " На какие средства существуют фирмы, если при такой дороговизне производства высококачественных и безопасных генериков ими проводится бросовая ценовая политика?". Этот же вопрос был адресован к ряду зарубежных фирм производителей антибиотиков-генериков из стран Юго-Восточной Азии и Средиземноморья. Однако секретом экономического чуда ни одна из фирм не поделилась.
Истинных ценителей здорового образа жизни на выставке привлекли бы стенды производителей биодобавок и гомеопатических препаратов, поскольку воочию можно было убедиться в существовании чудо-пилюль и даже их попробовать. Страдающие хроническим тонзиллитом или бронхитом могли подышать австрийскими бальзамами, а для урологов предлагались отечественные и индийские заменители легендарной "Виагры".
Индийские компании на этом конгрессе смогли позволить себе не только демонстрировать фторхинолоны-генерики и целый ряд других медикаментов (гипотензивные и кардиотропные), но и быть спонсорами семинаров по антибактериальной профилактике в гинекологии и лечению кандидозов.
Среди производителей таких важных сегодня лекарственных средств, как антибиотики, конкуренция по-прежнему острая. Из новинок - а их, к сожалению, было мало - компания MSD предложила новый карбапенемный антибиотик - Инванз (эртапенем), реклама которого началась еще в 2002 году. Препарат замечательный, еще более замечательна его цена... Вообще, такие крупные компании, как Bristol-Myers Squibb (Максипим), MSD (Тиенам) и Astra Zeneka (Меронем) старательно тянут одеяло на себя, внедряя свои относительно новые препараты и ратуя за монотерапию тяжелых бактериальных инфекций. Однако, в прайс-листы этих фирм лучше не заглядывать, учитывая, что цена 10 флаконов того же Меронема (по 1 г) составляет около 14 тысяч рублей. Как такие траты вложить в бюджет больницы с отделением реанимации порядка 15 коек, нужно долго и упорно прикидывать. Между тем, учитывая то, что в настоящее время карбапенемы и последние генерации цефалоспоринов обоснованно рекомендуются ведущими специалистами к широкому использованию в ОРИТ, для ЛПУ России (принимая во внимание существующий уровень финансирования) реальным спасением может стать только выпуск качественных генериков этих антибиотиков с гораздо более низкой, чем у "оригиналов", ценой.
Среди производителей антибиотиков-генериков можно было отметить одну-две российские фирмы и фармацевтические компании из Восточной Европы (преимущественно, из бывшей Югославии), которые выпускают действительно высокоэффективные и безопасные препараты, терапевтически эквивалентные оригиналам.
Собственно то, ради чего большинство специалистов пришло в эти апрельские дни в РАГС - это лекции, симпозиумы, семинары, школы для врачей (и среднего мед. персонала), круглые столы и дискуссии. Информационно-аналитическая часть конгресса отразилась в программе, содержащей 132 (!!!) страницы. Самые передовые технологии, лекарства и подходы к терапии были представлены на конгрессе. Очевидно, важнейшей тематикой в этот раз стало лечение патологии сердечно-сосудистой системы. Приятно поразил хороший иллюстрационный материал в виде слайдов и видеосюжетов, а также возможность прямо в зале выразить свое мнение по поводу тематики сообщения - дискуссии проходили в модном сегодня интерактивном режиме с оцифровкой результатов голосования; следовательно, "глас народа" был услышан здесь же, не выходя из зала.
Довольно важное замечание: большинство докладчиков считали своим долгом "блеснуть" столь популярными сегодня критериями доказательной медицины. Звучали степени достоверности, критерии доказательности и всякого рода статистические величины, говорящие "за" или "против" того или иного метода лечения и диагностики.
Программа каждого рабочего дня Конгресса содержала лекцию, семинар или дискуссию по антибактериальным препаратам. Освещались все аспекты клинического применения антибактериальных средств и даже некоторые вопросы фармакокинетики и фармакодинамики; отдельным пунктом стояли подходы к рациональной терапии грибковых инфекций. Но все же реальный интерес представляла рациональная терапия бактериальных инфекций как наиболее распространенных, и, между тем, самых сложных, нозологических форм.
О роли и месте макролидов в лечении инфекций дыхательных путей шла речь на симпозиуме под председательством Ю.К. Новикова и А.И. Синопальникова (19.04.04). В основе всех выступлений лежала идея о сохраняющейся актуальности макролидов, в частности - азитромицина, кларитромицина и рокситромицина - в терапии внебольничной пневмонии. Также наглядно продемонстрировано, что эти препараты хорошо зарекомендовали себя и в лечении заболеваний верхних дыхательных путей, чаще других встречающихся в амбулаторной практике, например, тонзиллофарингита, синусита и острого среднего отита у детей (Ю.К. Новиков с соавт.), а также обострений хронического бронхита. Среди преимуществ этих препаратов указывались: хорошая биодоступность при приеме per os, низкая частота побочных эффектов, малая токсичность, высокий комплаенс (прием суточной дозы одно- двухкратно), действие на атипичные формы возбудителей, возможность их назначения амбулаторно, доступность, невысокая стоимость (когда речь идет о генериках, поскольку оригинальные препараты недешевы), эффективность проведения коротких курсов (3-5 дней для азитромицина). Обсуждалось (и довольно убедительно, хоть идея и не нова) мнение о возможности проведения профилактики азитромицином вспышек пневмоний в организованных коллективах (И.А. Гучев).
В рамках симпозиума "Новые подходы к лечению генитальных инфекций" (19.04.04) шла речь о роли инфекции в развитии патологии шейки матки. В частности, интересные данные были представлены в докладе В.Н. Прилепской. Затронут вопрос ранней диагностики рака шейки матки (РШМ) на стадии "биохимического рака" с помощью определения маркеров Human Papillomavirus (иммуноферментный анализ, PCR) и высказана целесообразность в разработке вакцины против РШМ. Также докладчик подчеркнула значение хламидий в развитии цервицита у женщин, особенно активного, детородного возраста. Нарушение биоценоза во влагалище и роль бактериального вагиноза - тема доклада Е.Ф. Кира. В настоящее время бактериальным и смешанным инфекциям половых путей придается определенное значение в формировании угрожающих выкидышей и "соматическим" нарушениям функций половых органов. Антибактериальное лечение вагинозов бактериальной природы должно перекрывать широкий спектр микроорганизмов с "упором" на неспорообразующие грамотрицательные анаэробы, и поэтому представляет определенные трудности. Примечательно, что более, чем в 10% случаев эта патология сочетается с грибковым поражением влагалища. Здесь показано использование не только местных (кремы, гели) форм, но и общее лечение. Урогенитальным инфекциям у мужчин был посвящен доклад Э.А. Баткаева с соавт. В частности, авторы в очередной раз обратили внимание на частое выявление смешанных форм инфекций в патологии таких заболеваний, как простатит, уретрит и орхит. Часто манифестацию, провокацию инфекции обуславливают бактериальные агенты - грамположительные и, в основном, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Персистенция, особенно у лиц молодого возраста, обусловлена атипичными возбудителями, передающимися половым путем или гонококками.
Отмечено, что довольно редко в настоящее встречаются изолированные инфекции половых органов; в основном, присутствуют ассоциации микроорганизмов - бактериальные и атипичные возбудители. Поэтому, лечение, допустим, трихомонадного вульвовагинита должно осуществляться комбинированными препаратами с широким антимикробным спектром и с желательным бактериологическим контролем.
В программе второго дня конференции привлекал внимание симпозиум с интригующим названием - "Встреча с экспертами "Тяжелые инфекции в стационаре: пути снижения летальности" под председательством Л.С. Страчунского и В.П. Яковлева (20.04.). Первым слово было предоставлено проф. В.Б. Белобородову - крупному специалисту в разработках стратегий лечения сепсиса. В своем сообщении "Сепсис: насколько важна адекватность стартовой терапии" докладчик с позиции доказательной медицины дал четко понять, что достоверных, доказательных исследований по бактериологической эффективности терапии сепсиса очень мало. Также, недостаточно исследований в этой области по степени достоверности A, B, C; в основном, пользуются данными с достоверностью D и Е, что, к сожалению, не может полностью удовлетворять клиницистов и требует дополнительных, более серьезных доказательств. Установлено, что сегодня треть всех случаев сепсиса обусловлена легочным очагом; у 19% больных - это абдоминальный сепсис, у 13% - связанный с гнойным процессом в мочевыводящих путях, в 20% - причиной являются инфекции кровотока и лишь небольшой процент - инфекции кожи и мягких тканей. Интересно, что высев патогенов из крови у больных сепсисом зависит от тяжести течения и при тяжелом сепсисе составляет 25%, а при септических осложнениях - 40%. Важно различать грамотрицательный и грамположительный сепсис - нередко локализация первичного очага помогает "ориентироваться" в характере возбудителя. Многочисленными исследованиями доказано, что адекватная стартовая терапия сепсиса достоверно снижает летальность среди больных грамотрицательным, грамположительным и грибковым сепсисом (уровень доказательств D, Е и D, соответственно). Дискутабельными явились утверждения автора, согласно которым комбинированная антибиотикотерапия сепсиса в настоящее время не рассматривается как оптимальный режим; комбинация препаратов, ранее широко применявшаяся в лечении тяжелых больных, не имеет никаких преимуществ перед карбапенемами или цефалоспоринами IV поколения. Оказывается, монотерапия карбапенемами, или цефалоспоринами IV поколения, или пенициллинами расширенного спектра с ингибиторами бета-лактамаз эквивалентна комбинации бета-лактамов с аминогликозидами. На интересовавший многих вопрос, нужно ли использовать в схеме эмпирической терапии препараты с активностью в отношении резистентных форм, был дан вполне логичный ответ: нужно, если есть аргументы для их использования - фармакоэпидемиологические данные отделения (стационара), указывающие на высокую вероятность инфекционных поражений, вызванных, например, MRSA. И далее докладчик предложил ряд схем лечения: для внебольничного сепсиса вполне подходящими являются цефалоспорины III поколения; для нозокомиального препараты выбора - это карбапенемы или цефалоспорины IV поколения +/- аминогликозиды; гликопептиды рекомендуется использовать только в случае катетер-ассоциированной инфекции. Отношение к комбинации антибактериальных средств с противогрибковыми препаратами также самое критичное - без особых показаний этого делать не следует. Отдельным пунктом проф. В.Б.Белобородов остановился на некоторых препаратах (помимо адекватной антибактериальной терапии), которые РЕАЛЬНО снижают летальность септических больных. Во-первых, это активированный протеин С (т.н. Зигрис), во-вторых, малые дозы кортикостероидов - 100 мг гидрокортизона 3 р. в сутки в течение 3-5 суток. В целом, хочется подчеркнуть, что по-прежнему базисное лечение тяжелых больных основано на прописных истинах: если это хирургический больной - лечение следует начать с хирургической коррекции; во всех остальных случаях нужна адекватная эмпирическая (а затем, по возможности, этиотропная) антибиотикотерапия.
Проф. С.В. Яковлев подробно изложил современные подходы к лечению госпитальной пневмонии. Как справедливо заметил докладчик, в России нет конкретных рекомендаций по терапии госпитальных пневмоний. Единственным документом, опираясь на который, можно выбирать тактику ведения больных с этой сложной патологией, являются рекомендации РАСХИ, касающиеся исключительно нозокомиальной пневмонии в хирургических стационарах. Ресурсы классической антибактериальной терапии госпитальной инфекции - цефалоспорины III поколения и аминогликозиды - постепенно себя изживают. Современный подход к деэскалационному лечению предусматривает широкое использование карбапенемов и цефалоспоринов IV поколения. Нужно также четко разграничивать нозокомиальные пневмонии, развившиеся в общесоматическом стационаре (там, по словам автора, классический подход с использованием цефалоспоринов третьей генерации +/- аминогликозидов или метронидазола, а также ингибитор-защищенных пенициллинов еще актуален) и легочную инфекцию в ОРИТ, где просто необходимо использование современных антисинегнойных бета-лактамов. Прозвучала интересная идея по выбору терапии согласно оценки тяжести состояния по шкале APACHЕ-II: в случае APACHЕ-II<15 следует остановить выбор на цефтазидиме, цефепиме или пиперациллине-тазобактаме, а при APACHЕ-II>15 - на карбапенемах. Еще раз была высказана мысль о широком распространении полирезистентных возбудителей, о важности бактериологического исследования (с использованием ряда инвазивных методик - эндоскопической браш-биопсии, пункции и т.д) и целесообразности микробиологического мониторинга. Имела место критика в отношении комбинированной терапии: согласно автору, комбинация антибиотиков действительно нужна при псевдомонадной инфекции (карбапенем + фторхинолон, антисинегнойный цефалоспорин + аминогликозид) и высевании 2-х этиологически значимых возбудителей, : + MRSA (: + гликопептид). О длительности адекватной терапии нозокомиальной пневмонии было сказано особо: оказывается, температура тела и лейкоцитоз не являются критериями для продолжения/прекращения лечения; самый объективный показатель - это дыхательный коэффициент. В случаях непсевдомонадных инфекций достаточно 8 дневного курса антибактериальной терапии.
Проф. Л.С. Страчунский, директор НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск), в своем докладе "Проблемы эмпирического выбора антибиотиков при тяжелых инфекциях: чему верить?" заострил внимание на основных подводных камнях и течениях в этом разделе. Особый интерес, по словам Л.С. Страчунского, следует проявить к ряду действительно проблемных возбудителей, о которых должны помнить врачи при лечении тяжелых инфекций в стационаре. Во-первых, это Acinetobacter spp., своеобразный MRSA среди грамотрицательных возбудителей; во-вторых, грамотрицательные неспорообразующие анаэробы; в третьих, прогрессирующий рост числа штаммов, продуцирующих бета-лактамазы широкого спектра, среди Klebsiella spp. и E.coli. Так, количество штаммов Klebsiella spp. и E.coli, продуцирующих БЛРС, в некоторых ОРИТ достигают 97% и 72% соответственно. Это означает, что ни цефалоспорины, ни пенициллины, ни фторхинолоны и аминогликозиды не смогут справиться с такой инфекций. Спасение видится только в карбапенемах. Некоторые антибиотики приводят к селекции резистентных бактерий. Так, индуктором БЛРС у Enterobacter cloacae является цефтриаксон, а при применении ванкомицина в 2 раза увеличивается риск селекции резистентных форм синегнойной палочки. В докладе были приведены цифры, доказывающие широкое распространение резистентных штаммов грамотрицательных возбудителей в стационарах России, тогда как в США намечается тенденция к снижению этих показателей. Поэтому, особе значение в настоящее время приобретают локальные бактериологические данные, относительно которых нужно составлять инструкции по применению тех или иных препаратов для антибиотикотерапии тяжелых инфекций. "Мало определить чувствительность к антибиотику, - отметил Леонид Соломонович, - нужно стремиться к количественному определению -данным МПК". Также лечение следует основывать на сведениях о фармакокинетике и фармакодинамике антибиотиков - в этой связи актуальным остается длительный капельный внутривенный режим бета-лактамов, но не всех, а только тех, которые стабильны в растворах при комнатной температуре минимум в течение суток. Данные клинических исследований - это базис для использования того или иного антибактериального препарата в лечении определенной нозологии. Но лучше оценивать малые выборки при хорошо спланированных исследованиях, чем общемировые показатели в отрыве от реальности. Хотя докладчик делал акцент на монотерапию тяжелых инфекций, он предельно ясно дал понять, что существуют определенные ошибки при лечении мощными антибиотиками, например, карбапенемами. Очень важно соблюдать режим дозирования, рекомендуемый для конкретной нозологии (менингит - меропенем 4 г/сут в/в, нозокомиальная пневмония или абдоминальный сепсис- меропенем 2-3 г/сут в/в, вводить следует болюсно, нельзя применять в/в инфузию), а также учитывать лекарственные взаимодействия. При улучшении состояния больного следует отменять препарат, а не дожидаться "окончания курса" (например, лечение пневмонии 5, а не 14 дней). Для снижения вероятности селекции резистентных штаммов в ОРИТ по-прежнему актуальна ротация антибиотиков, а для рационального лечения тяжелых инфекций схемой выбора является деэскалационная антибактериальная терапия. Вот такие, в целом несложные, но очень важные для эмпирического выбора препаратов при тяжелых инфекциях, правила прозвучали в этом докладе.
В ходе симпозиума "Клинические рекомендации и стандарты. От теории к практике" (20.04.04) шла речь о месте новых антибиотиков в оптимизации терапии тяжелых инфекций (проф. Л.С. Страчунский). Было, в частности, сказано, что ситуация на сегодняшний момент такова, что фармацевтические компании свели к минимуму расходы на разработку и создание новых антибиотиков, поскольку это довольно дорогие и не всегда приводящие к желаемому результату исследования. Среди общих тенденций следует отметить, прежде всего, выпуск лекарственных форм, удобных для пациента, с возможностью приема не чаще 1 раза в сутки, и минимальной продолжительностью терапии (так, лечение пневмоний некоторыми новыми фторхинолонами составляет максимум 5 суток). Несмотря на появление новых антибиотиков, в медицинской среде сильны традиции, поэтому в Москве, например, 20% всех назначений антибиотиков в стационаре приходится на долю гентамицина. "Антибиотики, - подчеркнул проф. Страчунский, - не панацея от всех болезней. Сейчас пора подумать об опасностях, которые таит в себе применение антибактериальных препаратов". И, прежде всего, для оптимизации подходов к рациональной антибактериальной терапии просто необходимо проведение образовательных программ, выпуск пособий и рекомендаций, практическое и теоретическое усовершенствование врачей. Возможности для этого сейчас существуют - Интернет, дистанционное образование и др. Также докладчик справедливо заметил, что желательно было бы вообще прекратить безрецептурную продажу антибиотиков в аптеках - мировой опыт свидетельствует о положительном влиянии такой практики на состояние заболеваемости и антибиотикорезистентности в популяциях.
Диагностика, профилактика и лечение инфекций, вызванных бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА) - тема отдельного симпозиума, который проходил 21.04.04 под председательством М.Р. Богомильского, В.А. Насоновой, Л.С. Страчунского и А.А.Тотоляна. Было подчеркнуто, что значение инфекций, вызванных БГСА, довольно велико: это инфекции ЛОР-органов, верхних дыхательных путей, инфекции кожи и мягких тканей. Нужно сказать, что эпидемиологический надзор за стрептококковой инфекций, в частности, в центральном регионе, остается на высоком уровне. Поэтому, рациональный подход к лечению этих социально значимых болезней должен основываться на представлении о патогенезе (А.А. Тотолян), генетике патогенности стрептококков (А.Н. Суворов) и данных об антибиотикорезистентности возбудителей (Р.С. Козлов). Оказывается, основной проблемой в России является резистентность БГСА к макролидам, тогда как чувствительность к основным бета-лактамам относительно высока. Следовательно, выбор препаратов для лечения довольно широкий: препаратами первого ряда остаются пенициллины, первые поколения цефалоспоринов (особенно удобны формы для перорального приема), ингибитор-защищенные пенициллины. При инфекции ЛОР-органов следует учитывать часто встречающиеся ранние, гнойные, осложнения, особенно у детей, а также развивающиеся после перенесенного, например, тонзиллита, поражения почек или сердечно-сосудистой системы.
Большой интерес участники конгресса проявили к современным принципам лечения сепсиса, которые прозвучали в ходе симпозиума "Активированный протеин С - мировой и отечественный опыт применения при тяжелом сепсисе" (22.04.04). "Лечение сепсиса на рубеже веков" - так назывался доклад профессора Б.Р. Гельфанда, который, в частности, отметил, что сепсис может быть фазой развития любой из 642 инфекционных болезней, из них 40 - хирургических. Это особый процесс, гомогенный по патогенезу и, в принципе, по инфекционной этиологии, но гетерогенный по лечению. Сепсис - основная причина смерти больных в отделениях некоронарного профиля. Современные представления о патогенезе сепсиса складываются из системной воспалительной реакции, коагулопатии и повреждение эндотелия, а при абдоминальном сепсисе - повышение внутрибрюшного давления следует рассматривать как важнейшую причину полиорганной недостаточности. Из диагностических маркеров большое значение сейчас отводится определению прокальцитонина. Были изложены и некоторые общие схемы терапии этого тяжелого заболевания. Во-первых, неоценима роль санации первичного очага; во-вторых, адекватная антибиотикотерапия является мощным фактором в снижении летальности; в-третьих, следует тщательно и взвешенно подойти к стабилизации и восстановлению функций органов и систем - коррекции гемостаза, объема циркулирующей жидкости, профилактике тромбоэмболических осложнений. Сюда же относится так называемая протективная респираторная поддержка, малые дозы кортикостероидов, контроль гликемии (при уровне глюкозы >6,1 ммоль/л необходима инфузия инсулина 0,5-1 ЕД/час), пересмотр инотропного медикаментозного вазопрессорного воздействия.
Далее речь шла об удивительном препарате Зигрис (Eli Lilly), цена за 20 мг которого (1 фл.) порядка 1300 USD. Этот препарат (опытом лечения Зигрисом поделились Б.Р. Гельфанд и В.А. Руднов) сочетает в себе свойства антикоагулянта, активатора фибринолиза, имеет прямое противовоспалительное действие, а также защищает эндотелий от разрушения. Зигрис, и это абсолютно доказано, снижает летальность при сепсисе на 6,1%. Однако, лечение активированным протеином С следует рассматривать только как вспомогательное - антибиотики, хирургические вмешательства или ИВЛ пока еще никто не отменял.
Из выступлений на симпозиуме "Актуальные вопросы клинической фармакологии" заслуживал внимание доклад С.С Постникова "Безопасность фторхинолонов у детей". Согласно данным мировых источников, фторхинолоны хорошо зарекомендовали себя в педиатрии, поскольку те осложнения, о которых знают все врачи, но которые редко кто наблюдал, не являются препятствием для широкого внедрения этих безопасных препаратов с их огромным преимуществом в виде высокого комплаенса в клиническую практику.
"Лекарственная политика и контроль инфекционных заболеваний" - так назывался симпозиум, на котором прозвучали доклады не только отечественных, но и зарубежных специалистов (22.04.04). Л.С. Страчунский изложил основные направления политики применения антимикробных препаратов в мире и в России. По словам докладчика, основные сложности и проблемы - это 1) существенные затраты ЛПУ на антибиотики; 2) большой выбор; 3) относительно частое обновление арсенала антимикробных средств; 4) необходимость в знании микробиологии; 5) рост резистентности микрофлоры и, следовательно, снижение активности антибиотиков. К сожалению, то, что резистентность неизбежна и необратима - это неоспоримый факт. Прогрессивное направление сегодня - это не как использовать антибиотики, а как их не использовать. Путей для этого немного, но они есть: вакцинация, санитарно-эпидемиологический контроль, бактериофаги. Факты очень суровы - Россия становиться отстойником старых препаратов, и не только антибиотиков. Результат - 25% гонококков резистентны к ципрофлоксацину. Несмотря на то, что во всем мире существуют правительственные комиссии по использованию антибиотиков, контроль за производством, хранением и реализацией этих препаратов осуществляется на всех этапах, в России список жизненно важных лекарств составлен вообще без привлечения действующей комиссии по антимикробным препаратам. Поэтому то и список ЖВЛС, и стандарты лечения не имеют ничего общего с теми требованиями, которые предъявляет сегодняшний момент. Выход один - пересмотреть имеющиеся нормативные документы и алгоритмы лечения наиболее распространенных инфекций, широко внедрять образовательную систему в соответствии с мировыми стандартами, расширять кругозор медицинских специалистов (В.В. Рафальский), применяя на практике новые образовательные технологии. То, что необходимо информировать население об антибиотиках, раскрывая плюсы и минусы этих, на первый взгляд безопасных препаратов, говорила в своем докладе сотрудник НИИ АХ И.В. Андреева. Оказывается, почти 50-70% назначений антибактериальных средств делается необоснованно. Основные причины этой сложной ситуации кроются в нерациональном выборе, самостоятельном назначении ("самолечение") и свободной продаже антибиотиков. По-прежнему антибиотиками лечат кашель, лихорадку и кожный зуд. Основная масса популяции, например, в Смоленске, имеет в домашних аптечках какое-нибудь антибактериальное средство или даже целый арсенал, но, к сожалению, ни об их действии, ни о нежелательных последствиях их применения - не имеет понятия.
Гостья из США г-жа Н. Блюм поделилась опытом борьбы с фальсифицированными и субстандартными препаратами (не только антибиотиками). Примечательно, что сейчас принято различать подделки лекарств и лекарственные средства, не соответствующие требованиям стандартов. В развитых странах существуют целые национальные независимые лаборатории по контролю за лекарствами и периодически проводится инспекция этих учреждений. Существуют мобильные варианты - своеобразные мини-лаборатории, умещающиеся в обычный чемодан, созданные для экспресс-оценки препаратов и выдачи не только качественного, но и количественного экспертного заключения (биодоступность, наличие инфекции, параметры, получаемые при хроматографическом исследовании и т.д.). Фармакопеей США предусмотрен целый ряд ограничительных мер, позволяющих поставить заслон на пути сбыта фальсифицированных товаров. Приводились конкретные цифры позитивного влияния этих мероприятий, в том числе в странах Африки и Азии.
В программе последнего дня конференции заслуживал внимание симпозиум "Клиническая и фармакоэкономическая эффективность антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений в гинекологии" (председатели: С.Н. Буянова, А.П. Никонов и Н.М. Подзолкова). Гинекологи собрались обсудить давно назревшую проблему: как добиться снижения послеоперационных гнойных осложнений с помощью антибиотиков. Видимо, волны докатилась и до них, поскольку в отечественной литературе стоящих работ по этой теме нет. Очень редко антибиотикопрофилактика в акушерстве и гинекологии серьезно обсуждается на конференциях, симпозиумах и съездах. Но и на "ЧиЛ", к сожалению, чего-то действительно нового услышано не было. Почему-то настойчиво рекомендуется использование в этих целях фторхинолонов. Как сказала С.Н. Буянова, цефалоспорины - это в прошлом, сейчас предупредить инфекцию с успехом удается используя ципрофлоксацин или офлоксацин, как per os, так и парентерально. Ловко комбинируя фторхинолоны с метронидазолом, можно снизить, допустим, раневую инфекцию в 10 раз. Интересны также критерии оценки эффективности превентивного применения антибиотиков: ИНФЕКЦИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ФЕБРИЛИТЕТ (Н.М. Подзолкова, С.Н. Буянова). Возможно, применение фторхинолонов и оправдано, поскольку в гинекологии инфекционные осложнения - это не только нагноение раны, но и эндометриты (внутриматочные манипуляции), пельвиоперитониты и сальпингиты. Используя эндоскопические манипуляции, возможен занос не совсем типичной инфекции из наружных половых органов - атипичных возбудителей, внутриклеточных форм, гонококков, неспорообразующих грамотрицательных анаэробов, простейших, грибков. Особенно актуальна профилактика у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза - ВЗОМТ; именно они являются одной из групп риска (С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, Н.М. Подзолкова). Но почему "забыли" про цефалоспорины, так и осталось без ответа. Что-то толкового услышать про фармакоэкономические обоснования использования метода не удалось - такого доклада не было. Также, как не прозвучал доклад "Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений в малоинвазивной хирургии". Зато подробно излагалась концепция рациональной антибиотикотерапии гнойных осложнений в гинекологии (Н.А. Щукина и Е.О. Пескова). Деэскалационные подходы к лечению актуальны и здесь. Тяжелые послеродовые инфекции нужно лечить меропенемом; в остальном, выбор препарата следует основывать на наиболее частых возбудителях - грамотрицательных бактериях и анаэробах. Подходящие преп