Муконин А.А., к.м.н., доцент, СГМА, г. Смоленск
Лещенко И.В., д.м.н., профессор, УГМА, г. Екатеринбург
Овсянкин А.В., д.м.н., доцент, СГМА, г. Смоленск
Бетанели Т.Ш., к.м.н., МСЧ №12, г. Самара
Гайдуль К.В., д.м.н., профессор, НИИ СО РАМН, г. Новосибирск

Инфекционной деструкцией легких называется патологический процесс, характеризующийся омертвлением и распадом легочной паренхимы в результате воздействия патогенных микроорганизмов. Выделяется две формы нетуберкулезных инфекционных деструкций легких у взрослых: абсцесс и гангрена легкого.

Острый абсцесс легкого (АЛ) - гнойно-некротическое поражение легкого, при котором происходит бактериальный и/или аутолитический протеолиз некротических масс и формирование полости, отграниченной от жизнеспособной легочной ткани.

Гангрена легкого - (ГЛ) - бурно прогрессирующее гнилостно-некротическое поражение доли или всего легкого.

АЛ - довольно тяжелое и коварное как в плане лечения, так и дифференциальной диагностики заболевание нижних дыхательных путей. В «эру антибиотиков» частота встречаемости больных с данной патологией снизилась в результате оптимизации лечения бактериальной пневмонии и широкого клинического применения новых, мощных антибиотиков. Хотя за последние 50 лет заболеваемость сократилась в 10 раз, смертность в группе пациентов с АЛ стабилизировалась на цифрах от 5% до 10%. АЛ чаще встречается у мужчин среднего возраста (особенно злоупотребляющих алкоголем). В 90-95% случаев больные хорошо поддаются консервативному лечению, основу которого составляют антибактериальные препараты - бета-лактамы, метронидазол и линкосамиды. С применением антибиотиков количество выполняемых инвазивных процедур снизилось и, прежде всего, резекций легких по поводу АЛ.

Общепринято определять АЛ , как ограниченный некроз легочной паренхимы с последующим формированием полости, содержащей тканевой детрит и гной.

ГЛ - значительно более тяжелое патологическое состояние, отличающиеся обширным некрозом и ихорозным распадом пораженной ткани, не склонным к четкому отграничению и быстрому гнойному расплавлению.

Формирование множественных небольших (до 2 см в диаметре) полостей, как правило, наблюдается при гангрене легких или тяжелой некротизирующей пневмонии. Клинически же об АЛ речь идет в случаях, когда диагностируются полости диметром более 2 см . Единственным патогномоничным признаком АЛ является полость с уровнем жидкости.

Существует градация, разделяющая абсцессы на первичные и вторичные. Первичные - это непосредственные исходы некроза, чаще всего инфекционного генеза, но не исключаются также последствия пневмонита, например, опухолевого характера. Когда абсцессы развиваются после перенесенных тромбоэмболий (например, закупорки сосудов малого круга бактериальными эмболами при эндокардите правых отделов сердца) или бронхиальной обструкции (инородными телами, при броноэктазах или сдавлении бронхов извне опухолями), речь идет о вторичном процессе. Среди злокачественных новообразований легких, первичная сквамозная карцинома чаще всего ассоциируется с формированием «абсцессов», или полостных форм. В целом, у 8-18% всех больных с АЛ при дальнейшем обследовании выявляются злокачественные опухоли; в группе пациентов старше 45 лет, этот показатель критически возрастает до 30%.

Возможно, также классифицировать абсцессы как острые (до 4-6 недель от начала заболевания) и хронические, а также в зависимости от этиологического субстрата (стафилококковые, анаэробные, грибковые (вызванные Aspergillus spp .), и др.).

Факторы, предрасполагающие к развитию АЛ:

1. Хронические заболевания легких:

• хроническая обструктивная болезнь легких у больных длительно или часто принимающих системные глюкокортикостероиды (СКС);

• бронхоэктазы;

• бронхиальная астма у больных длительно или часто принимающих СКС.

2. Пневмония, преимущественно у лиц со сниженным иммунитетом:

• злоупотребляющих алкоголем;

• наркоманов;

• ВИЧ-инфицированных.

3. Острые респираторные вирусные инфекции.

4. Сахарный диабет.

5. Тяжелая черепно-мозговая травма.

6. Нарушение сознания.

ГЛ развивается в основном у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета.

Патогенез

Большинство абсцессов легких имеют инфекционную природу; как различные бактерии, так и грибы, паразиты и микобактерии могут быть причиной ограниченной деструкции легких. Тем не менее, именно смешанная бактериальная флора (среди которой частота встречаемости анаэробов около 90%) является основной причиной заболевания.

Патогенез абсцессов легких довольно сложен.

Первичный, запускающий всю цепь дальнейших событий фактор - аспирация патогенов из ротоглотки, которая чаще всего наблюдается у пациентов с сопутствующим ко-морбидным фоном (алкоголизм, наркомания, заболевания пищевода, последствия инсульта и др.), а также в ходе общей анестезии и при передозировке некоторых лекарств. Следующие за аспирацией значимые патофизиологические механизмы - это оседание бактериальных эмболов в легких при бактериемии или эндокардите, поражающем, например, трикуспидальный клапан.

Аспират из ротоглотки на 100% контаминирован (и в значительной степени, особенно у пациентов с низким уровнем гигиены полости рта и заболеваниями десен и пародонта!) патогенными и условно-патогенными бактериями. В случае попадания в нижние дыхательные пути содержимого желудка, имеющего наименьшую степень контаминации, инфекция развивается вторично на фоне химического пневмонита, вызванного агрессивной средой.

АЛ может развиваться в случае присоединения вторичной инфекции на фоне обтурации бронха (инородным телом или опухолью) или тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Локализация абсцесса зависит от положения тела в момент аспирации. Типичными считаются абсцессы в базальных и верхних сегментах нижних долей, а также задних сегментах верхних долей. Если принять во внимание даже эти «минимальные» признаки, то у пациентов без сопутствующих предрасполагающих к аспирации факторов, а также с иной топикой процесса в случаях развития абсцессов легких следует проявлять настороженность в плане иного, чем инфекция, генеза заболевания (опухоли - эндо- и экзобронхиальная обструкция, эмболии).

Микробиология

Этиологическими факторами АЛ могут быть самые разнообразные микроорганизмы - от бактерий до грибов и простейших. Анаэробы - типичные возбудители заболевания, если не единственные, то в большинстве случаев определяемые в составе смешанной флоры. Примерно 90% всех абсцессов вызваны либо анаэробами как единственными патогенами, либо аэробно-анаэробными микробными ассоциациями и только в 10% причиной являются аэробные бактерии и кокки. Наиболее значимые микроорганизмы-возбудители АЛ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Этиологически значимые микроорганизмы - возбудители легочной деструкции и АЛ.

Как правило, из очага поражения удается выделить три и более штаммов различных бактерий. В подавляющем проценте случаев это аэробно-анаэробные ассоциации.

Примечательно, что острые АЛ (от 2 до 4 недель от начала заболевания) чаще всего вызваны вирулентной аэробной флорой (прежде всего, S . aureus и K . pneumoniae ); анаэробные бактерии и кокки, как менее вирулентные микроорганизмы, обуславливают подострое и хроническое течение процесса (более 4-6 недель от начала заболевания).

Некоторые аспекты клиники и диагностики У большинства больных с АЛ имеется типичная клиника среднетяжелой или тяжелой легочной инфекции и интоксикации, которые сохраняются на протяжении, как минимум, двух недель. Типичны жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты с неприятным запахом (кашель и выделение мокроты усиливаются при перемене положения тела), лихорадку (в 60-90% случаев), ночные поты, боль в грудной клетке (в 60% случаев), кровохарканье (у 25% больных) и снижение массы тела. Однако, специфичность перечисленных выше симптомов крайне низка (кроме, пожалуй, выделения при кашле большого количества зловонной гнойной мокроты, косвенно указывающей на легочную инфекцию, вызванную анаэробами; данный симптом встречается у 50-60% больных с АЛ); высокая, нередко гектическая температурная реакция больше характерна для острых абсцессов, тогда как для хронических больше свойственен субфебрилитет. Анамнестически и при физикальном осмотре нередко удается выявить факторы риска заболевания. Специфичность данных физикального обследования также низка. Если заболевания осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом, на первый план выступает клиника поражения плевры с типичными клиническими и рентгенологическими симптомами.

Общеклинические лабораторные данные также неспецифичны: повышение СОЭ, лейкоцитоз и анемия при хроническом абсцессе.

Важнейшее место в диагностике отводится бактериологическому анализу. Однако сложности заключаются в том, что в настоящее время при бактериологии мокроты можно верифицировать аэробные бактерии, микобактерии, реже - грибы и простейшие. Во избежание ложноположительного (микроорганизмы, населяющие ротовую полость) и ложноотрицательного (крайне трудно обеспечить при сборе мокроты условия «сохранности» анаэробов) результатов, исследование мокроты на анаэробы не проводится. Инвазивные процедуры - транстрахеальная аспирация или бронхоскопия с использованием специальных «ловушек» или защищенная браш-биопсия, позволяющие получить необходимый для исследования материал, в широкой клинической практике применяются редко, за исключением тяжелых случаев заболевания, требующих направленной этиотропной терапии. Материал, получаемый при бронхо-альвеолярном лаваже, также не может считаться идеальным, так как не обеспечивает условий, необходимых для культурального исследование анаэробных бактерий. У пациентов с атипичной клиникой и локализацией абсцессов, а также упорным затяжным течением и отсутствием ответа на антимикробную терапию бронхоскопия должна быть одной из первых диагностических манипуляций для исключения бронхиальной обструкции.

С помощью КТ можно точно оценить легочную анатомию, исключить (или подтвердить) осумкованный плеврит (который крайне трудно дифференцировать с абсцессом легкого, используя только обычную рентгенограмму), опухоль легкого (в том числе эндобронхиальную форму), бронхоплевральные свищи, диафрагмальную грыжу, ряд врожденных аномалий легких, сосудов легкого и плевры. Под контролем рентгенологического исследования или КТ возможна пункция абсцесса, получение субстрата для микробиологического исследования, а также дренирование.

Когда при рентгенологическом обследовании или КТ у больного с тяжелой легочной инфекцией выявляются множественные полости распада в легком на фоне инфильтрации (или при умеренно выраженной инфильтрации появляются своеобразные тонкостенные полости), можно предположить, что процесс вызван либо K . pneumoniae , либо S . aureus . Двухсторонний процесс с множественными полостями скорее свидетельствует о гематогенной диссеминации инфекции при сепсисе или инфекционном эндокардите. Для «анаэробных» абсцессов не характерна мультифокальность поражения; чаще это одна (редко - две и более) полости.

Имеются следующие клинические критерии, которые позволяют заподозрить онкопатологию: 1) температура тела<37,8 о C ; 2) отсутствие «системных» симптомов инфекции; 3) отсутствие факторов, предрасполагающих к аспирации; 4) количество лейкоцитов в периферической крови <11.000/мм 3 . Установлено, что если у пациента с «абсцессом» имеется совокупность трех из перечисленных факторов, то крайне высока вероятность обнаружить рак легкого.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

• предотвратить неблагоприятный исход заболевания;

• остановить деструкцию легкого, сохранить орган;

• восстановить функцию дыхания.

Основные этапы лечения:

• оптимальное дренирование полостей распада;

• антибактериальная терапия;

• лечение полиорганной недостаточности.

• коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия;

• дезинтоксикационная терапия;

• общеукрепляющая терапия.

Антибактериальнаятерапия

Как и полвека назад, самым «ходовым» препаратом для лечения абсцессов легкого считается пенициллин. Разработка пероральных форм пенициллина - пенициллина V - сделало возможным длительное лечение подобных больных хорошо переносимым. Однако, с ростом количества бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, лечение пенициллином стало давать «осечки», поэтому было предложено использовать клиндамицина в лечении абсцессов легкого.

Другой антианаэробный антибиотик, резистентность к которому среди анаэробных бактерий и кокков мала - это метронидазол. Комбинация метронидазола с пенициллином эффективно перекрывает аэробные и микроаэрофильные стрептококки, а также вероятных анаэробных возбудителей, однако такая схема может быть приемлема лишь для больных с «внебольничными» абсцессами, ранее не получавших антибактериальные препараты.

Клиническая практика показывает, что у основного процента пациентов с абсцессами легких настоящее заболевание осложнило предшествующую аспирационную (внебольничную, нозокомиальную) пневмонию. Учитывая полимикробную этиологию, и предшествующий прием антибиотиков, следует ожидать более или менее высокий процент встречаемости резистентых бактерий. Поэтому при среднетяжелом и тяжелом течении препаратами выбора являются ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат (Ликлав)) и цефокситин (Анаэроцеф), активные в отношении грамположительных кокков (стрептококков и стафилококков), грамотрицательных аэробов - представителей Enterobacteriaceae и неспорообразующих анаэробов ( Bacteroides spp ., Prevotella spp ., Peptococcus spp ., Peptostreptococcus spp . и Fusobacterium spp .). Эти антибиотики наилучшим образом подходят для монотерапии.

По-прежнему актуальны комбинации цефалоспоринов III поколения цефотаксима (Цефабол), цефтриаксона (Цефтриабол) и цефоперазона (Цефоперабол) с метронидазолом или линкозамидами (клиндамицин).

Тяжелое течение и ряд серьезных осложнений, таких, как пиопневмоторакс или эмпиема плевры, являются показанием к деэскалационной терапии и назначению цефоперазона/сульбактама (Сульперацеф) или карбапенемов (меропенема или имипенема/циластатина).

У госпитализированных больных с «внутрибольничными» абсцессами легких проблему будут представлять анаэробы в ассоциациях с S . aureus , P . aeruginosa , K . pneumoniae и другими полирезистентными энтеробактериями. Терапии таких больных основана на использовании мощных ингибитор-защищенных пенициллинов (пиперациллин/клавуланат) и цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф)), а также карбапенемов (меропенем). Эффективны комбинации цефепима (Максицеф) или цефтазидима (Вицеф) с метронидазолом, перекрывающие вероятных нозокомиальных возбудителей легочной инфекции, в частности, P . aeruginosa , K . pneumoniae .

Альтернатива бета-лактамам в лечении абсцедирующих пневмоний и абсцессов легких - моксифлоксацина и ряд «новых» фторхинолонов. При парентеральном или пероральном путях введения фторхинолонов в легочной паренхиме создаются высокие концентрации антибиотиков. Они активны против грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий (большинство представителей Enterobacteriaceae , в том числе P . aeruginosa ) , а также анаэробов.

Продолжать антибиотикотерапию нужно до тех пор, пока полностью не разрешится легочный инфильтрат, а остаточная полость достигнет минимальных размеров.

Положительным ответом на антимикробную терапию следует считать афебрилитет и регрессию основных клинических симптомов (как правило, это 4-8 сутки). Если в течение 7-10 дней парентеральный (внутривенный предпочтительно) курс антибиотиков оказался действенным, возможен переход на пероральный прием препаратов, который продолжается от 4 до 8 недель. Неэффективность выбранной эмпирически стратегии в первые 4-6 дней терапии - это показание к смене антимикробного препарата и дополнительного (в основном, микробиологического) обследования.

Таблица 2. Терапия простого абсцесса

Примечание: здесь и в таблицах 3-5:

* - возможна ступенчатая терапия данными препаратами. Критериями перехода на прием пероральных форм служат: температура тела ниже 38 о С в течение последних 24-48 часов; улучшение/стабилизация клинической картины; возможность перорального приема пищи; тенденции к нормализации данных в клинических и биохимических анализах крови; отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ. Дозы для амоксициллина/клавуланата - 1,000 г каждые 12 часов или 0,625 г каждые 8 часов; для моксифлоксацина - 0,4 г внутрь каждые 24 часа; для левофлоксацина - 0,5 г внутрь каждые 24 часа;

Таблица 3. Терапия абсцесса аспирационного генеза.

Таблица 4. Терапия гангренозного абсцесса.

Таблица 5. Терапия гангрены легкого.

Таблица 6. Терапия двусторонних множественных абсцессов на фоне инъекционного сепсиса.

Инвазивные методы в лечении абсцессов легких

Лечебно-диагностическая бронхоскопия сегодня прочно вошла в алгоритм лечения пациентов с абсцессами легких. Основная цель бронхоскопии - точная, топическая диагностика заболевания, а также проведение манипуляций, направленных на дренирование полости абсцесса. Интерес к бронхоскопической санации полости абсцесса в настоящее время уменьшился, и причина этого в вероятной контаминации интактных участков легких и диссеминации процесса.

Пункцию абсцесса производят при полной непроходимости дренирующего бронха и в случае неэффективности бронхоскопической санации. Пункция абсцесса может быть трансторакальной или трансбронхиальной. Дренирование применяют в тех случаях, когда иными методами невозможно добиться полного опорожнения абсцесса. При больших АЛ используется трансторакальное дренирование с последующей санацией гнойной полости антисептическими растворами и постоянной активной аспирацией содержимого.

Хирургическое лечение АЛ показано, в основном, пациентам с тяжелыми осложнениями, такими, как эмпиема плевры, бронхоплевральные свищи, легочное кровотечение, большая полость деструкции (> 6 см) или пиопневмоторакс.

Около 10% больных с АЛ подвергаются оперативному лечению. Выбор операций невелик - в основном, это резекции легких. Как альтернатива, возможно проведение наружных дренирующих операций, однако их результаты оставляют желать лучшего.

Список литературы:

1. Allewelt M., Schuler P., Bolcskei P.L., Mauch H., Lode H., Study Group on Aspiration Pneumonia. Ampicillin + sulbactam vs clindamycin ± cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. Clin Microbiol Infect. 2004;10(2):163-70.

2. Allewelt M., Lode H. Diagnosis and therapy of abscess forming pneumonia. Ther Umsch 2001; 58:599-603.

3. Bartlett J.G., Finegold S.M. Anaerobic infections of the lung and pleural space. American Review of Respiratory Disease 1974; 110: 56-77.

4. Geppert E.F. Lung abscess and other subacute pulmonary infections. In: Niederman MS, et al., ed. Respiratory Infections: W.B. Saunders 1994; 291-305.

5. Germaud P., Poirier J., Jacqueme P., Guerin J.C., Benard Y., Boutin C., Brambilla C., Escamilla R., Zuck P. Monotherapy using amoxicillin/clavulanic acid as treatment of first choice in community-acquired lung abscess. Apropos of 57 cases. Rev Pneumol Clin. 1993; 49(3): 137-41.

6. Ishibashi T., Takamoto M., Shinoda A., et al. Clinical evaluation of cefoperazone in lower respiratory tract infections. Jpn J Antibiot. 1986;39(10):2780-94.

7. Pohlson E.C., McNamara J.J., Char C. Lung abscess: a changing pattern of the disease. Am J Surg 1985; 150(1): 97-101.

8. Sancho L.M., Paschoalini M.S., Fernandez A., Higutchi C., Jatene F.B. Surgical treatment of lung abscesses. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo . 1997; 52(5): 254-7.

9. Sosenko A., Glassroth J. Fiberoptic bronchoscopy in the evaluation of lung abscesses. Chest 1985 ; 87: 489-494.