2-3 октября в Москве проходила V Российская конференция "Современные проблемы антимикробной химиотерапии". Место проведения - Российская академия государственной службы при Президенте РФ (РАГС) - очевидно, было выбрано не случайно - удобные вместительные залы, близость гостиницы и развитость инфраструктуры, что настраивало на научный лад.

Устроители конференции - Межрегиональная ассоциации "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов" - организация, объединяющая врачей различных специальностей, в основном, клинических фармакологов, микробиологов и интенсивистов.

Программа конференции была построена по классическому сценарию: первый день был посвящен пленарным заседаниям (новые тенденции антибактериальной терапии; проблемы резистентности инфекционных возбудителей; возможна ли стандартизация антибактериальной терапии ?); работа второго дня конференции состояла из восьми симпозиумов по совершенно различным разделам антибактериальной химиотерапии - от лечения интраабдоминальных инфекций и сепсиса, до рациональной современной антигрибковой терапии) и постерной сессии. В течение второго дня конференции каждый желающий мог принять участие в симпозиуме "по интересу" и поучаствовать в дискуссии.

В ходе пленарного заседания "Новые тенденции антибактериальной терапии" проф. С.В.Яковлев, один из наиболее активных деятелей Альянса:, сделал интересный доклад "Лечение нозокомиальных грамотрицательных инфекций: есть ли перспективы ?". В первую очередь, как подчеркнул докладчик, проблема грамотрицательных инфекций - это проблема ОРИТ. Было справедливо замечено, что среди всего многообразия грамотрицательных возбудителей на первый план выходят P. aeruginosa, E. coli и K. рneumoniae. В последнее время грамотрицательная инфекция стала превалировать в этиологии инфекционных заболеваний мягких тканей, нижних дыхательных путей и мочеполовой системы. Высокий исходный уровень резистентности этих возбудителей к цефалоспоринам первых трех поколений, второму поколению аминогликозидов заставляет врачей прибегать к использованию мощных антибиотиков, в первую очередь карбапенемов и цефалоспоринов четвертого поколения, но и это порой не спасает от возможного формирования устойчивости (появление карбапенемаз и т.д.). Основанием для эффективной борьбы с нозокомиальными грамотрицательными инфекциями, особенно в ОРИТ, могут стать мониторинг возбудителей в различных стационарах и подразделениях больниц, четкие систематизированные данные о чувствительности (которые в дальнейшем станут базисом эмпирической терапии, особенно в случаях тяжелых инфекций), пересмотр уже имеющихся схем эмпирической терапии (исключение неэффективных и антибиотиков, в частности пенициллинов и аминогликозидов II поколения и т.д.).

В докладе проф. В.Б.Белобородова "Перспективы лечения грамположительных инфекций" подчеркнута актуальность этиологической роли грамположительных патогенов не только среди т.н. "амбулаторных" инфекций, но и важность грам(+) кокковой флоры как оппортунистической инфекции у иммунокомпромиссных больных, в т.ч. больных с нейтропенией. Частота встречаемости полирезистентных штаммов среди грамположительных бактерий прогрессивно увеличивается. Велика роль этих возбудителей в формировании бактериемией (стафилококки, энтерококки). Учитывая, что резистентные штаммы микроорганизмов составляют т.н. условно-патогенную флору кожи, слизистых и т.д., то скрытая угроза грамположительных инфекций имеется в любом стационаре и особенно там, где выполняются различные инвазивные процедуры. К сожалению, пути и возможности рациональной терапии грамположительных инфекций, в значительном проценте случаев имеющей этиологическим фактором резистентный возбудитель, ограничены. "Головной болью" большинства клиник остается сеспсис, в т.ч.катетер-ассоциированный, вызванный грампожительными бактериями (MRSA, энтерококки). К сожалению, эффективная борьба с этой инфекцией возможна лишь использованием схем с гликопептидами (ванкомицин, тейкопланин). Среди других заболеваний, вызываемых грамположительными микробами, актуальны менингиты, вызываемые S. pneumonia и менингиты у иммуносупрессивных пациентов, вызываемые L. monocytogenes. Появление полирезистентных штаммов пневмококков заставляет кардинально пересмотреть схемы эмпирической терапии и использовать как препараты выбора цефалоспорины IV поколения, карбапенемы и рифампицин. Немалая роль в контроле над грамположительной инфекцией по-прежнему отводится оптимальному использованию антибиотиков, исключению применения антибактериальных средств у больных с вирусной и грибковой инфекциями, стратегии использования препаратов в стационарах, особенно, в ОРИТ.

Профессор Б.Р. Гельфанд в докладе "Новое в лечении хирургических инфекций" описал общее положение вещей в данной области и довольно подробно остановился на такой важной проблеме, как хирургический сепсис. По мнению докладчика, лечение хирургического сепсиса должно базироваться на трех неразрывных и взаимосвязанных положениях: устранение очага инфекции (что означает своевременное оперативное пособие, а при абдоминальном сепсисе - программированные релапаротомии), антибактериальная терапия, оптимизация деятельности систем органов. Особое внимание было уделено столь актуальной в настоящее время проблеме, как панкреатит, панкреонекроз и инфекционные осложнения. Были озвучены некоторые важные моменты диагностики инфекционных осложнений при панкреонекрозе: мониторинг уровня прокальцитонина в крови, компьютерная томография, некоторые биохимические тесты. Также докладчик постарался аргументировано дать ответ на столь спорный вопрос: нужно ли при панкреатите и, в частности, панкреонекрозе, использовать антибиотики до развития инфекционных осложнений. Да, многочисленными клиническими исследованиями и на основании собственных наблюдений Бориса Романовича доказана позитивная роль антибиотиков, назначенных в первые 72 часа после развития панкреонекроза, в снижении частоты инфекционных осложнений (количество инфекционных осложнений снижается практически в 1,5-1,7 раза при распространенном панкреонекрозе, а при ограниченном почти в 7 раз!). Был поднят также некогда забытый способ профилактики осложнений в хирургии - селективная деконтаминация кишечника. Использование данного метода в дополнение к системной антибиотикопрофилактике позволяет на 91% снизить частоту послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии, а в ангиологии - на 30%. Среди прочих направлений в лечении сепсиса были названы новый подход к ИВЛ, контроль гликемии, рациональная антибиотикотерапия, коррекция волемических расстройств, умеренные дозы глюкокортикоидов и использование активированного протеина С (xigris). По поводу прочих иммуномодуляторов - пентаглобина и поликлональных иммуноглобулинов - было высказано сомнение в целесообразности их использования. Из препаратов выбора для лечения хирургического сепсиса назывались карбапенемы (имипенем, меропенем), цефепим, ингибитор-защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам). Первая группа препаратов, особенно импонирующая автору, эффективна в качестве монотерапии, тогда как цефалоспорины рекомендуется сочетать с антианаэробными препаратами и аминогликозидами

Второе пленарное заседание (2.10.2003) было посвящено проблемам резистентности инфекционных возбудителей. Проф. С.В. Сидоренко, крупный специалист именно в микробиологических аспектах данного вопроса, сделал очень информативный доклад "Новые угрозы резистентности". Автор дал характеристику различным субстратам и механизмам формирования резистентности микроорганизмов (в частности, генетические основы устойчивости, снижение проницаемости клеточных мембран, особенно у грамотрицатнельных возбудителей, эффлюксные насосы), указал тенденции данной проблемы (появление бета-лактамаз класса С, карбапенемаз, устойчивость к фторхинолонам за счет выработки протективных белков клеточной стенки). Были приведены интересные данные мониторинга резистентности - оказывается, есть штаммы, устойчивые к карбапенемам, но чувствительные к цефалоспоринам III поколения. Озвучен феномен т.н. природных источников резистентных бактерий. По мнению автора, предугадать возможные механизмы устойчивости очень сложно - ряд грамотрицательных бактерий "вооружены" двойной, а то и тройной "защитой" от антибиотиков, например, у них значительно снижена проницаемость клеточной стенки для антибактериальных препаратов и идет активная выработка бета-лактамаз. Большие опасения вызывает устойчивость к гликопептидам. Эта проблема еще не столь актуальны, но, ввиду появления штаммов золотистого стафилококка с умеренной и низкой чувствительностью к ванкомицину и другим гликопептидам (VISA, GISA), требует скорейшего решения. Цели и задачи, стоящие перед разработчиками антибиотиков- это как раз создание препаратов, обладающих свойствами для преодоления новых механизмов резистентности, например, ингибиторов эффлюксных насосов. И в заключении автор отметил, что проблема антибиотикорезистентности во многом преувеличена. Так, по данным The Surveillance Network (2003), среди представителей семейства Enterobacteriaceae до 90-98% штаммов чувствительны к цефалоспоринам III поколения и только 2 штамма из 125000 устойчивы к карбапенемам.

Доклад научного сотрудника А.Г. Березина назывался "Резистентность грамотрицательных микроорганизмов". То, что проблема инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, очень актуальна и что лечение больных, особенно в ОРИТ, довольно дорогое, еще больше усугубляется высокой встречаемостью полирезистентных штаммов. Основа резистентности грамотрицательных возбудителей - это устойчивость к цефалоспоринам III поколения. Примечательно, что в странах Восточной Европы (Польша, Россия) больше, чем где-либо, встречаются "проблемные" грамотрицательные бактерии - до 30%. Были озвучены механизмы устойчивости - различные бета-лактамазы (А, В, С, D), эффлюксные насосы, снижение проницаемости и т.д. Отмечено, что из всех антибиотиков, доступных в настоящее время, наибольшей активностью в отношении основных нозокомиальных грамотрицательных возбудителей обладают карбапенемы и амикацин.

Доклад заместителя НИИ АХ по науке к.м.н. Р.С. Козлова был посвящен не менее актуальной теме - распространенности, механизмам и клиническому значению антибиотикорезистентности респираторных патогенов. Докладчик касался, в частности, вопросов тактики в отношении внебольничных пневмоний. Дело в том, что большинство клиницистов озабочены проблемой резистентности пневмококков к ряду антибактериальных препаратов - макролидам, пенициллинам, ко-тримоксазолу. Рост количества устойчивых штаммов отмечен по России в целом. Поэтому, правомочно политику применения антибиотиков при лечении данной категории больных основывать только на строго доказательных клинических и микробиологических данных, а это означает исключение из рутинного использования для терапии пневмоний ряд препаратов, среди которых цефазолин, цефаклор, цефтазидим, ко-тримоксазол, старые фторхинолоны, некоторые тетрациклины. Учитывая, что при пневмониях немаловажную роль в качестве этиологического фактора играют атипичные возбудители, особенно при нетяжелом течении, в качестве эмпирической терапии рационально использовать новые хинолоны.

Третье пленарное заседание первого дня конференции было посвящено стандартизации антибактериальной терапии. Проф. В.А. Руднов выступил с докладом "Стандартизация антибактериальной терапии в отделениях интенсивной терапии". Было подчеркнуто, что использование максимального режима антибактериальной терапии у тяжелых, в первую очередь, септических больных не только оправдано, а должно стать стандартной схемой. Среди важных в отделениях ОРИТ препаратов были названы оригинальные карбапенемы и цефалоспорины IV поколения. Обсуждались вопросы стандартизации антибиотикопрофилактики ("Возможна ли стандартизация антибиотикопрофилактики", проф. С.Д. Митрохин), диагностики и лечения амбулаторных инфекций в отдельных регионах России (проф. В.С. Шухов), а также результаты внедрения протоколов антибактериальной терапии в стационаре (проф. Н.В. Белобородова). В основном, докладчики делали акцент на то, что в связи с появлением в последние годы в клинической практике антибактериальных препаратов новых групп с расширенным спектром антимикробной активности, возможности рационального лечения инфекционных болезней как в амбулатории, так и в стационаре, существенно улучшились возможности адекватного лечения тяжелых инфекций в стационаре. Однако по-прежнему важнейшей проблемой остается лечение госпитальных инфекций, что связано как с увеличением числа резистентных штаммов, так и с необоснованным использованием антимикробных химиопрепаратов. Положительный опыт некоторых клиник по ведению протоколов и стандартов назначения антибиотиков на основании данных доказательной медицины является хорошей предпосылкой для внедрения метода в широкую клиническую практику.

Среди программы второго дня конференции наибольшее внимание участников конференции привлек симпозиум "Современная антимикробная химиотерапия тяжелых инфекций". С первым докладом "Тяжелые интраабдоминальные инфекции: обоснование режимов антибактериальной терапии" выступил проф. С.А. Ефименко. В выступлении были названы основные "проблемные" возбудители (P. aeruginosa и MRSA), а также рассмотрены принципы рациональной антибиотикотерапии, согласно которым следует применять антибиотики, активные в отношении выделенных возбудителей и стараться не заменять хорошо зарекомендовавшие "старые" препараты новыми мощными средствами. Для терапии внебольничных интраабдоминальных инфекций докладчик предлагал использовать ингибитор-защищенные бета-лактамы, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, комбинацию фторхинолонов с аминогликозидами и применять ступенчатую терапию. При нозокомиальных интраабдоминальных инфекциях препараты выбора - это пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат в комбинации с аминогликозидами, цефепим с аминогликозидами, карбапенемы (меропенем). Если пациент находится в ОРИТ, то в данном случае препараты выбора - это меропенем, имипенем, пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат в комбинации с аминогликозидами, цефепим или цефтазидим в комбинации с метронидазолом и аминогликозидом. Указано также, что при внебольничных интраабдоминальных инфекциях необходимость в проведении микробиологического исследования не оправдана, можно смело полагаться на эмпирический выбор препарата; в случаях с нозокомиальной инфекцией определение природы возбудителя в значительной степени определяет успех последующей терапии. Для микробиологического контроля исследовать содержимое дренажей нет никакого смысла, - колонизация посторонней флорой наступает очень быстро, что приводит к ложным результатам. Основа микробиологической диагностики, по мнению докладчика, - интраоперационный материал.

Следующий докладчик, проф. В.А. Руднов, крупный специалист в лечении тяжелых инфекций, представил "Алгоритмы выбора антибактериальной терапии при сепсисе". Оказывается, 71% врачей в США не знают, что же такое сепсис. Подчеркнуто, что стартовая антибактериальная терапия существенно сказывается на выживаемости больных с бактериемией (10-15% против 30-41%). Правильное назначение антибиотиков для лечения сепсиса должна базироваться на оценке следующих моментов: локализации первичного очага, места возникновения сепсиса (ОРИТ, обычный стационар, внебольничный сепсис, наличия или отсутствия предварительной антибиотикотерапии, наличия бактериемии, характера возбудителя (резистентность!), пола и возраста пациента. Примечательно, что более благоприятно протекает сепсис при локализации очага в мочевыводящих путях (МВП), чем в брюшной полости и легких. Также в докладе были представлены стандартные схемы лечения сепсиса в зависимости от очага. Так, для лечения сепсиса при легочной локализации первичного очага предложена комбинация цефотаксима или цефтриаксона с макролидами; при локализации в МВП - цефалоспорины III-IV поколений и ципрофлоксацин; если первичный очаг в коже либо мягких тканях, рекомендовано использовать ингибитор-защищенные пенициллины, цефалолин; при катетер-ассоциированном сепсисе препараты выбора - ванкомицин с рифампицином; при интраабдоминальном очаге - меропенем, имипенем, комбинацию цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом. По мнению автора, факт развития грамотрицательной бактериемии - показания для терапии карбапенемами. Современный подход лечения угрожающих инфекций должен основываться на де-эскалационной терапии, поскольку только максимальный режим антибактериальной терапии на ранних этапах лечения септических больных позволяет существенно снизить летальность и улучшить прогноз. Было отмечено, что адекватная санация очага, нутритивная поддержка и коррекция полиорганной недостаточности у септических больных - не менее важные элементы лечения, логично дополняемые назначением антибиотиков.

Следует отметить, что большинство авторов для лечения угрожающих жизни и тяжелых инфекций активно предлагают схему "все и сразу". Именно эмпирический выбор наиболее мощного антибиотика (антибиотиков) с активностью в отношении вероятного возбудителя реально, по мнению докладчиков, способен снизить летальность, улучшить прогноз и даже положительно сказаться на стоимости лечения. Единодушно большинством выступавших в качестве оптимального режима эмпирической терапии сепсиса была названа терапия карбапренемами.

Кстати, именно проф. В.А. Рудновым было высказано мнение, что нелогично использовать генерики в терапии угрожающих жизни инфекций. Здесь, что называется, "жизнь дороже". Это высказывание вызвало бурную дискуссию, и, в частности, проф. С.В. Яковлев аргументировано возразил В.А. Руднову, сославшись на то, что качественные генерики нисколько не уступают оригинальным препаратам, тогда как цена их на порядок ниже.

Проблема лечения тяжелых инфекций в онкогематологии - тема доклада д.м.н. В.В. Птушкина. Дело в том, что подавляющее большинство больных в онкогематологии - пациенты с нейтропенией. Именно нейтропеническая лихорадка становится все более актуальной проблемой стационаров России. Примерно у половины всех больных с нейтропенией имеется подтвержденный или скрытый инфекционный процесс. Частота и тяжесть инфекционных осложнений обратно пропорциональна содержанию нейтрофилов. Необходимо ли профилактическое назначение антибиотиков больным с нейтропенией? Данный вопрос по-прежнему остается открытым. В последнее время высказываются мнения о целесообразности назначения таким больным пер-оральных форм антибиотиков. Стартовая антимикробная терапия - это доказано многочисленными исследованиями - должна начинаться безотлагательно у всех лихорадящих больных с нейтропенией. Выбор препарата должен осуществляться эмпирически, но следует помнить, что почти в 70% этиологический фактор - это грамположительные кокки (высокая резистентность!). Из грамотрицательных аэробов превалируют синегнойная палочка, клебсиелла и кишечная палочка. Из препаратов для монотерапии назывались карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколений. При высоком риске инфекции, вызванной резистентной кокковой флорой (внутривенные катетеры, сердечно-сосудистая недостаточность, инвазивные процедуры и т.д.) целесообразно использовать комбинацию гликопептида (ванкомицина) с антибиотиками других групп. Продолжительность использования антибиотиков при "работающей" инициальной схеме - не менее недели, а более точно - после 3-5 дней нормализации температуры. Ухудшение состояние пациента в первые 3-5 суток лечения требует экстренного пересмотра схемы эмпирической терапии; в таких случаях целесообразно провести микробиологическое исследование (кровь, посевы с катетеров и т.д.) для дальнейшей коррекции назначения антибиотиков.

Вопросам оптимизации лечения тяжелых инфекций в хирургии и интенсивной терапии был посвящен IV симпозиум второго дня конференции. Проф. С.В.Яковлев вновь обратил внимание присутствующих на актуальность такой "больной" проблемы, как рациональной использование антибиотиков в хирургическом стационаре, для скорейшего решения которой создан международный образовательный проект. Выбору стартовой терапии тяжелых инфекций посвятил свое сообщение проф. В.Б. Белобородов. Акцент вновь делался на раннее назначение мощных антибактериальных препаратов, не дожидаясь результатов бактериологических тестов, в целях более эффективной борьбы и профилактики полиорганных нарушений. Для этого необходимо анализировать ранее накопленные сведения и сопоставить клинические и бактериологические данные, чтобы решить вопрос о возможном этиологическом агенте лишь на основании клинических проявлений заболевания. Очень важные сведения можно получить, анализируя информацию по мониторингу госпитальной флоры в конкретном регионе или стационаре. Также в докладе обсуждались вопросы резистентности госпитальной флоры в ОРИТ. Отдельно докладчик остановился на особенностях пациентов с тяжелыми инфекциями: действительно, вследствие нарушения функции переноса препаратов может происходить существенное изменение объема переноса антибиотика. Вопросам снижения летальности при госпитальной пневмонии посвятили свой доклад проф. Б.Р. Гельфанд и асс. Д.Н. Проценко. Выступавшие на основании собственного опыта и данных мировых источников предложили собравшимся передовые решения по повышению эффективности терапии нозокомиальных пневмоний. Это и рациональная антибактериальная терапия, представленная в виде схем с убедительными аргументами, и современный взгляд на ИВЛ, и оригинальный подход к медикаментозной поддержке. Важным элементом стратегии является анализ локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди основных возбудителей. В особо тяжелых случаях, а это, как правило, пациенты с поздней ВАП, наиболее надежным режимом эмпирической монотерапии будет применение карбапенемов, обладающих наиболее широким спектром антимикробной активности. Научный сотрудник И.А. Гучев в своем докладе "Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций с позиций доказательной медицины" коснулся очень актуальной как для хирургов, так и интенсивистов, проблемы. Действительно, антибактериальная терапия прочно заняла одно из важнейших мест в комплексном лечении данной группы больных. Четкое понимание проблемы, адекватное принятие решение, основанных на данных интраоперационных находок, наличия факторов риска, данных микробного спектра отделения и клиники в целом (в случаях нозокомиальных инфекций) - залог успешной терапии. Целесообразно использовать этажность в назначении антибиотиков, особенно, при тяжело протекающем процессе. В качестве эмпирического выбора целесообразно использовать карбапенемы (монотерапия), цефалоспорины III-IV поколений (в комбинации с аминогликозидами или метронидазолом). Дальнейшая тактика в назначении того или иного препарата должна основываться на данных микробиологического исследования у данного конкретного пациента.

В целом, насыщенная и очень информативная программа конференции оказалась очень полезной как в образовательном аспекте, так и в плане обмена опытом. Желающие могли поучаствовать в дискуссиях и обсудить животрепещущие вопросы антибактериальной терапии в узком кругу.