В принципе, диагностическая эндоскопия ЖКТ и те лечебные процедуры и малоинвазивные операции, которые позволяет выполнить эндоскопическая техника, безопасны и имеют минимум противопоказаний. Однако есть ряд нюансов, связанных, в первую очередь, с возможным развитием серьезных инфекционных осложнений, недоучитывать которые - значит подвергнуть пациентов из определенных групп риска серьезной, иногда фатальной, опасности.

Инфекционные осложнения при эндоскопических исследованиях и вмешательствах на органах ЖКТ

Существуют три основные группы инфекционных осложнений, связанных с
а) бактериемией, возникающей при эндоскопическом исследовании или манипуляции,

Бактериемия у пациентов из групп риска (таблица 2.6) может послужить причиной развития бактериального эндокардита или инфекций эндопротезов; инфицирование желчных протоков на фоне холестаза - важнейшая причина холангита; и, наконец, в случае бактериальной контаминации протоков поджелудочной железы (за счет бактериемии, рефлюкса содержимого из 12-ти перстной кишки, попадания инфекции из билиарного тракта) на фоне заболеваний данного органа (хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы) и присутствия химического раздражителя (контраст) может развиться острый панкреатит.

Транзиторная бактериемия наблюдается не только при медицинских манипуляциях. Например, при обычной чистке зубов бактериемия может наблюдаться среди вполне здорового контингента с частотой до 25%. Любое эндоскопической исследование ЖКТ или манипуляция может служить причиной бактериемии (таблица 1.5). У иммунокомпетентных пациентов, не относящихся в группы риска, бактериемия, как правило, протекает асимптомно и её значение невелико. В случае массивного поступления бактерий в кровеносное русло возникают симптомы септицемии - гипертермия, гипотензия и др., связанные с освобождением токсинов из разрушающихся бактериальных клеток, главным образом, грамотрицательных микроорганизмов. У пациентов с нарушением клеточного иммунитета защитные возможности организма, направленные на эрадикацию бактерий из кровеносного русла, значительно снижены. Таким образом, не исключена вероятность развития инфекций кровотока и сепсиса. Особенно велика опасность подобных осложнений у больных с нейтрофилами периферической крови <100 x 10 9/л. Важнейшие возбудители симптоматической бактериемии и сепсиса на фоне нейтропении энтеробактерии (E.coli) и реже - грамотрицательные неспорообразующие анаэробы (В acteroides spp.).

Таблица 1. Частота бактериемий при различных процедурах и манипуляциях, затрагивающих ЖКТ (у иммунокомпетентных пациентов)

Note! - частота бактериемии увеличивается при экстренных вмешательствах.

После обычной диагностической эзофагогастродуоденоскопии частота бактериемии низка - не более 4% (1,2), к тому же, такие манипуляции, как биопсия или полипэктомия, не приводят к её росту (2). Чаще всего бактериемию вызывают коагулаза-негативные стафилококки, Bacillus spp., Propionibacterium spp., Serratia marcescens или негемолитические стрептококки (4). При бактериемии после колоноскопии спектр микроорганизмов несколько иной - в основном, это Escherichia coli и Bacteroides spp. (2)

Эндоскопическое ультразвуковое исследование - процедура вполне безопасная, с частотой встречаемости бактериемии от 0 до 9,8% (28,29).

Эндоскопическая дилатация пищевода и установка стентов почти в половине случаев сопровождается бактериемией (1). Спектр микроорганизмов разнообразен, но в основном это микрофлора ротовой полости, что при отсутствии факторов риска не представляет серьезной угрозы.

Более, чем у половины больных, подвергшихся эндоскопической склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода развивается бактериемия (3-9). Особенно серьезен прогноз при экстренно производимой манипуляции (4). Немаловажно, что пациенты с варикозно-расширеными венами пищевода имеют тяжелую патологию печени (цирроз), что означает и угнетение функции нейтрофилов, и нарушения в системе гуморального иммунитета (3).

Альтернативой методу эндоскопической склеротерапии может стать эндоскопическое лигирование вен. Установлено, что частота бактериемии при данном вмешательстве не превышает 6% (7, 8).

При полипэктомии или удалении участка пораженной слизистой используется методика подслизистой инъекции. Отмечено, что частота бактериемии тем ниже, чем более тщательно фиброэндоскопы проходят обработку антисептиками или используются методики, позволяющие избежать контаминации игл содержимым полого органа, например, защищенные иглы (10).

При эндоскопической лазерной терапии заболеваний верхних отделов ЖКТ частота бактериемий 31-34% (11, 12). Чаще всего высеваются стрептококки, С orynebacterium spp., Bacteroides spp. То же вмешательство на нижних отделах ЖКТ ведет к гораздо более низкой частоте бактериемий - 19%. В этих случаях, наиболее вероятные патогенны - это Bacteroides spp. и E.coli (11).

Чрезкожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) - хорошая альтернатива обычным методикам гастростомий, однако и при данном вмешательстве возможны серьезные осложнения, которые в 1-3% случаев ведут к летальному исходу. Из инфекционных осложнений следует отметить перистомальную инфекцию (может вовлекаться как кожа и подкожная клетчатка, так и фасции, и локально - брюшина). Частота перистомальной инфекции составляет 30-43% (13-15). Основные возбудители - это облигатная микрофлора кожи, а также энтеробактерии.

Особого внимания заслуживают эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография и вмешательства на дистальных отделах холедоха и выводного протока поджелудочной железы (папиллисфинктеротомия и др.). Важнейшие факторы риска при ЭРПХГ и ЭПСТ - это обструкция желчевыводящих путей (частота бактериемии при этом возрастает до 11-16% (17, 18)), ранее перенесенный холангит, хронические заболевания поджелудочной железы (псевдокисты), а также нарушение асептики при данной манипуляции (использование контаминированных эндоскопов и контраста). Таким образом, инфекция уже может присутствовать в протоковой системе (холангиты) и манипуляции приводят её дальнейшей диссеминации, или вместе с контрастом (промывной жидкостью) попадать в протоки, вызывая повреждение эпителия, бактериемию и, в дальнейшем, клинику холангита или билиарного сепсиса (16). Панкреатиты, холангиты и панкреато-билиарный сепсис наблюдается с частотой 0,4-0,8% (19). Летальность при данных инфекционных осложнениях колеблется от 8% до 20% (19, 20). Клинически-значимые микроорганизмы, вызывающие инфекционные осложнения после ЭРПХГ и ЭПСТ - это Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterococcus spp., Bacteroides spp., коагулаза-негативные стафилококки и Serratia marcescens (20-22).

Бактериемия - важнейшее этиопатогенетическое звено в развитии эндокардита. В таблице 2.5 представлены различные заболевания и состояния, которые следует расценивать как факторы риска этого коварного заболевания. Естественно, следует учитывать частоту бактериемий при различных эндоскопических манипуляциях, спектр и количество микробных тел, которое попадает в кровеносное русло. Из вероятных возбудителей эндокардита следует выделить энтерококки и Streptococcus spp.

Таблица 2. Заболевания и состояния, ассоциирующиеся с риском бактериального эндокардита или симптоматической бактериемии (26-28)

Гематогенная диссеминая инфекции и микробная контаминация эндопротезов (искусственных суставов, сосудистых и нейрохирургических протезов и др. эндопротезов некардиальной локализации) может служить причиной тяжелой имплантант-ассоциированной инфекции. Однако до настоящего времени нет доказательных исследований, указывающих на взаимосвязь бактериемии при эндоскопии ЖКТ и инфекцией в зоне эндопротезов (35).

Значение антибиотикопрофилактики инфекционные осложнения при эндоскопических исследованиях и вмешательствах на органах ЖКТ

Сегодня имеются все основания утверждать, что профилактическое использование антибиотиков действительно снижает количество инфекционных осложнений после эндоскопических процедур и вмешательств. Рядом исследований доказано достоверное снижение и частоты бактериемий (37), и частоты панкреатитов (36) и холангитов (31-34) после ЭРПХГ и ЭПСТ. На большом числе клинических наблюдений подтверждена эффективность антибиотикопрофилатики инфекционных осложнений после чрезкожной эндоскопической гастростомии (38).

Предельно тщательно следует относиться к выполнению эндоскопических исследований и манипуляций на желчевыводящих протоках у пациентов из групп риска - с желчной гипертензией (окклюзии желчевыводящих протоков на различном уровне), после перенесенного холангита, а также с псевдокистами поджелудочной железы. У таких больных важнейшей задачей лечебно-диагностической эндоскопии является ликвидация холестаза либо наружным (назо-билиарное дренирование), либо внутренним дренированием (рассечение стриктуры, установка стентов). Как бы тщательно не были подобраны антибиотики, предупредить или справиться с холангитом, панкреатитом или другими проявлениями билиарного сепсиса не удастся без восстановления проходимости или дренажа протоковой системы.

Таким образом, цель профилактического использования антибиотиков при эндоскопии органов ЖКТ следующая:

1. предотвратить развитие бактериального эндокардита;

2. профилактика симптоматической бактериемии;

3. профилактика инфекционных осложнений ортопедических или других, располагающихся вне полостей сердца, протезов;

4. профилактика билиарного сепсиса и острого панкреатита (после эндоскопической ретроградной панкреато-холангиографии с/без папиллосфинктеротомии);

5. профилактика раневой инфекции после чрезкожных процедур. В последнем случае антибиотикопрофилактика показана всем пациентам.

Несмотря на наличие целого ряда факторов риска, профилактическое использование антибиотиков у ВИЧ-инфицированных не рекомендовано.

Выбор антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений при эндоскопических исследованиях и вмешательствах на органах ЖКТ.

Для профилактики ифекционного эндокардита важно выбрать препарат, активный в отношении грамположительных кокков - энтерококков и Streptococus spp. - потенциальных возбудителей этого заболевания. Препарат выбора у пациентов без гиперчувствительности к пенициллинам - это амоксициллин . К тому же, к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой в 87,3% случаев чувствительны возбудители билиарного сепсиса, поэтому амоксициллин/клавуланат (Ликлав) возможно использовать для профилактики инфекционных осложнений после эндоскопических вмешательств на желчевыводящих протоках (39).

Обычно, для профилактики эндокардита к амоксициллину добавляют гентамицин, который, помимо активности против ряда грамотрицательных бактерий - Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., E.coli и др., а из грамположительных кокков - Staphylococcus spp., способен усиливать действие бета-лактамов, то есть при комбинации амоксициллина с гентамицином проявляется выраженный синергидный эффект. Хотя для аминогликозидов свойственны нефротоксичность и ототоксичность, одно-, двукратные инъекции гентамицина вполне безопасны.

Ванкомицин и тейкопланин - препараты, рекомендованные для профилактики бактериального эндокардита у пациентов с аллергией на бета-лактамы, или у тех, кто в течение последнего перед эндоскопией месяца принимал пенициллины. Угроза развития ванкомицин-резистентных штаммов бактерий при использовании ванкомицина в режиме одной - двух доз крайне низка.

Для профилактики инфекционных осложнений после ЭРПХГ предложен целый ряд препаратов. Эффективность каждой группы доказана рядом клинических исследований.

Как уже указывалось выше, использованием амоксициллина/клавуланата (Ликлав), ингибитор-защищенного аминопенициллина, устойчивого к ферментам микроорганизмов, разрушающих бета-лактамы, а также активного в отношении энтерококков, можно «убить двух зайцев» - во-первых, это профилактика инфекционного эндокардита у пациентов групп риска, а во-вторых - эффективное предупреждение постэндоскопических холангитов и панкреатитов.

Одни из наиболее безопасных препаратов - это цефалоспорины III поколения. Эти антибиотики обладают отличной активностью в отношении энтеробактерий, а также грамположительных кокков. Для рутинной профилактики используются цефотаксим (Цефабол) (препарат выбора) (21), и цефтазидим (Вицеф) (36), (препарат резерва). Последний обладает активностью в отношении псевдомонад, что очень важно для антибиотикопрофилактики осложнений после вмешательств на желчевыводящих протоках, поскольку P.aeruginosa - один из возбудителей панкреатогенного или билиарного сесписа. Использование этих антибиотиков в режиме одной дозы (именно так рекомендуется большинством авторов) абсолютно безопасно для пациентов, у которых в анамнезе нет документально подтвержденной гиперчувствительности к бета-лактамам.

Цефалоспорины II-III поколений - цефуроксим (Цефурабол), цефотаксим (Цефабол), цефтриаксон (Цефтриабол) и амоксициллин/клавуланат (Ликлав) являются также препаратами выбора для профилактики инфекций после чрезкожной эндоскопической гастростомии (13-15, 23, 24, 25, 38).

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) также хорошо зарекомендовали себя как эффективные препараты для предупреждения развития инфекционных осложнений после ЭРПХГ и эндоскопических вмешательств на желчевыводящих протоках (33, 38). Ципрофлоксацин (препарат выбора для этих целей) и офлоксацин активны как в отношении грамотрицательных энтеробактерий, псевдомонад, так и в отношении грамположительных кокков. Одно из преимуществ фторхинолонов - возможность перорального приема за 60-90 мин до процедуры, что позитивно сказывается на комплайенсе антибиотикопрофилактики (табл.3).

Ингибитор-защищенные уреидопенициллины (пиперациллин/тазобактам) могут рассматриваться как препараты резерва для профилактики билиарного сепсиса, поскольку обладают высокой активностью в отношении энтеробактерий и псевдомонад. Эффективность пиперациллина в предупреждении холангита после ЭРПХГ подтверждена исследованиями B.Byl с соавт. (34).

Метронидазол - препарат, который рекомендовано включать в схемы профилактики осложнений после эндоскопических процедур у пациентов с нейтропенией, так как у данной категории больных высок риск инфекций, вызванных анаэробами.

Режимы введения антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений при эндоскопических исследованиях и вмешательствах на органах ЖКТ.

Сегодня нет однозначного ответа на очень важные вопросы - когда вводить антибиотик и как долго продолжать их профилактическое применение; эта тема в настоящее время остается предметом дискуссий. Тем не менее, общепринято для профилактики эндокардита и септицемии использовать режимы одно- или двукратного ведения. У пациентов из групп высокого риска - а именно у них в первую очередь следует применять профилактические схемы - антибиотик следует назначать дважды. Первая доза вводится непосредственно перед манипуляцией (обычно, это сочетание амоксициллин+гентамицин); второй прием антибиотика осуществляется через 6 часов после эндоскопии (табл.3). Как правило, ограничиваются двумя дозами препарата.

Для профилактики осложнений после ЭРПХГ и эндоскопических вмешательств на желчевыводящих протоках ограничиваются одной дозой антибиотика (комбинации антибиотиков), которую вводят за 15 мин или непосредственно перед вмешательством. Имеются данные о целесообразности продолжить антибиотикопрофилактику до достоверных клинических признаков разрешения холестаза (например, после назобилиарного дренирования или вмешательств на холедохе) (31, 40), обычно не более 3 суток. Но все же данное положение должно рассматриваться индивидуально для каждого клинического случая, поскольку как тяжесть состояния пациента, так и тяжесть проведенного эндоскопического вмешательства могут варьировать в очень широких пределах.

В практике чрезкожной эндоскопической гастростомии очень хорошо зарекомендовал себя режим однократной предоперационной инъекции антибиотика за 15-30 мин до вмешательства. После гастростомии назначение антимикробного препарата не показано

Эндоскопические исследования и вмешательства на органах ЖКТ имеют огромное клиническое значение. Миллионы эндоскопий, выполняемые практически в любом лечебном учреждении, позволяют быстро и точно поставить диагноз, произвести срочное вмешательство, что в дальнейшем либо отсрочит, либо полностью позволит избежать полостной операции. Но нельзя забывать, что ЖКТ - резервуар потенциальных возбудителей тяжелых инфекционных осложнений, поэтому своевременно и правильно выполненная антибиотикопрофилактика - залог благоприятного исхода эндоскопической процедуры. Врач, производящий внутрипросветное вмешательство, должен помнить о группах риска и не игнорировать профилактические рекомендации, тем более, что одно- двукратное введение антимикробного препарата не внесет существенных изменений в план предстоящего лечения, но предотвратит нежелательное, и, возможно, фатальное осложнение.

Литература:

1. Sontheimer J., Salm R., Friedrich G., von Wahlert J., Peltz K . Bacteremia following operative endoscopy of the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1991; 23(2): 67-72
2. Low D., Shoenut P., Kennedy J, et al. Prospective assessment of risk of bacteremia with colonoscopy and polypectomy. Dig.Dis.Sci 1987; 32(11): 1239-1243
3. Selby W.S., Norton I.D., Pokorny Ch.S., Benn R.A. Bacteremia and bacterascites after endoscopic sclerotherapy for bleeding esophageal varices and prevention by intravenous cefotaxime: a randomized trial. Gastrointest. Endosc. 1994; 40 (6): 680-684.
4. Ho H., Zuckerman M., Wassem C. A prospective controlled study of the risk of bacteremia in emergency sclerotherapy of esophageal varices. Gastroenterol. 1991; 29(3): 198-200
5. Brayko C.M., Kozarek R.A., Sanowski R.A, Testa A.W.. Bacteremia during esophageal variceal sclerotherapy: its cause and prevention. Gastrointest. Endosc. 1985; 29: 191(A).
6. Snady H., Korsten M.A., Waye J.D. The relationship of bacteremia to the length of injection needle in endoscopic variceal sclerotherapy. Gastrointest. Endosc. 1985; 31: 243- 246.
7. Lo G.H., Lai K.H., Shen M.T., Chang C.F. A comparison of the incidence of transient bacteremia and infectious sequelae after sclerotherapy and rubber band ligation of bleeding esophageal varices. Gastrointest. Endosc. 1994; 40: 675-679.
8. Da Silveira Rohr M., Siqueira E.S., Brant C.Q., Morais M., Libera E.D., Castro R.R., Ferrari A.P. Prospective study of bacteremia rate after elastic band ligation and sclerotherapy of esophageal varices in patients with hepatosplenic schistosomiasis. Gastroinest. Endosc. 1997; 46 (4): 321-323.
9. Uno Y., Munakata A.[ASGE] New catheters with covered tips for endoscopic injection therapy without bacteremia [abstr.]. Gastrointest Endosc 1997; 45(4): A67.
10. Uno Y., Munakata A. Bacteremia after saline-assisted polypectomy. Gastroinest Endosc 1997; 46(3): 279-281.
11. Kohler B., Ginsbach C., Rieman J.F. Bacteremia after laser therapy. In: Rieman J.F., Ell C. editors. Lasers in Gastroenterology. Georg Thieme Verlag 1989; 148-150.
12. Wolf D., Fleischer D., Sivak M..V. Incidence of bacteremia with elective upper gastrointestinal endoscopic laser therapy. Gastrointest. Endosc. 1985; 31(4): 247-250.
13. Akkersdijk W.L., van Bergeijk J.D., van Egmond T., Mulder C.J.J., van Berge Henegouwen G.P., van der Werken C., van Erpecum K.J. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27: 313-316.
14. Jain N., Larson D., Schroeder K. Et al. Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Ann. Int. Med. 1987; 107: 824-828.
15. Gossner L., Keymling J., Hahn E.G., Ell C. Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a prospective randomized clinical trial. Gastroenterology 1997; 112: A877 (abstr.)
16. Novello P., Hagege H., Ducreux M., Buffet C., Choury A., Fritsch J., Liguory C., Jacques L., Etienne J.P. Sceptocemies apres cholangiopancreatographie retrograde endoscopique. Gastroenterol.Clin. Biol. 1993; 17: 897-902
17. Sauter G., Grabein B., Huber G., Mannes G.A., Ruckdeschel G., Sauerbruch T. Antibiotic prophylaxis of infectious complications with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized controlled study. Endoscopy 1990; 22: 164-167.
18. Niederau C., Pohlmann U., Lubke H., Thomas L. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest. Endosc. 1994; 40(5): 533-537.
19. Alveyn C.G. Antimicrobial prophylaxisduring biliary endoscopic procedures. J. Antimicrob. Chemother. 1993;31 (Suppl.B):101-5.
20. McArdle C.S. Oral prophylaxis in biliary tract surgery. J.Antimicrob. Chemother.1994; 33:200-2.
21. Niederau C., Pohlmann U., Lubke H., Thomas L. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest.Endosc.1994; 40:553-7.
22. Deviere J., Byl B., Struelens M.J., RouclouxI., De Conick A., Thys J.P. and Cremer M. Piperacillin prophylaxis for infectious complications after therapeutic ERCP. A randomised double blind placebo controlled study. Gastroenterology 1993;104:A359(abst.).
23. Preclik G., Grune S., Leser H.G.,Lebherz J., Machka K., Holstege A.,Kern W.V. Prospective, randomised, doulble blind trial of prophylaxis with single dose of co-amoxyclav before percutaneous endoscopic gastrostomy.BMJ 1999;319:881-883.
24. Dormann A.J., Wigginhaus B., Risius H.,Kleimann F., Kloppenborg A., Rosemann J., Padel Y., Pohl R., Baum H.H., Lubbesmeiser A., Schwab J., Kuhlcamp V., Gutjahr W., Lindenberg W., Schutz H.,Huchzermeyer H. Antibiotic prophylaxisin percutaneous endoscopic gastroscopy(PEG) - results from a prospective randomized multicenter trial. Zeitschrift furGastroenterologie 2000;38:229-34.
25. Gossner L., Keymling J., Hahn E.G., EllC. Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a prospective randomized clinical trial. Endoscopy1999;31:119-24.
26. Durack D.T., Kaplan E.L., Bisno A.L. Apparent failures of endocarditis prophylaxis: analysis of 52 cases submitted to a national registry. JAMA 1983;250: 2318-22.
27. Safrany L. Antibiotic prophylaxis in endoscopy: new round in an old discussion. Endoscopy 1991;23:91-4.
28. Durack D.T. Prevention of infective endocarditis. N.Engl.J.Med.1995;332:38-44.)
29. Bhutani M., Puterbaugh M., Davis L., Gaydos J., Gopalswamy N., Barde C. [ASGE] Does endoscopic ultrasound result in bacteremia? A prospective evaluation [abstr.]. Gastrointest Endosc 1997; 45(4): A81
30. Weber H., Fabricius H., Klein D., Dancygier H. Bacteremia following endoscopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1997; 112(4): A48 (abstr.)
31. Smith B.C., Alqamish J.R., Watson K.J., Shaw R.G., Andrew J.H., Desmond PV. Preventing endoscopic retrograde cholangiopancreatography related sepsis: a randomized controlled trial comparing two antibiotic regimes. Gastroenterol Hepatol. 1996 Oct;11(10):938-41.
32. Lorenz R., Lehn N., Born P., Herrmann M., Neuhaus H. Antibiotic prophylaxis using cefuroxime in bile duct endoscopy. Dtsch Med Wochenschr. 1996;121(8):223-30.
33. Mehal W.Z., Culshaw K.D., Tillotson G.S., Chapman R.W. Antibiotic prophylaxis for ERCP: a randomized clinical trial comparing ciprofloxacin and cefuroxime in 200 patients at high risk of cholangitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 Sep;7(9):841-5.
34. Byl B., Deviere J., Struelens M.J., Roucloux I., De Coninck A., Thys J.P., Cremer M. Antibiotic prophylaxis for infectious complications after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Infect Dis. 1995 May;20(5):1236-40.
35. The Standards Task Force, American Society of colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for antibiotic prophylaxis - supporting documentation. Dis.Colon.Rectum 1992;35:278-85.
36. Raty S.,m Sand J., Pulkkinen M, et al. Post-ERCP pancreatitis: reduction by routine antibiotics. J Gastrointest Surg. 2001; 5(4): 339-45.
37. Vasanthakumar V., Bhan G.L., Perera B.S., Taft P.A. study to assess the efficacy of chemoprophylaxis in the prevention of endoscopy-related bacteraemia in patients aged 60 and over. Quart.J.Med.1990;75: 647-53.
38. Gossner L., Keymling J., Hahn E.G., Ell C. Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a prospective randomized clinical trial. Endoscopy 1999;31:119-24.
39. .Lorenz R., Herrmann M., Lehn N., Neuhaus H., Classen M. Bacterial infections and in vitro testing in therapeutic endoscopic procedures in the biliary system. 1997 Digestive Disease Week Abstract Book.
40. Davis A.J., Kolios G, Alveyn C.G., Robertson D.A. Antibiotic prophylaxis for ERCP: a comparison of oral ciprofloxacin with intravenous cephazolin in the prophylaxis of high-risk patients. Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12(3):207-11.