Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул.

Инфекционные осложнения после проведения операции кесарева сечения (ИОКС) у женщин обычно полимикробной этиологии и вызываются комбинацией факультативных аэробов и анаэробов.

Факторами риска развития ИОКС являются возраст роженицы, ее социоэкономический статус, раса, срок беременности, длительность инвазивного мониторинга плода, использование внутрипузырного катетера для измерения давления, наличие сопутствующей инфекционной патологии и ожирение [16].

Кроме того, в работе Roex A.J. et al., показана зависимость частоты развития инфекционных осложнений от количества проведенных операций: при повторном кесаревом сечении вероятность возникновения раневых инфекций и послеоперационного метроэндометрита оказалась выше, чем при выполнении первой операции [26].

По данным Gugino L.е t al., в группах риска развития ИОКС инфекционные раневые осложнения возникали чаще после проведения экстренных вмешательств, чем плановых (соответственно 7,4% и 3%), также, как и эндометрит (3,2% против 1,2%), вне зависимости от характера назначенного антибиотика. В то же время, при высоком риске развития ИОКС, частота их была выше, чем при низком риске (17,9% и 4,5% соответственно, P=0,003) также вне зависимости от назначенного антибиотика [14].

Проведение антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений должно заключаться в назначении препаратов, активных против грамположительных (Staphylococcus spp.) и грамотрицательных возбудителей, прежде всего семейства Enterobacteriaceae, а также анаэробов, в том числе продуцирующих бета-лактамазы Bacteroides spp. Для этого применяются различные антибактериальные препараты и их комбинации, такие, как клиндамицин с аминогликозидами, цефалоспорины, цефамицины, имипенем, пенициллины и комбинированные препараты бета-лактамной структуры с ингибиторами бета-лактамаз [32].

Снижение стоимости лечения может быть достигнуто применением наиболее эффективных препаратов для антибиотикопрофилактики. При этом, несмотря на более высокую стоимость самих антибактериальных средств, в целом достигается существенная экономия за счет сокращения частоты инфекционных осложнений, расходов на их диагностику и лечение и длительности госпитализации как матери, так и новорожденного.

Наибольшая клиническая эффективность антибиотикопрофилактики при проведении операции кесарева сечения отмечена при использовании пиперациллина (98%), цефокситина (91%), цефалотина и цефтазидима (по 82%), цефотаксима (80%), ампициллина (77%) [12].

Одними из наиболее активных препаратов, которые могут использоваться в режиме монопрофилактики и монотерапии, являются цефомицины – цефокситин, цефотетан и цефметазол [32]. Применение с профилактической целью цефокситина более обосновано с точки зрения накопленного клинического опыта.

Так, по данным проспективного сравнительного исследования на 60 пациентках, подвергшихся кесареву сечению, применение цефокситина в дозе 2 грамма однократно во время индукции наркоза приводило к статистически значимому снижению длительности гипертермии в послеоперационном периоде по сравнению с группой, где антибиотикопрофилактика не проводилась [19].

В другом ретроспективном исследовании оценивалась клиническая эффективность цефокситина при выполнении операции экстренного кесарева сечения. Гипертермия наблюдалась в 5,4% случаев в группе назначения антибиотика по сравнению с 20% в контрольной группе. Частота метроэндометритов составила соответственно 2,2% и 16% [10].

В рандомизированном двойном слепом исследовании определялась эффективность назначения цефокситина тремя дозами в течение 12 часов у 150 пациенток при проведении кесарева сечения. Уровень инфекционных осложнений был статистически значимо ниже в группе профилактики цефокситином, включая длительность гипертермии, частоту развития эндометрита, раневой инфекции и инфекций мочевых путей, а также потребность в пролонгированном назначении антибиотика. Послеоперационное микробиологическое исследование также продемонстрировало более низкую частоту выделения микроорганизмов, при этом их профиль резистентности оставался неизменным [26].

По данным рандомизированного клинического исследования Ismail MA et al., применение цефокситина в режиме профилактики коротким курсом (трижды по 2 г с интервалом 4 часа) позволяет существенно снизить частоту возникновения инфекционных осложнений после проведения операции кесарева сечения и сократить потребность в пролонгированном назначении других антибактериальных средств [20].

Вопросу эффективности использования цефокситина посвящено значительное количество проспективных исследований с плацебо-контролем.

Так, у 386 женщин, которым проведено кесарево сечение, в проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании определяли эффективность антибиотикопрофилактики цефокситином. Препарат вводился трижды с интервалом 6 часов. Частота инфекционных осложнений была статистически значимо ниже в группе использования цефокситина. Хотя длительность госпитализации в группах статистически значимо не отличалась, применение антибиотиков сопровождалось снижением послеоперационного назначения антибиотиков на 24% [16].

По данным Dillon W.P. et al., профилактическое назначение 3 доз цефокситина проведено у 46 пациенток, которым проведена операция кесарева сечения. 55 пациенток получали плацебо. Инфекции таза и раневые инфекции развились в 29% в группе плацебо и в 4% случаев в группе цефокситина (P<0,003) [7].

В другом рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 266 пациенток, назначение 2 г цефокситина сопровождалось снижением частоты возникновения серьезных инфекций (4,3% против 19,5% в группе плацебо), инфекций мочевых путей (4,4% против 10,7%), эпизодов гипертермии в послеоперационном периоде (3,6% против 9,6%) и необходимости пролонгирования введения антибиотиков в послеоперационном периоде (11,6% против 23,4%). В то же время, длительность госпитализации существенно не изменялась [25].

Применение цефокситина трижды по 1 грамму с интервалом 4 часа эффективно снижало частоту послеоперационных инфекций, лихорадки и бактериемии в послеоперационном периоде [36].

В то же время, одно из ранних рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показало, что в целом частота инфекционных осложнений между группами не различалась, и составила в группе цефокситина 35,6%, в группе плацебо – 31,5%. Длительность госпитализации и необходимость проведения пролонгированной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде также была одинакова. И хотя в группе профилактики цефокситином после операции кесарева сечения отмечена меньшая частота основных тяжелых инфекционных осложнений (эндометрит, раневые инфекции, сепсис), чем в контрольной группе - 8,9% против 27,8%, соответственно (P=0,017), частота гипертермии была, наоборот, выше в группе цефокситина (15,6% против 3,7%; P=0,091)[33].

Другое, более позднее исследование частично подтвердило эти данные, показав, что при проведении планового кесарева сечения (480 женщин), раневые инфекции возникли у 13,3% женщин группы контроля и у 12,5% группы цефокситина. Профилактическое применение антибиотика не снижало частоту развития послеоперационной гипертермии, эндометрита, инфекций мочевых путей и пневмоний. Потребность в проведении антибиотикотерапии составила 5,1% в группе профилактического назначения цефокситина и 6,3% в группе плацебо.

В то же время, длительность госпитализации у пациенток группы плацебо была выше, чем в основной группе (7,8 против 6,9 дней) [1].

Сравнительная эффективность антибиотикопрофилактики цефокситином и другими антибактериальными средствами оценивалась десятками исследователей.

В рандомизированном мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность проведения антибиотикопрофилактики цефазолином и цефокситином при проведении экстренного кесарева сечения у 354 женщин. В группе плацебо (111 человек) частота инфекций со стороны половых путей и области операции составила 24,3%, в группе цефокситина (124 человек) – 5,6%, в группе цефазолина (119 человек) – 6,7% (P<0,001).

Длительность гипертермии в послеоперационном периоде и длительность госпитализации также были меньше в группах, где использовалась антибиотикопрофилактика. У пациенток с лихорадкой индекс гипертермии был ниже в группе, где применяли цефокситин (24,8 град-часов против 42,7 град-часов), но эти различия не были статистически значимы.

Необходимость в госпитализации длительностью более 1 недели у пациенток с развившимися инфекционными осложнениями возникла у 26% в группе цефокситина, 66% в группе цефазолина и у 57% в группе плацебо (P<0,05) [30].

Доказано преимущество антибиотикопрофилактики 2 г цефокситина (однократно в/в) перед использованием комбинации пенициллина с гентамицином [31].

В проспективном рандомизированном исследовании Crombleholme W.R. et al., сравнивали эффективность антибиотикопрофилактики эндометрита при проведении экстренной операции кесарева сечения цефметазолом (по 1 г трижды) и цефокситином (по 2 г трижды). Частота развития эндометрита составила по 10% в каждой группе, степень и длительность гипертермии между группами также статистически значимо не различалась [5].

По данным рандомизированного двойного слепого мультицентрового сравнительного исследования, включавшего 346 пациенток, проведение антибиотикопрофилактики цефокситином и пиперациллином перед кесаревым сечением одинаково эффективно и позволяет добиться неосложненного течения послеоперационного периода соответственно в 93% и 89% [2].

В исследовании Ford L.C. эффективность профилактики пиперациллином составила 98%, цефокситином – 91% и статистически значимо не различалась.

Вместе с тем, при сравнении курсовой стоимости лечения пациенток, которым проводилась профилактика ампициллином и пиперациллином, отмечено снижение стоимости лечения при назначении последнего антибиотика за счет более низкой частоты неудач и более редкой необходимости в пролонгировании назначения антибиотиков и лечении инфекционных осложнений [11].

В проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность антибиотикопрофилактики однократным введением цефотетана (46 человек) и трехкратным введением цефокситина (24 человека) при операции кесарева сечения у 70 пациенток. Частота эндомиометрита составила 15% и 8%, раневой инфекции – 4% и 12% соответственно, без статистически значимых различий между группами. Оба препарата одинаково хорошо переносились пациентками [23].

Varner M.W. et al., показали, что три дозы цефокситина, введенные периоперационно с интервалом в 4 часа, и однократная инъекция цефотетана оказались одинаково эффективны для предупреждения ИОКС у 29 пациенток. Авторами предполагается, что использование цефотетана целесообразно не только в смысле комплаенса, но и менее экономически затратно [34].

Аналогичные данные получены в мультицентровом исследовании, включившем 269 пациенток и проведенном Galask R.P. et al. При сравнении эффективности антибиотикопрофилактики ИОКС цефотетаном (2 г однократно) и цефокситином (2 г трехкратно) оба препарата продемонстрировали одинаковую клиническую эффективность - 86% и 90% соответственно. Эндометрит развился у 12% пациенток в группе цефотетана и у 5% в группе цефокситина, раневые инфекции – соответственно у 3% и 5%, различия не были статистически значимы. Отмечена хорошая переносимость обоих препаратов [13].

В то же время, по данным McGregor J.A., et al. [24], ефотетан оказался более эффективным, чем цефокситин. Клиническая и микробиологическая эффективность составила 93% и 85% соответственно (P=0,02, критерий Хи-квадрат). Обе схемы профилактики одинаково хорошо переносились пациентками.

При проведении 139 кесаревых сечений частота развития эндометрита при использовании пролонгированного цефалоспорина цефоницида (1 введение по 1 г) составила 17,3% (14/81), при использовании цефокситина (три периоперационных введения по 2 г) - 12,1% (7/58). Частота развития гипертермии составила соответственно 23,5% и 15,5%. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в клинической эффективности указанных схем антибиотикопрофилактики, по мнению авторов, применение цефоницида предпочтительнее из-за более низкой курсовой стоимости антибактериального препарата [17].

Большое рандомизированное исследование, включавшее 1580 пациенток, подвергшихся кесареву сечению, имело целью изучить сравнительную эффективность различных схем проведения периоперационной антибиотикопрофилактики с использованием 10 различных антибактериальных средств. В качестве контрольной группы была выбрана группа, в которой применялся цефазолин по 1 грамму 3 раза в день. Из рассмотренных режимов профилактики одной дозой (цефазолин 1 грамм, цефазолин 2 грамма, цефокситин 1 грамм, цефокситин 2 грамма, цефоницид 1 грамм, цефотетан 1 грамм, цефтизоксим 1 грамм, ампициллин 2 грамма, пиперациллин 4 грамма) эффективная профилактика послеоперационного эндометрита отмечена только при использовании 4 режимов: ампициллин 2 грамма (P=0,03), цефазолин 2 грамма (p=0,005), пиперациллин 4 грамма (P=0,0007), цефотетан 1 грамм (P=0,0001) [9].

Результаты двойного слепого рандомизированного исследования эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики ИОКС у 189 пациенток, подвергшихся экстренному кесареву сечению (63 из них применен цефазолин, 66 – цефокситин, 60 – цефотаксим в одной дозе) не выявили статистически значимых различий в частоте ИОКС в зависимости от выбранного антибиотика [15].

По данным Currier J.S. et al [6], частота ИОКС при профилактическом использовании цефазолина и цефокситина у 2280 женщин была одинаковой (около 4%), однако стоимость антибиотикопрофилактики была выше в группе цефокситина, чем в группе цефазолина.

В контролируемом проспективном рандомизированном исследовании, сравнивавшем эффективность антибиотикопрофилактики ИОКС у 1052 пациенток однократным введением 1 г цефтриаксона или трехкратным введением 1 г цефокситина, оказалось, что частота инфекционных осложнений составила 6,5% в группе цефтриаксона и 6,4% в группе цефокситина; в то же время, частота инфекций мочевых путей была статистически значимо выше в группе цефокситина, чем в группе цефтриаксона (17,8% против 9,7%, P<0,001). При этом в группе цефокситина более часто выделялись энтерококки и Escherichia coli. Длительность госпитализации также была выше в группе цефокситина (11 против 12 дней, P<0,05) [35].

Ряд исследований посвящено оптимизации режимов введения антибактериального средства при выполнении профилактики.

В проспективном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 189 женщин, которым проведена операция кесарева сечения, определяли оптимальную продолжительность проведения антибиотикопрофилактики цефокситином. Частота развития инфекционных осложнений в группе плацебо составила 29,3%, в группе профилактики одной дозой 2 г цефокситина – 9,4%, в группе профилактики тремя дозами цефокситина – 5% (P<0,0001).

Профилактика цефокситином значимо снижала частоту развития эндометрита у пациенток с послеоперационной анемией. Авторами рекомендована схема однократного введения цефокситина, т.к. трехкратное применение препарата статистически значимо не улучшает результаты лечения [18].

Проспективное двойное слепое исследование Saltzman D.H., et al., предпринято для оценки эффективности однократной и многократной антибиотикопрофилактики у пациенток высокого риска, которым проведена операция кесарева сечения. Больные рандомизированы на группы, в которых проводилось введение мезлоциллина или цефокситина однократно, мезлоциллина или цефокситина трехкратно. Различия в частоте гипертермии в послеоперационном периоде и эндометрита не были статистически значимы [29].

По данным Masse A. е t al., за период 1983-1985 гг. антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений при выполнении экстренного кесарева сечения цефокситином проведена у 255 пациенток. Препарат вводился трижды или однократно. Обе схемы антибиотикопрофилактики продемонстрировали одинаковую клиническую эффективность, частота послеоперационных инфекций составила 7% и 8% соответственно [22].

В то же время, в другом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность однократного или трехкратного введений цефокситина при выполнении операции кесарева сечения. 66 пациенткам была проведена профилактика одной дозой, 72 – тремя дозами цефокситина. Во второй группе статистически значимо ниже была частота раневых инфекций (P<0,05) и потребность в проведении курсовой антибиотикотерапии (P<0,025). Это сопровождалось снижением длительности госпитализации с 10,6 +/- 2,6 до 9,8 +/- 1,5 дней (P<0,05) [27].

При детальном анализе фармакокинетических показателей при введении цефокситина в режиме трехминутной внутривенной инфузии 2 г – 1 г – 1 г с 6-часовым интервалом между дозами продемонстрировано снижение концентрации антибиотика до субингибирующего уровня через 270 минут после первого и через 315 минут после последующих введений. Авторами показано, что возможным путем поддержания уровня антибиотика выше МПК является болюсное введение 2 г цефокситина с последующей длительной инфузией препарата со скоростью 310 мг/час, что позволяет сохранять сывороточную концентрацию цефокситина более 16 мкг/л в течение 6,5 часов [28].

Одним из возможных путей применения цефокситина с профилактической целью является его комбинированное парентеральное и местное или изолированно местное введение.

По данным двойного слепого рандомизированного исследования внутривенное применение цефокситина у пациенток с высоким риском ИОКС сопровождалось развитием эндометрита в 3,2% случаев. Развитие инфекции при ирригации полости матки цефокситином составило 18,9%, физиологическим раствором – 17,4%, что статистически не отличалось от показателей в группе плацебо (21,2%) [4].

В другом проспективном исследовании сравнивалась эффективность антибиотикопрофилактики эндометрита после операции кесарева сечения у 103 пациенток путем интраоперационной ирригации полости матки цефокситином или его парентерального использования коротким курсом. Оба метода профилактики оказались эффективны. Частота послеоперационного эндометрита составила 3,8% и 4% соответственно, но различия не были статистически достоверны [3].

Аналогичные данные получены в рандомизированном проспективном исследовании Elliott J.P. et al., где сравнивалась эффективность проведения антибиотикопрофилактики цефокситином либо внутривенным введением 2 г антибиотика, либо проведением лаважа полости матки и брюшной полости, либо комбинацией этих путей введения в сравнении с контрольной группой, где антибиотики не использовались. Частота развития гипертермии в послеоперационном периоде между группами статистически значимо не различалась и составила соответственно 2/39 (5%) при внутривенном введении, 3/42 (7%) при проведении ирригации и 2/38 (5%) при комбинированном введении антибиотика. При этом частота инфекционных осложнений в контрольной группе составила 14/39 (36%, P<0,05). Частота метроэндометрита в исследуемых группах составила по 5%, в группе контроля – 33%, P<0,05 [8].

В работе Lewis DF et al., показана эффективность проведения ирригации полости матки растворами тикарциллина и цефокситина, что сопровождалось двухкратным снижением числа инфекционных осложнений при проведении экстренного и трехкратным – при проведении планового кесарева сечения [21].

Таким образом, большинство исследователей склоняются к возможности применения антибиотикопрофилактики цефокситином различными способами, которые имеют сравнимую клиническую эффективность. Однако хочется отметить, что парентеральное использование препарата менее трудоемко, более контролируемо, не сопровождается увеличением продолжительности оперативного вмешательства и не зависит от конкретной интраоперационной ситуации, что существенно повышает комплаенс.

В заключение необходимо отметить, что антибиотикопрофилактика ИОКС – важнейший элемент комплексной профилактики инфекционных осложнений у пациенток, повергающихся кесареву сечению. Достоверно установлено, что антибиотикопрофилактики у беременных при выполнении операции кесарева сечения приводит к статистически значимому снижению частоты инфекции у пациенток с одним или несколькими факторами риска [16]; показания же к рутинному периоперационному использованию антибиотиков у женщин без факторов риска по-прежнему являются предметом научных дискуссий. Следует также иметь в виду, что применение цефокситина (как и других цефалоспоринов) в режиме профилактики коротким курсом почти в ряде случаев сопровождалось изменением состава цервикальной микрофлоры с увеличением доли энтерококков, что может рассматриваться как дополнительный риск развития инфекций МВП [20].

Литература:

1. Bagratee JS, Moodley J, Kleinschmidt I, Zawilski W. A randomised controlled trial of antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery. BJOG . 2001 Feb ;108(2):143-8.
2. Benigno BB, Ford LC, Lawrence WD, Ledger WJ, Ling FW, McNeeley SG. A double-blind, controlled comparison of piperacillin and cefoxitin in the prevention of postoperative infection in patients undergoing cesarean section. Surg Gynecol Obstet . 1986 Jan ;162(1):1-7.
3. Boothby R, Benrubi G, Ferrell E. Comparison of intravenous cefoxitin prophylaxis with intraoperative cefoxitin irrigation for the prevention of post-cesarean-section endometritis. J Reprod Med. 1984 Nov; 29(11):830-2.
4. Conover WB, Moore TR. Comparison of irrigation and intravenous antibiotic prophylaxis at cesarean section. Obstet Gynecol . 1984 Jun; 63(6):787-91.
5. Crombleholme WR, Green JR, Ohm - Smith M, DeKay V, Klaisle C, Luft J, Robbie M, Dahrouge D, Sweet RL. Prophylaxis in caesarean section with cefmetazole and cefoxitin. J Antimicrob Chemother. 1989 Apr ;23 Suppl D:97-104.
6. Currier JS, Tosteson TD, Platt R. Cefazolin compared with cefoxitin for cesarean section prophylaxis: the use of a two-stage study design. J Clin Epidemiol. 1993 Jul ;46(7):625-30.
7. Dillon WP, Seigel MS, Lele AS, O'Leary JA. Evaluation of cefoxitin prophylaxis for cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1981 Apr ;19(2):133-9.
8. Elliott JP, Flaherty JF. Comparison of lavage or intravenous antibiotics at cesarean section. Obstet Gynecol. 1986 Jan ;67(1):29-32.
9. Faro S, Martens MG, Hammill HA, Riddle G, Tortolero G. Antibiotic prophylaxis: is there a difference? Am J Obstet Gynecol. 1990 Apr;162(4):900-7.
10. Fischbach F, Loos W, Thurmayr R, Michelson A, Bauerfeind A, Graeff H. Perioperative antibiotic prevention with cefoxitin in cesarean section. Management and uses. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1986 Oct;46(10):706-9.
11. Ford LC. Cost of antibiotic prophylaxis in cesarean section. Drug Intell Clin Pharm. 1986 Jul-Aug;20(7-8):592-3.
12. Ford LC, Hammil HA, Lebherz TB. Cost-effective use of antibiotic prophylaxis for cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1987 Aug ;157(2):506-10.
13. Galask RP, Benigno BB, Cunningham FG, Elliott JP, Makowski E, McGregor JA, Poindexter A. Results of a multicenter comparative study of single-dose cefotetan and multiple-dose cefoxitin as prophylaxis in patients undergoing cesarean section. Am J Surg . 1988 May 31;155(5 A ):86-90.
14. Gugino L, Cimino M, Wactawski-Wende J. Single-dose antibiotic prophylaxis during cesarean section. Prim. Care Update Ob Gyns. 1998 Jul 1;5(4):147-148.
15. Hager WD, Rapp RP, Billeter M, Bradley BB. Choice of antibiotic in nonelective cesarean section. Antimicrob Agents Chemother. 1991 Sep ;35(9):1782-4.
16. Harger JH, English DH. Selection of patients for antibiotic prophylaxis in cesarean sections. Am J Obstet Gynecol. 1981 Dec 1;141(7):752-8.
17. Hartert RA Jr, Benrubi G, Thompson RJ, Nuss RC. Cefonicid vs. cefoxitin for cesarean section prophylaxis. J Reprod Med. 1987 Dec;32(12):907-10.
18. Hawrylyshyn PA, Bernstein P, Papsin FR. Short-term antibiotic prophylaxis in high-risk patients following cesarean section. Am J Obstet Gynecol . 1983 Feb 1;145(3):285-9.
19. Heilmann L, Tauber PF. Short-term prevention with cefoxitin in cesarean section. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1984 Dec ;44(12):792-5.
20. Ismail MA, Nelson KE, Larson P, Moses VK. Selective effect of cefoxitin prophylaxis on post-cesarean-section microbial flora. J Reprod Med . 1990 Feb ;35(2):168-74.
21. Lewis DF, Otterson WN, Dunnihoo DR. Antibiotic prophylactic uterine lavage in cesarean section: a double-blind comparison of saline, ticarcillin, and cefoxitin irrigation in indigent patients. South Med J. 1990 Mar;83(3):274-6.
22. Masse A, Turgeon P, Gay N, Verschelden G. Comparative efficacy of antibiotic prophylaxis using cefoxitin in one or in three doses in cesarean section. CMAJ. 1988 May 15;138(10):921-4.
23. McGregor JA, French JI, Makowski E. Single-dose cefotetan versus multidose cefoxitin for prophylaxis in cesarean section in high-risk patients. Am J Obstet Gynecol. 1986 Apr;154(4):955-60.
24. McGregor JA, Gordon SF, Krotec J, Poindexter AN. Results of a randomized, multicenter, comparative trial of a single dose of cefotetan versus multiple doses of cefoxitin as prophylaxis in cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1988 Mar;158(3 Pt 2):701-6.
25. Polk BF, Krache M, Phillippe M, Munoz A, Hutchinson D, Miao L, Schoenbaum SC. Randomized clinical trial of perioperative cefoxitin in preventing maternal infection after primary cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1982 Apr 15;142(8):983-7.
26. Roex AJ , Puyenbroek JI , MacLaren DM , van Geijn HP , Arts NF . A randomized clinical trial of antibiotic prophylaxis in cesarean section: maternal morbidity, risk factors and bacteriological changes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1986 Jul;22(3):117-24.
27. Roex AJ, Puyenbroek JI, van Loenen AC, Arts NF. Single- versus three-dose cefoxitin prophylaxis in caesarean section: a randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1987 Aug ;25(4):293-8.
28. Roex AJ, Van Loenen AC. Pharmacokinetics of three-dose cefoxitin prophylaxis in caesarean section. Pharm Weekbl Sci. 1988 Dec 9;10(6):281-3.
29. Saltzman DH, Eron LJ, Tuomala RE, Protomastro LJ, Sites JG. Single-dose antibiotic prophylaxis in high-risk patients undergoing cesarean section. A comparative trial. J Reprod Med. 1986 Aug;31(8):709-12.
30. Stiver HG, Forward KR, Livingstone RA, Fugere P, Lemay M, Verschelden G, Hunter JD, Carson GD, Beresford P, Tyrrell DL. Multicenter comparison of cefoxitin versus cefazolin for prevention of infectious morbidity after nonelective cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1983 Jan 15;145(2):158-63.
31. Stoikov S, Popov I. Antibiotic prophylaxis in cesarean section with cefoxitin (Mefoxin). Akush Ginekol ( Sofiia ). 1997;36(1):9-11.
32. Sweet RL. Role of cephamycins in obstetrics and gynecology. J Reprod Med. 1990 Nov;35(11 Suppl):1064-9.
33. Tully JL, Klapholz H, Baldini LM, Friedland GH. Perioperative use of cefoxitin in primary cesarean section. J Reprod Med. 1983 Dec;28(12):827-32.
34. Varner MW, Weiner CP, Petzold CR, Galask RP. Comparison of cefotetan and cefoxitin as prophylaxis in cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1986 Apr;154(4):951-4.
35. von Mandach U, Huch R, Malinverni R, Huch A. Ceftriaxone (single dose) versus cefoxitin (multiple doses): success and failure of antibiotic prophylaxis in 1052 cesarean sections. J Perinat Med. 1993;21(5):385-97.
36. Young R, Platt L, Ledger W. Prophylactic cefoxitin in cesarean section. Surg Gynecol Obstet. 1983 Jul;157(1):11-4.