Муконин А.А., к.м.н., доцент, СГМА, г. Смоленск
Лещенко И.В., д.м.н., профессор, УГМА, г. Екатеринбург
Овсянкин А.В., д.м.н., доцент, СГМА, г. Смоленск
Бетанели Т.Ш., к.м.н., МСЧ №12, г. Самара
Гайдуль К.В., д.м.н., профессор, НИИ СО РАМН, г. Новосибирск

Эмпиема плевры - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. В настоящее время определены не только качественные (наличие гноя и патогенных бактерий в плевральной полости), но и количественные показатели, определяющие эмпиему по ряду биохимических и клеточных параметров плевральной жидкости: рН<7,0, содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ)>1000 ЕД/л, уровень глюкозы <4 г/л, уровень лактата>5моль/л или 45 мг/мл и количество лейкоцитов >25000/мл (со значительным преобладанием нейтрофилов).

ПАТОГЕНЕЗ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Среди важнейших причин, ведущих к эмпиеме плевры - осложнения пневмонии, инфекционной легочной деструкции (абсцессов и гангрены легкого). Медиастиниты, паравертебральные абсцессы, осложнения после торакальных и интраабдоминальных (поддиафрагмальный абсцесс) вмешательств, перфорации пищевода (в том числе ятрогенные), сепсис, последствия травм и остеомиелит ребер также являются патогенетическими факторами эмпиемы.

Эволюция эмпиемы обычно проходит три стадии:

I-я стадия - "экссудативная", характеризуется накоплением в плевральной полости жидкости (продолжительностью от 1 до 4 дня) - это типичный не осложненный парапневмонический выпот или выпот вследствие каких-то других причин (поддиафрагмальный абсцесс, медиастинит и др.);

II-я стадия, "фиброзно-гнойная" (продолжительностью от 4 до 14 дней). Во 2-ю стадию происходит инвазия и диссеминации бактерий в плевральную полость, что вызывает образование в плевральной жидкости большого числа нейтрофильных лейкоцитов, фибрина и клеточного детрита; при этом уровень рН и глюкозы падает, а активность ЛДГ прогрессивно возрастает. Образующийся и накапливающийся на плевре фибрин способствует склеиванию лишенных мезотелия париетального и висцерального листков. Рыхлые фибриновые спайки ограничивают экскурсию легких и способствуют осумкованию эмпиемы.

3-я стадия - "стадия организации" (продолжительностью свыше 14 дней). В это время происходит рост соединительнотканных волокон за счет пролиферации фибробластов со стороны париетальной и висцеральной плевры, которые приводят к рубцовому перерождению плевральных листков, формируют внутриплевральные сращения и образуют "спайки". Склероз плевры и скопления гноя в осумкованной плевральной полости приводит к образованию внутриплевральных абсцессов, что является одной из причин низкой биодоступности антибиотиков в очаг эмпиемы и затрудняют расправление коллабированного легкого.

У больных с пневмонией эмпиема плевры, как правило, начинается с образования в плевральной полости так называемого парапневмонического выпота, который может быть трех видов:

• неосложненный парапневмонический выпот, при котором происходит пропотевание интерстициальной жидкости вокруг очага воспаления легочной паренхимы. Парапневмонический выпот беден клеточными элементами (в основном, нейтрофильные лейкоциты), обычно стерилен и разрешается самостоятельно в ходе адекватной терапии пневмонии; активность ЛДГ в выпоте низкая (<1000 ЕД/л), уровень рН (>7,3) и глюкозы (>0,6 г/л);

• осложненный парапневмонический выпот развивается при прогрессирующем течении пневмонического очага (отсутствии адекватной терапии, деструкции легких); происходит инвазия бактерий в плевральную полость, что, в свою очередь, приводит к накоплению в выпоте большого количества нейтрофильных лейкоцитов, локальному ацидозу, повышению уровня ЛДГ и снижению содержания глюкозы. Вследствие быстрой элиминации бактерий такой выпот остается стерильным, но при пункции получают мутную жидкость, больше похожую на гной;

• эмпиема плевры характеризует типичное гнойное воспаление плевры, когда при пункции получают гной, а при бактериологическом и микроскопическом исследовании (микроскопия по Граму) выявляются бактерии.

Выделение этих стадий условно, так же, как и выделение из плевральной жидкости бактерий еще не указывает на наличие эмпиемы.

Бактериология эмпиемы плевры

До появления антибиотиков около 11% пневмококковых пневмоний осложнялись эмпиемой плевры, а частота выявления S.pneumoniae при данном осложнении составляла до 64%. В настоящее время парапневмонический выпот наблюдается в 10-25% случаев внебольничной пневмонии у взрослых и до 40% у детей, однако, эмпиема плевры развивается менее, чем в 5% случаев.

Характерен разброс в этиологической картине эмпиемы у детей и у взрослых. Так, в развитии данного осложнения у детей значение приобретают аэробные грамположительные микроорганизмы - S.aureus, S.pneumoniae и S.pyogenes (последние у детей, старше 6 лет), причем стрептококки группы А инициируют массивный плевральный выпот, а в дальнейшем - быстрое прогрессирование болезни и сепсис. Особое значение приобретают гнойно-деструктивные осложнения стафилококковых пневмоний (S.aureus). Из грамотрицательных микроорганизмов у детей чаще других встречаются Klebsiella spp., E.coli, реже - P.aeruginosa.

У детей старше 6 лет, этиологическое значение начинают приобретать анаэробные микроорганизмы - важнейшие составляющие микробных ассоциаций при эмпиеме плевры. Чаще в педиатрической практике встречаются постпневмонические эмпиемы, в этиологии которых преобладают S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae, реже - представители Enterobacteriaceae.

Анаэробная эмпиема - типичное осложнение аспирационных и деструктивных пневмоний, абсцессов легких и поддиафрагмальных абсцессов, а также наблюдается при диссеминации инфекции из ретрофарингеальных, перитонзиллярных флегмон и абсцессов, флегмон шеи, при перфорации пищевода.

У взрослых важное значение в этиологии эмпиемы плевры приобретают грамотрицательная аэробная флора - Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae и, самое главное, анаэробы, которые удается выделить в 36%-76% случаев эмпиемы. Чаще всего выделяют не один, а сразу несколько возбудителей (анаэробно-аэробные ассоциации), что подтверждает положение о полимикробной этиологии процесса (табл.1).

Таблица 1. Этиологически-значимые микроорганизмы в развитии эмпиемы плевры

Анализ этиологической структуры эмпиемы в динамике, показал, что в 90-х годах уменьшилась этиологическая роль S.pneumoniae, S.pyogenes и возросло значение S.aureus и анаэробов. Грамположительные аэробные кокки - основная причина острой постпневмонической, или парапневмонической эмпиемы (в основном, S.aureus и S.pneumoniae) и гнойных осложнений после торакальных вмешательств (S.aureus).

Диагностика и клиническая картина эмпиемы плевры

Одним из критериев развивающихся осложнений осложненной пневмонии может служить ответ на антибактериальную терапию: если лихорадка сохраняется более, чем 48 часов от начала лечения, или рецидивирует на фоне применения антибиотиков, можно предполагать одно из осложнений - инфицирование парапневмонического экссудата или эмпиему плевры.

Клиническая картина эмпиемы плевры довольно типична и складывается из общих и местных проявлений. Характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр и симптомы общей, нередко тяжелой, интоксикации. Типичны боль в грудной клетке на стороне поражения и клинические признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз. Перкуторно на стороне эмпиемы определяется тупой звук, аускультативно - отсутствие дыхательных шумов. Особенностью клинического течения эмпиемы, как осложнения пневмонии, вызванной аэробными бактериями, является яркая клиническая картина с высокой лихорадкой, высоким лейкоцитозом (>15000/мм³) в периферической крови. Для анаэробной эмпиемы характерно подострое течение; симптомы заболевания развиваются на фоне или после перенесенной пневмонии (нередко, аспирационной) в течение 7-8 дней.

При обзорной рентгенографии грудной клетки определяется уровень жидкости, нечеткость контура диафрагмы, а также возможно выявить причину эмпиемы (инфильтрация легочного поля, абсцессы и др.). При рентгеноскопии органов грудной клетки рационально выполнить разметку плеврального выпота для дальнейшей прицельной пункции и, при наличии гнойного экссудата, дренирования плевральной полости. Горизонтальная латерография на стороне поражения обязательна и позволяет подтвердить наличие плевральной жидкости, определить наличие свободной или осумкованной жидкости в плевральной полости и провести дифференциальный диагноз между плевральным выпотом и инфильтрацией паренхимы легкого. При массивном плевральном выпоте средостение смещается в здоровую сторону.

На КТ определяются осумкованные плевральные гнойники, структура трахео-бронхиального дерева, взаимосвязь полости эмпиемы с бронхами (бронхо-плевральные свищи), характер изменений в легочной паренхиме, средостении, паравертебральном и поддиафрагмальном пространствах.

При УЗИ можно четко отдифференцировать эмпиему (плевральный выпот) от легочного инфильтрата, а также выполнять прицельную пункцию и дренирование.

Показанием к выполнению торакоцентеза является уровень жидкости в плевральной полости >1 см, который устанавливается при рентгенографии грудной клетки в горизонтальной латеропозиции. Точка предстоящей пункции должна находиться на 1 см ниже верхнего края затемнения, установленного и размеченного по данным обычной рентгеноскопии в вертикальном положении больного, поскольку возможно повреждение смещенных вверх органов, лежащих под диафрагмой.

Исследование жидкости, полученной из плевральной полости проводится в несколько этапов.

I-й этап - визуальная и органолептическая оценка - полученный при пункции гной, часто с неприятным запахом (в 2/3 случаях анаэробной инфекции плевры жидкость из плевральной полости имеет зловонный запах), свидетельствует о развившейся эмпиеме. Эмпиема при гангренозном абсцессе и гангрене легкого характеризуется зловонным сероватым экссудатом, содержащим некротический детрит и тяжелой интоксикацией. Геморрагический экссудат встречается при злокачественном поражении плевры; желтая опалесцирующая жидкость - результат реактивного или специфического воспаления в плевральной полости (парапневмонический экссудат, реактивный плеврит, как осложнение острого панкреатита, коллагенозах с поражением легких, туберкулез легких и плевры).

II-й этап - лабораторная диагностика плевральной жидкости. В 1-й порции плевральной жидкости (1-я пробирка) определяют рН, активность ЛДГ, содержание белка (этот показатель позволяет косвенно судить о стадии развития эмпиемы) и глюкозы, а также подсчитывают количество нейтрофильных лейкоцитов. При подозрении на острый панкреатит (реактивный плеврит) определяется содержание амилазы.

«Неосложненный» парапневмонический выпот имеет рН>7,3, активность ЛДГ<100 ЕД/л (часто <500 ЕД/л) и содержит не менее 6 г/л глюкозы. В "осложненном" парапневмоническом выпоте рН<7,1, содержание глюкозы менее 4 г/л, возрастает активность ЛДГ (часто >1000 ЕД/л).

Для исключения хилоторакса нужно провести анализ пунктата на нейтральный жир, а также осадочные пробы.

Содержимое 2-й пробирки отправляют на микробиологическое исследование, включающее посев на среды, выделение чистой культуры и определение чувствительности к антибиотикам. При исследовании на анаэробы следует придерживаться определенных правил и иметь в наличии специальные транспортные среды. Возможна доставка материала в лабораторию в шприце, плотно закрыв колпачком иглу (в течение 1 часа). Микробиологическое исследование желательно проводить до начала антибактериальной терапии.

Плевральная жидкость, собранная в 3-ю пробирку, подвергается исследованию на микобактерии. Но наиболее достоверный метод микробиологического исследования - биопсия плевры с дальнейшим культуральным исследованием и ПЦР-диагностика.

Основные принципы лечения эмпиемы плевры

Больные с эмпиемой плевры госпитализируются в хирургическое (торакальное) отделение. К общим лечебным мерам относятся режим (обычно постельный) и высококалорийное питание. Медикаментозная терапия состоит из применения антибактериальных и симптоматических лекарственных средств. Основной путь введения антибиотиков при гнойном поражении плевры - внутривенный. Местное лечение эмпиемы плевры имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной полости и создание условий для быстрейшего расправления легкого.

Антибактериальная терапия больных с эмпиемой плевры

Для стартовой терапии эмпиемы плевры выбор антибиотиков производится эмпирически. Полиэтиологический характер эмпием плевры заставляет использовать препараты, активные в отношении всех групп возбудителей заболевания.

У новорожденных эмпиема плевры, как правило, является осложнением пневмонии. Основные этиологические факторы - это аэробные грамположительные (S.aureus, стрептококки группы В) и грамотрицательные (K.pneumoniae, P.aeruginosa, E.coli, другие Enterobacteriaceae) бактерии, важнейший из которых - S.aureus (как правило, определяющий легочную деструкцию). Таким образом, препаратами выбора могут быть оксациллин в комбинации с гентамицином или цефотаксим (Цефабол), цефазолин (Нацеф) в комбинации с гентамицином, цефотаксим (Цефабол) в комбинации с клиндамицином, имипенем или, при высоком риске MRSA -опосредованной инфекции, цефотаксим (Цефабол) с ванкомицином. Возможна монотерапия амоксициллином/клавуланатом (Ликлав). Если же эмпиема плевры явилась осложнением госпитальной пневмонии у новорожденных (грамотрицательные аэробы как основная причина эмпиемы), препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим (Цефабол)), цефтриаксон (Цефтриабол), цефтазидим (Вицеф) в комбинации с амикацином, имипенем.

У детей в возрасте от 1 мес. до 6 лет типичные возбудители эмпиемы - S.aureus, S.pneumoniae и H.influenzae, реже - энтеробактерии. Оптимальное лечение в таких случаях - цефалоспорины III поколения, сочетающие высокую активность в отношении стрептококков, в том числе устойчивых к пенициллину, и грамотрицательных аэробов или ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат (Ликлав)).

Цефуроксим, обладающий достаточной активностью в отношении грамположительной флоры, в частности S.pneumoniae и H.influenzae, также может использоваться в терапии эмпиемы у детей до 6 лет.

При подозрении на анаэробную инфекцию (газ в плевральной полости, неприятный запах полученной при торакоцентезе жидкости, длительно протекающее заболевание или эмпиема вследствие внелегочных причин (медиастиниты, заглоточные абсцессы) к базовой терапии следует добавить клиндамицин или метронидазол. В случае тяжело протекающего заболевания особенно эффективны карбапенемы: имипенем (следует помнить о возможном потенцировании судорог при применении имипенема!), с 3 мес. - меропенем (отмечена высокая биодоступность последнего в ткань легкого при пневмонии).

Препаратами выбора при острой постпневмонической, или парапневмонической эмпиеме, вызываемой, в основном, S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus и H.influenzae, являются цефуроксим (Цефурабол), цефотаксим (Цефабол), цефтриаксон (Цефтриабол); при тяжелом течении - цефепим (Максицеф). Альтернативные схемы включают ингибитор-защищенные пенициллины, например, амоксициллин/клавуланат (Ликлав). При выделении метициллин-чувствительного S.aureus терапия базируется на цефазолине (Нацеф) или оксациллине; в случае инфекции, вызванной метициллин-резистентными стафилококками следует назначать ванкомицин или другой анти-MRSA антибиотик.

Среди препаратов для эмпирической терапии подострой и хронической эмпиемы плевры у взрослых следует выделить цефалоспорин II поколения цефокситин (Анаэроцеф), сочетающий высокую активность в отношении грамположительной кокковой флоры, некоторых грамотрицательных аэробов и большинства проблемных анаэробов (Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Возможно назначение цефокситина (Анаэроцеф) в виде монотерапии.

Цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф) нередко решает проблему терапии тяжелых, осложненных торакальных инфекций (эффективность при эмпиеме плевры и пиотораксе - 66,7-100,0%, абсцессах легкого - до 93,3%). Учитывая его клинически доказанную эффективность при инфекции, вызванной энтеробактериями-продуцентами бета-лактамаз широкого и расширенного спектров (P.aeruginosaе, Acinetobacter spp.), это препарат выбора при нозокомиальных или хронических, неоднократно леченных антибиотиками эмпиемах, особенно у тяжелых больных.

Поэтому, ингибитор-защищенные аминопенициллины используются, в основном, для лечения внебольничных эмпием.

Для терапии эмпиемы плевры у взрослых широко используются цефалоспорины III поколения цефотаксим (Цефабол) и цефтриаксон (Цефтриабол), которые, как указывалось выше, сочетают высокую активность в отношении наиболее вероятных аэробных грамположительных и грамотрицательных возбудителей эмпиемы (S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae, K.pneumoniae, Enterobacter spp.), в комбинации с антианаэробными препарами - клиндамицином или метронидазолом.

При безуспешности предшествующей терапии (особенно у лиц, уже получавших антибиотики) и тяжелом состоянии пациентов клинический эффект может быть достигнут монотерапией карбапенемами или комбинацией азтреонама с клиндамицином. Комбинация монобактама и линкозамида применяется у больных с аллергией на бета-лактамы.

У пациентов, длительное время находящихся на стационарном лечении, особенно в ОРИТ, высока вероятность синегнойной инфекции, поэтому терапией выбора является сочетание антисинегнойных цефалоспоринов антианаэробными антибиотиками (клиндамицином или метронидазолом).

При подтвержденной энтерококковой инфекции (Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium) комбинируют цефотаксим (Цефабол) с ампициллином или ампициллин с фосфомицином, при необходимости добавляя метронидазол. При инфекции, вызванной E.faecalis, преимущества имеет монотерапия меропенемом.

Наиболее частым возбудителем послеоперационной эмпиемы является S.aureus и/или грамотрицательные аэробные бактерии, поэтому препаратами выбора могут быть цефазолин (Нацеф) или оксациллин в комбинации с аминогликозидами (амикацин); при высоком риске инфекционного процесса, вызванного MRSA - гликопептиды (ванкомицин) или оксазолидиноны в комбинации с азтреонамом или цефтазидимом.

Таблица 2.1. Эмпирическая антимикробная терапия эмпиемы плевры у новорожденных и детей от 1 мес. до 6 лет

Таблица 2.2. Эмпирическая антимикробная терапия острой эмпиемы плевры у детей старше 6 лет и взрослых

Таблица 2.3. Эмпирическая антимикробная терапия подострой и хронической эмпиемы плевры у детей старше 6 лет и взрослых

Таблица 2.4. Эмпирическая антимикробная терапия нозокомиальной эмпиемы плевры у детей старше 6 лет и взрослых

Продолжительность адекватной антибактериальной терапии при эмпиеме плевры - не менее 10-14 дней (в некоторых случаях, например при стафилококковой деструкции или анаэробной эмпиеме - до 3-4 недель. Критериями отмены парентеральных форм антибиотиков является снижение температуры тела ниже 38 С^o в течение последних 48 часов, купирование симптомов и лабораторных признаков дыхательной недостаточности, уменьшения дебита отделяемого из дренажа до 50 мл и ниже, тенденция к нормализации общего анализа крови. Далее, рекомендуется 1-3 недельный поддерживающий курс пероральными формами антибиотиков.

Тромболитическаятерапияприэмпиемеплевры

Эффективность фибринолитической терапии составляет, по данным различных авторов, до 70-90%. Показанием к применению тромболитиков является прогрессивное уменьшение суточного дебита по дренажу при сохраняющемся уровне жидкости в полости плевры более 5 мм (по данным контрольных рентгенологическом или УЗИ), а также отсутствие положительной клинической динамики на фоне комплексной терапии и признаки осумкования эмпиемы по данным КТ.

Для местной тромболитической терапии применяют стрептокиназу или урокиназу в разовых дозах 250000 ЕД и 100000 ЕД соответственно, которые разводят на 100 мл физиологического раствора и вводят через дренаж в плевральную полость. Затем необходимо на 2-4 часа обеспечить экспозицию тромболитика путем пережатия дренажной трубки. Подобную процедуру проводят дважды в день; курс лечения составляет 10-14 дней. Нужно помнить, что стрептокиназа, являясь стрептококковым экзотоксином, может вызывать сенсибилизацию организма и анафилактическую реакцию.

Литература:

1. Alkrinawi S., Chernick V. Pleural infection in children. Semin Respir Infect 1996 Sep; 11(3): 148-54.

2. Andres N.C., Parker E.F., Shaw R.R., Wilson N.J., Webb R.R. Management of non tuberculous empyema: A statement of subcomittee on surgery. Am Rev Respir Dis 1962; 85: 935-936.

3. Antony V.B., Mohammed K.A. Pathophysiology of pleural space infections. Semin Respir Infect 1999 Mar; 14(1): 9-17.

4. Brook I. Microbiology of empyema in children and adolescent. Pediatrics 1990; 85: 722-726.

5. Brook I. Lung abscess and pleural empyema in children. Adv Pediatr Inf Dis 1993; 3: 159-176.

6. Brusch J.W., Weinstein I. Pleural empyema. In: Textbook of Pediatric Infectious Disease. Eds. Feign RD, Cherry JD. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1992; 315-320.

7. Cham C.W., Haw S.M., Rahamin J. Empyema thoracic: A problem with late referral. Thorax 1993; 48: 925-927.

8. Ferguson A.D., Prescott R.J., Selkon J.B., Watson D., Swinburn C.R. Clinical course and management of thoracic empyema. Quart J Med 1996; 89: 285-289.

9. Lawrence D.R., Ohri S.K., Moxon R.E., et al: Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997 Nov; 64(5): 1448-50.

10. Nelson J.D. Pleural empyema. Pediatr Infect Dis 1985; 4 (Suppl): S31-S33.

11. Pollak J.S., Passik C.S. Intrapleural urokinase in the treatment of loculated pleural effusions. Chest 1994 Mar; 105(3): 868-73.

12. Swain J.A. Empyema: an update on diagnosis and management. Pulm Perspect 1991;8:6-8