Выступления специалистов по лечению инфекций из различных стран были посвящены современным аспектам профилактики и лечения инфекций в различных областях медицины. С позиций доказательной медицины были представлены новые данные о ситуации с хирургическими инфекциями в мире и практические рекомендации в сфере антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. Ниже приведен краткий обзор некоторых выступлений.

Ж. К. Пешере (Швейцария) проанализировал ситуацию по основным возбудителям хирургических инфекций в различных странах мира. Он отметил возрастающую роль в генерации нозокомиальных инфекций метициллинрезистентных штаммов S.aureus (MRSA), энтерококков, псевдомонад и микробных ассоциаций. При этом отмечено, что в лечении хирургической инфекции не утратила роль комбинация ампициллин+аминогликозид.

Дж. Корналиа (Италия) посвятил выступление описанию патогенеза и клиники стрептококковой инфекции. Рекомендовал для её лечения применять клиндамицин или комбинацию цефотаксим + метронидазол.

А. Родлофф (Германия) подробно остановился на клинике анаэробной инфекции. Основой лечебно - диагностического алгоритма предложено считать клиническую оценку общих и локальных признаков анаэробной инфекции в сочетании с интраоперационным забором материала. Отмечена существенная роль четкой организации обработки образцов, взятых для исследования. В лечении не рекомендуются цефалоспорины, предпочтение следует отдать моксифлоксацину.

Дж. Гарбино (Швейцария) отразил современное положение системных микозов в хирургии. Инвазивные микозы составляют 20% нозокомиальных инфекций в ОРИТ. Дана сравнительная оценка лечебного и профилактического действия антимикотиков. Оправданной признана профилактика флуконазолом, особенно при продленной ИВЛ.

П. Деллинджер (США) - доклад посвящен современным возможностям антибиотикопрофилактики. Её эффективность доказана при операциях на ЖКТ, сосудах, сердце, в гинекологии и при протезировании в ортопедии. Предпочтение традиционно отдается цефазолину, если в качестве предполагаемых возбудителей ожидаются бактероиды - амоксиклаву или цефотетану. По некоторым данным, нет разницы, чем проводить антибиотикопрофилактику. Проведены исследования по оптимальному времени назначения антибиотика - наиболее эффективна антибиотикопрофилактика в течение 1 часа перед операцией, при введении в/в достаточная концентрация в тканях достигается уже через 17 минут. Отмечены значительные отступления от рекомендованных сроков введения препарата. Так, в США у 50% больных а/б вводят не вовремя. Поэтому большое значение имеет четкая организация при выполнении назначений, желательно выделение ответственных лиц. Необходима коррекция дозы от веса - при массе более 90 кг рекомендовано удвоение дозы. Повторное введение при длительности операции более 3 часов. По длительности введения препарата показано, что в США в 60% случаев антибиотикопрофилактика продолжалась более 24 часов. Отмечено, что многократное введение не имеет преимуществ перед однократным. Необходимо обеспечить доставку препарата к тканям, согревание больного, достаточную сатурацию не только в крови, но и в тканях, оптимальный уровень гликемии.

Ф. Монтраверс (Франция) отметил, что ни одно из предложенных лечебных и профилактических мероприятий не снижает частоту послеоперационной нозокомиальной пневмонии. Доказаны факты аспирации у 34% оперированных больных. Выявлено, что псевдомонады являются основными возбудителями послеоперационной нозокомиальной пневмонии, поэтому при продолжительности ИВЛ более 5 суток необходимо назначение антисинегнойных препаратов. При этом одна из причин сохранения высоких показателей летальности - монотерапия. Для лечения рекомендуется использовать комбинацию цефалоспорины + аминогликозиды, фторхинолоны в комбинациях, карбапенемы.

И. Сайек (Турция) - определена различная роль возбудителей в инициировании абдоминальных осложнений. Анаэробы способствуют абсцедированию, а не распространению перитонита. Из лечебных мероприятий не рекомендуется перитонеальное применение антибиотиков, лапаростомия, длительная ирригация брюшной полости. Антибактериальная терапия может проводиться по нескольким схемам. По американской схеме - меропенем или цефепим (или цефтазидим) + антианаэробный препарат или ципрофлоксацин + нитроимидазол или аминогликозид + антианаэробный препарат. По французской схеме начинать необходимо с амоксиклава или цефотетана, не рекомендуется комбинация клиндамицин + гентамицин. Послеоперационный перитонит требует раннего назначения комбинации карбапенемов или защищенных антисинегнойных пенициллинов (пиперациллин/тазобактам) + амино-гликозиды + ванкомицин + флуконазол - в качестве эмпирической терапии.

Б. Р. Гельфанд (Россия) - диагностика сепсиса должна основываться на клинических и лабораторных данных (критерии Боуна). В качестве дополнительного диагностического критерия сепсиса рекомендовано использовать прокальцитонин. Основой успешного лечения абдоминального сепсиса является качественная санация первичного и вторичных очагов инфекции. В лечении необходимо использовать деэскалационный подход в антибактериальной терапии. Важными являются меры интенсивной терапии - поддержание уровня Нв до 100 г/л, инотропная поддержка, 85% больных требуют респираторной поддержки, ранняя ИВЛ, нутритивная поддержка, энтеральная или смешанная, гепаринотерапия.

П. Деллинджер (США) отметил сохранение актуальности проблемы лечения больных с некротизирующим панкреатитом. Инфицирование стерильного панкреонекроза возможно из желчных путей, ДПК, транслокационным механизмом, интраоперационно. Нет единых стандартов хирургического лечения этих больных, но показано, что выживаемость лучше при позднем оперативном вмешательстве. В качестве оптимального диагностического теста предложена тонкоигольная аспирация под контролем КТ.

А. М. Светухин, И. А. Ерюхин и Е. К. Гуманенко (Россия) в своих докладах представили обобщенный опыт ведения больных и пострадавших с инфекционными раневыми осложнениями при различных травмах, в том числе комбинированных, сочетанных и боевой травме. Отмечена существенная роль сочетания радикальной обработки ран с системной антибиотикотерапией и интенсивной терапией, направленной на улучшение оксигенации пораженных тканей.

С. В. Яковлев (Россия) отметил большую частоту случаев неэффективной стартовой антибиотикотерапии, в связи с чем нужно внедрять стратегию максимальной стартовой терапии при тяжелых инфекциях (деэскалационный режим). Для сокращения частоты инфекций, вызванных устойчивой флорой, необходимо ограничить профилактическое применение а/б, соблюдать адекватные дозировки их введения. Полезна ротация схем а/б терапии в ОРИТ и стационаре. При вторичном перитоните из препаратов рекомендовал - ингибиторзащищенный бета-лактам или эртапенем, при послеоперационном - цефепим (или ципрофлоксацин) + метронидазол или карбапенемы, при третичном - карбапенемы + ванкомицин.

В. А. Руднов (Россия) отметил несоответствие схемы стартовой а/б терапии при сепсисе более чем в 21% случаев. Для достижения положительного эффекта стоимость стартовой а/б терапии сепсиса на первые 7 дней не может быть меньше 1224 руб/сут. Экономия - за счет СЗП, ингибиторов протеаз и т.д., эффективность которых не подтверждена результатами исследований, проведенных в соответствие с принципами доказательной медицины.

К. Набер (Германия) - 40% нозокомиальных инфекций в отделениях общего профиля составляют инфекции мочевыводящих путей. В качестве препаратов выбора предложил использовать фторхинолоны. Отмечено, что карбапенемы и аминогликозиды менее эффективны.

Ряд докладов был посвящен опыту применения новых антибактериальных препаратов:

Э. Акалин (Турция) дал положительную оценку перспективам использования защищенных цефалоспоринов (Сульперазон) в хирургии, прежде всего при лечении нозокомиальных инфекций.

П. Аппельбаум (США) осветил перспективы использования препаратов группы оксазолидинонов при лечении грамположительных инфекций. Отмечено, что линезолид в ряде случаев более активен, чем ванкомицин. В отношении резистентных пневмококков более активен ранбезолид.

Л. С. Страчунский (Россия) сообщил результаты исследований по применению моксифлоксацина - фторхинолона расширенного спектра. Он активен против Гр+ кокков, Гр- анаэробов, проявляет синергизм с бета-лактамами. Отмечен антисинегнойный синергизм с цефтазидимом. Вводится 1 раз в сутки внутривенно. Не зарегистрировано выраженной токсичности препарата. Монотерапия моксифлоксацином сравнима с комбинацией амоксиклав + кларитромицин или ципрофлоксацин + доксициклин + метронидазол. Препарат выбора при инфекциях дыхательных путей и локализованных в плевральной полости. Быстро стерилизует плевральную жидкость, хорошо в нее проникает. О проникновении через ГЭБ данных нет.

Н. Н. Климко (Россия) представил результаты исследования по применению каспофунгина при системных грибковых инфекциях. Показания к назначению каспофунгина - инвазивный кандидоз с резистентными возбудителями, инвазивный кандидоз с неизвестным возбудителем, рефрактерный аспергиллез. Отмечено, что антигрибковую терапию надо назначать при повторных перфорациях кишечника, нахождении на ИВЛ более 3 суток.

Доклады обсуждались широкой аудиторией специалистов, занимающихся проблемами лечения больных с хирургическими инфекциями. Рассмотрен Проект "Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003 г."

А. А. Зорькин (Барнаул)