Муконин А.А., к.м.н., доцент, СГМА, г. Смоленск
Зорькин А.А., к.м.н., доцент, АГМУ, г. Барнаул
Гайдуль К.В., д.м.н., профессор, НИИ СО РАМН, г. Новосибирск

Инфекции органов мочеполовой системы - одни из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний в амбулаторной практике, в специализированных и многопрофильных стационарах. Нередко инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) осложняют течение других заболеваний.

По поводу инфекций мочевых путей в США ежегодно к врачам общей практики обращаются 7 млн. пациентов, в отделения скорой и неотложной помощи - 1 млн. пациентов, госпитализируется 100 тыс. больных. Общая сумма затрат на диагностику и лечение ИМВП в США составляет 1,6 млрд долларов в год.

Среди отечественных специалистов здравоохранения наибольшее распространение получила «анатомическая» классификация ИМВП, принимающая во внимание, прежде всего, уровень (локализацию) поражения:

• пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, лоханки и чашечек;

• абсцесс почки - формирование очага гнойной деструкции в кортикальном (кортикальный абсцесс) или медуллярном слое почки;

• уретерит - воспаление мочеточника;

• цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции;

• уретрит - воспаление мочеиспускательного канала.

Немаловажен учет состояния МВП, сопутствующих заболеваний и состояний, а также факторов инвазивных вмешательств. Поэтому, согласно Европейской ассоциации урологов ( 2000 г .), ИМВП можно классифицировать как:

• неосложненные ИМВП (отсутствуют врожденная и приобретенная фоновая патология, предрасполагающая к обструкции МВП, структурные изменения впочках) ;

• осложненные ИМВП (как правило, возникают у пациентов с обструктивными заболеваниями МВП, в частности, мочекаменной болезнью; как следствие или на фоне различных инвазивных манипуляций - оперативных вмешательств, инвазивных обследований или катетеризации мочевого пузыря).

Как осложненные, следует рассматривать

• ИМВП у больных с почечной недостаточностью, почечным трансплантатом, сахарным диабетом, иммуносупрессией;

• воспалительные заболевания мочеполовых органов у мужчин

• уросепсис.

Учитывая анатомические особенности и специфический спектр возбудителей, отдельным пунктом в классификации, предложенной Европейской урологической ассоциацией, стоит уретрит.

Немаловажно учитывать происхождение инфекций МВП: во внебольничных условиях (внебольничные) или внутригоспитальные (нозокомиальные).

Деление ИМВП на неосложненные и осложненные, внебольничные и нозокомиальные является важным для оценки состояния органов мочевой системы, определения предполагаемой этиологии заболевания и, соответственно, выбора тактики лечения.

Ниже перечислены важнейшие факторы , предрасполагающие к развитию осложненных форм ИМВП :

• мужской пол;

• пожилой возраст;

• госпитальные штаммы микроорганизмов;

• беременность;

• наличие постоянных катетеров и дренажей в мочевых путях;

• недавно перенесенные инвазивные вмешательства в мочевых путях;

• функциональные или анатомические аномалии мочевых путей;

• недавнее применение противомикробных ЛС;

• длительность симптомов заболевания > 7 сут;

• сахарный диабет;

• состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией.

К осложненной инфекции относят и госпитальную (нозокомиальную) ИМВП, т.е. любое инфекционно-воспалительное заболевание или осложнение, возникшее в результате обращения или пребывания пациента в лечебном учреждении (включая поликлинику), а также у медицинского персонала, работающего в нем (ВОЗ, 1989 г ). Нозокомиальная инфекция МВП - одна из наиболее часто встречающихся форм нозокомиальной инфекции. Они составляют примерно 23-49% от всех внутрибольничных инфекций.

НЕОСЛОЖНЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей - эпизод острой инфекции нижних или верхних мочевыводящих путей у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных фоновых заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Бессимптомная бактериурия - наличие 2-х последовательных (с промежутком в 1 неделю) положительных результатов бактериологического исследования мочи, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМВП; клинические проявления заболевания при этом отсутствуют.

Эпидемиология

Неосложненная инфекция мочевых путей чаще встречаются у женщин. Каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод неосложненной ИМВП, из них у 25-40% женщин в течение ближайших 6-12 месяцев отмечается рецидив заболевания. Выделяют следующие формы неосложненной ИМВП:

• острый цистит и уретрит у женщин до наступления менопаузы;

• острый неосложненный пиелонефрит у небеременных;

• неосложненная инфекция МВП у беременных (вопрос о том, является ли ИМВП у беременных неосложненной, на сегодняшний день до конца не решен);

• неосложненная инфекция МВП у женщин в постменопаузе.

Этиология и патогенез

Основным возбудителем неосложненной ИМВП является Escherichia coli , которую выявляют у 75-90% пациентов. Реже этиологическим фактором могут быть Staphylococcus saprophyticus , Enterococcus spp . , Proteus mirabilis , Klebsiella spp . и другие представители семейства Enterobacteriaceae . У 10-15% пациентов с клиническими проявлениями ИМВП бактериурия современными стандартными методами диагностики не выявляется.

У детей наиболее частыми патогенными возбудителями также являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы. Из них E . coli встречается в 90% случаев ИМВП, а грамположительные микроорганизмы, в частности Enterococcus spp ., Staphylococcus spp . - в 5-7%. Госпитальные штаммы микроорганизмов представлены Klebsiella spp ., Serratia spp ., Pseudomonas spp . У новорожденных детей относительно часто встречается Streptococcus гр. A и B .

Основные клинические проявления

Клинические проявления неосложненных уретрита и цистита складываются в « синдром острой дизурии »: мочеиспускание малыми порциями; терминальная макрогематурия (не постоянно); частое мочеиспускание днем и/или ночью; рези, жжение и боли во время мочеиспускания; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; боль в надлобковой области; императивные и/или частые позывы к мочеиспусканию. Общее состояние пациентов остается удовлетворительным, иногда отмечается субфебрильная температура тела. Пациенты с неосложненным пиелонефритом жалуются на боли в поясничной области, тошноту, повышением температуры тела > 38 ° С, в ряде случаев клинические проявления пиелонефрита сочетаются с признаками цистита.

Диагностика неосложненной ИМВП

Диагностика острого цистита и уретрита основана на характерной клинической картине заболевания. Рекомендуется выполнение общего или экспресс-анализа мочи с использованием диагностических полосок (лейкоциты, эритроциты, нитритный тест). Пиурия отмечается почти у всех женщин с клинически проявляющейся неосложненной инфекцией нижних мочевых путей и у большинства женщин с уретритом гонорейной или хламидийной этиологии.

В повседневной амбулаторной практике проведение бактериологического исследования нецелесообразно вследствие того, что высока вероятность выявления E . coli , чувствительной к рутинно используемым антимикробным препаратам, а также из-за непродолжительности заболевания.

Посев мочи на питательные среды с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам показан при отсутствии эффекта от стандартной терапии или повторном эпизоде инфекции в течение 2 нед. Клинически значимо выявление микроорганизмов в титре >10 3 КОЕ/мл.

Диагноз бессимптомной бактериурии подтверждается при выявлении одного и того же возбудителя (КОЕ > 10 5 /мл) в 2 последовательных исследованиях мочи, взятых с интервалом 24 часа и более.

При рецидивирующей ИМВП применяется более широкий диапазон обследований. Необходимо определить уровень глюкозы в сыворотке крови, исследовать отделяемое из уретры и влагалища для выявления возбудителей инфекций, передающихся половым путем, провести гинекологическое обследование, УЗИ мочеполовых органов, экскреторную урографию, цистоскопию с биопсией стенки мочевого пузыря.

Пиелонефрит диагностируется основании физикальных данных, общего анализа мочи общего анализа крови. Желательно проведение бактериологического исследования мочи ( клинически значимо выявление микроорганизмов в титре >10 4 КОЕ/мл ).

Если при микроскопии (большое увеличение) окрашенной по Граму неотцентрифугированной мочи выявляется более 1 микробной клетки в поле зрения, то с большей долей вероятности можно диагностировать инфекцию МВП (чувствительность и специфичность теста - 93% и 95%, соответственно).

Показаны УЗИ почек и мочевых путей и обзорный снимок органов мочевой системы. У детей обследование направлено на исключение различных врожденных аномалий: обструктивной уропатии, везикоуретерального рефлюкса, детрузорно-сфинктерной диссинергии и др.

Дополнительные исследования , такие как экскреторная урография и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, показаны при неэффективности начальной терапии в течение 72 часов. Эти методы позволяют исключить осложняющие факторы, например, абсцесс почки или гнойный паранефрит.

У детей клинические проявления ИМВП зависят от возраста. Нередко у детей младшего возраста заболевание может протекать атипично, с преобладанием общих (лихорадка, симптомы интоксикации, обезвоживания) или желудочно-кишечных симптомов (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея). У детей от 2 до 6 лет преобладают дизурические явления, боли в животе и над лоном. В более старшей возрастной группе (школьники) можно выявить специфические симптомы поражения МВП. Диагностическую ценность имеет бактериологический анализ мочи (бактериурия > 10 4 КОЕ/мл).

Общие принципы лечения

Лечение неосложненной ИМВП, в том числе острого неосложненного пиелонефрита легкого и, в ряде случаев, среднетяжелого течения, как правило, проводится амбулаторно.

Показания для госпитализации следующие:

Абсолютные -

• упорные тошнота и рвота,

• прогрессирующее течение неосложненный ИМВП,

• подозрение на генерализацию инфекции,

• неясность в диагнозе,

• обструкция МВП;

Относительные -

• возраст старше 60 лет,

• аномалии МВП,

• сахарный диабет,

• заболевания крови,

• иммунодефициты,

• невозможность выполнять назначения врача в амбулаторных условиях.

Лечение острого неосложненного цистита проводится пероральными формами антибиотиков. Основой терапии являются пероральные фторхинолоны и фосфомицина трометамол. Для лечения острого цистита у беременных препаратами выбора являются фосфомицина трометамол ( 3 г однократно) или пероральные бета-лактамы (амоксициллин, цефуроксим аксетил), которые принимают 7-14 дней. Эти же антибиотики показаны для терапии б ессимптомной бактериурии во время беременности. Продолжительность терапии цистита у детей - 7-10 дней. По возможности, у детей следует применить диагностический алгоритм для выявления возможной врожденной патологии МВП, на фоне которой развилась инфекция. Использование фторхинолонов у беременных и детей противопоказано!

Таблица 1. Антибиотикотерапия острого неосложненного цистита

При невозможности приема антибиотиков per os назначаются парентеральные формы фосфомицина (1- 2 г в/м или в/в каждые 8 часов 3-4 сут), цефуроксима ( 0.75 г каждые 8 часов в/в или в/м).

Выбор препаратов для антибиотикотерапии пиелонефрита зависит от тяжести течения заболевания. Для лечения острого неосложненного пиелонефрита легкого течения используют пероральные фторхинолоны и бета-лактамы (см. табл. 2). При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания преимущества имеют парентеральные антибиотики; как правило, больным рекомендуют госпитализацию. В качестве стартовой эмпирической парентеральной терапии неосложненного пиелонефрита среднетяжелого и тяжелого течения рекомендуются цефалоспорины 2-3 поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, аминогликозиды. Длительность лечения - 14-21 сут. При улучшении состояния после 72 часов возможен перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком (ступенчатая терапия).

К фосфомицину, по данным ряда исследований, отмечается наименьшая приобретенная резистентность среди энтеробактерий, и, в частности, E . coli , поэтому парентеральную форму этого антибиотика рекомендуется включать в схемы терапии пиелонефрита. Учитывая уникальные механизм действия и спектр активности (энтеробактерии, энтерокококки, стафилококки), низкую токсичность, способность препятствовать адгезии бактерий к уроэпителию, тем самым предупреждая рецидивы и хронизацию инфекции, фосфомицин (Урофосфабол) можно применять для лечения бактериальных инфекций МВП во всех возрастных группах, а также у беременных.

Острый пиелонефрит беременных чаще встречается в последнем триместре беременности. Основой антибактериальной терапии являются цефалоспорины 2-3 поколения, ингибиторзащищенные аминопенициллины, монобактамы, фосфомицин или аминогликозиды. Предпочтительна ступенчатая терапия (первые 3-5 суток антибиотики вводятся парентерально, затем переходят на прием препаратов per os ). При длительном субфебрилитете (на фоне антибиотикотерапии) и/или наличии расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающегося катетера (стент) и проведение длительной антимикробной профилактики вплоть до родов.

Для лечения пиелонефритов у детей первые 24-36 часов необходима адекватная парентеральная антимикробная терапия; при симптомах дегидратации (тяжелое течение) - инфузионная терапия. Предпочтительно использование цефалоспоринов 2-4 поколения (цефуроксим (Цефурабол), цефамандол (Цефамабол), цефиксим, цефотаксим (Цефабол), цефтриаксон (Цефтриабол), фосфомицин (Урофосфабол); с 2-х месяцев - цефепим (Максицеф)); при подозрении на наличие грамположительной флоры (стафилококки, энтерококки) рекомендуют применять также амоксициллин/клавуланат (Ликлав). В случае аллергии на бета-лактамные антибиотики назначают азтреонам и/или аминогликозиды. После улучшения состояния, нормализации температуры тела и способности самостоятельно пить ребенок может быть переведен на пероральную терапию.

Таблица 2. Антибиотикотерапия острого пиелонефрита

Для профилактики рецидивов при рецидивирующей неосложненной ИМВП рекомендуют длительный прием антибактериальных препаратов в низких дозах (нитрофурантоин внутрь 50 мг 1 р/сут, длительно, или ко-тримоксазол внутрь 40мг/200мг 1 р/сут, длительно, или ципрофлоксацин внутрь 125 мг 1 р/сут, длительно, или норфлоксацин внутрь 200 мг 1 р/сут длительно, или цефалексин внутрь 250 мг 1 р/сут, длительно).

В настоящее время доказана эффективность длительных курсов антибактериальной профилактики, которая составляет для ко-тримоксазола от 2-х до 5-ти лет, для других ЛС - до 6-12 месяцев. Альтернативой является посткоитальная антимикробная профилактика у женщин, связывающих обострение инфекции с половым актом.

ОСЛОЖНЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Осложненная ИМВП - ИМВП, которая развивается на фоне структурных или анатомических аномалий и приобретенных заболеваний мочеполовых органов, приводящих к нарушению пассажа мочи, в послеоперационном периоде после операций на МВП, а также сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет и иммуносупрессия).

Факторы, в большинстве случаев являющиеся фоном к развитию уроинфекции, приведены ниже:

• постоянная катетеризация мочевого пузыря, установленный катетер-стент, наличие дренажей, интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря;

• наличие остаточной мочи более 100 мл;

• обструктивная уропатия: инфравезикальная обструкция, включая нейрогенный мочевой пузырь, камни, опухоль и т.д.;

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные аномалии;

• состояния после реконструктивных операций (ближайший и отдаленный периоды);

• инвазивные обследования МВП;

• химическое или радиационное поражение уроэпителия;

• пери- и послеоперационная ИМВП;

• почечная недостаточность;

• трансплантация почки;

• сахарный диабет, иммунодефицит.

Любые формы ИМВП у мужчин следует рассматривать как осложненные.

Этиология и патогенез

Этиология осложненной ИМВП отлична от неосложненной. Важнейшие возбудители - это энтеробактерии. Однако, если основной возбудитель неосложненных инфекций - это кишечная палочка, по при осложненных спектр патогенов гораздо шире; помимо E . coli , значение приобретают Proteus spp ., Pseudomonas spp ., Klebsiella spp ., Serratia spp ., энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки. Высока частота встречаемости полирезистентных возбудителей (особенно после длительного лечения антибиотиками), а также выявления полимикробных ассоциаций.

Наиболее частыми причинами «внебольничной» осложненной ИМВП является мочекаменная болезнь. Бактерии секвестрируются в камнях или образуют на поверхности конкрементов биопленки. Эти особенности обуславливают рецидивы уроинфекции при каждом эпизоде обструкции МВП. Среди нозокомиальных инфекций самой частой является «катетер-ассоциированная» инфекция МВП

Диагностика осложненной ИМВП

Важнейшим этапом диагностики является бактериологическое исследование. Достоверным критерием может служить бактериурия в средней порции мочи с микробным числом свыше 10 5 (у женщин) и 10 4 (у мужчин) КОЕ/мл. Определение чувствительности выделенных патогенов к антибиотикам является важным этапом микробиологической диагностики. При подозрении на анаэробную инфекцию моча для бактериологического анализа забирается путем надлобковой пункции. При клиническом анализе мочи выявляются лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, эритроцитурия, реже цилиндрурия. Изменения в общем анализе крови неспецифичны. Для проведения экспресс-исследования мочи могут быть использованы диагностические полоски ( dipsticks ), с помощью которых верифицируются лейкоцитурия (пиурия), гемоглобинурия, нитриты.

УЗИ, экскреторная урография, КТ и МРТ являются методами с различной чувствительностью и специфичностью, позволяющие выявить различные заболевания и состояния, на фоне которых развилась инфекция МВП.

Проведение урологического обследования рекомендуется у подростков и взрослых мужчины с пиелонефритом и рецидивирующей инфекцией МВП.

Общие принципы лечения

Основными принципами лечения являются адекватная антимикробная терапия и устранение факторов, которые привели развитию инфекции (в первую очередь, устранение обструкции МВП). Больные с осложненной инфекцией в большинстве случаев подлежат госпитализации. Выбор стартовой антимикробной терапии, в основном, эмпирический. Базис терапии составляют фторхинолоны, которые экскретируются преимущественно почками, имеют широкий спектр антимикробной активности и достигают высокой концентрации как в моче, так и в тканях органов мочеполовой системы. Преимуществом фторхинолонов является возможность ступенчатой терапии. Среди препаратов выбора - цефалоспорины II - IV поколений, ингибитор-защищенные аминопенициллины. При тяжелом течении и уросепсисе необходима деэскалационная терапия карбапенемами или цефепимом (Максицеф). Среди антибиотиков резерва - монобактамы (азтреонам), аминогликозиды в комбинации с аминопенициллинами, фосфомицин.

Длительность антимикробного лечения осложненной ИМВП обычно варьирует от 7 до 14 сут (иногда до 21 сут).

При мочекаменной болезни и острой обструкции МВП требуется экстренное вмешательство, направленное на восстановления пассажа мочи. Очевидно, только при нормализации дренажной функции антибактериальная терапия будет эффективна. В случаях рецидивирующей инфекции на фоне мочекаменной болезни требуется длительная антимикробная терапия. Применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии при наличии у больных постоянных катетеров или дренажей в мочевых путях не рекомендуется, т.к. приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов и неэффективно для эрадикации микроорганизмов, образующих биопленки.

Таблица 3. Антибиотикотерапия осложненной ИМВП

Антибиотик

назад

Новое на сайте 15 августа 2010г. Цена/качество лекарства: качество определяет цену или качеством можно пренебречь? Цены и производители госпитальных антибиотиков у «них» и у нас (часть II) раздел: Актуально 15 августа 2010г. Цена/качество лекарства: качество определяет цену или качеством можно пренебречь? Цены и производители госпитальных антибиотиков у «них» и у нас (часть I) раздел: Актуально 16 июля 2010г. Компания ООО «АБОЛмед» - лауреат конкурса «Золотой медведь». Стратегия динамичного развития с акцентом на социальную ответственность раздел: Новости компании 02 июня 2010г. Открылся новый форум по адресу forum.abolmed.ru раздел: Новости компании 20 мая 2010г. НОВЫЕ ВАКАНСИИ ООО «АБОЛмед» раздел: Новости компании 14 мая 2010г. Фосфомицин?.. ФОСФОМИЦИН!!! Уникальный антибиотик оптимизирует лечение инфекций, вызванных устойчивыми возбудителями раздел: Актуально 12 мая 2010г. ВНИМАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ: информация о монобактаме АЗТРЕАБОЛ® (азтреонам) в ведущих периодических изданиях раздел: Медицинская периодика 14 апреля 2010г. В приоритете - качество: фармацевтическая компания «АБОЛмед» реанимирует российский рынок дженериков раздел: Актуально 14 апреля 2010г. Итоги 28 Межрегиональной специализированной выставки «Здравоохранение» (Воронеж, 24-26 марта 2010 г.): ООО «АБОЛмед» - лауреат «Золотой медали» в номинации «Аптека. Фармакология» раздел: Конференции