врач-клинический фармаколог,
ДГКБ на ст. Челябинск ЮУЖД,
г.Челябинск
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки – эндометрия. Возникает при
проникновении инфекции в матку при абортах, других инструментальных манипуляциях
в полости матки, после осложненных родов; может осложнять различные инфекционные
заболевания - туберкулез, гонорею, актиномикоз. По течению различают острый,
подострый и хронический эндометрит. Важнейшие возбудители острого энлдометрита
стафилококки, стрептококки группы В, кишечная палочка, гарднерелла, бактероиды,
пептострептококки, хламидии; моноинфекция встречается редко. Чаще всего (в
40-60% случаев) выделяются аэробно-анаэробные ассоциации из 4-6 микроорганизмов.
Микоплазма и уреаплазма при эндометрите скорее являются комменсалами, чем
патогенами.
В тяжелых случаях процесс может распространиться на миометрий с развитием
миоэндометрита. При нелеченом процессе у больных с ослабленным иммунитетом
(применение системных кортикостероидов, сахарный диабет) либо при эндометрите,
вызванном резистентной госпитальной флорой (чаще грамотрицательными аэробами –
энтеробактериями-продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра), эндометрит
может привести к развитию сепсиса.
Эндометрит как осложнение абортов и диагностических выскабливаний встречается
с частотой 1-3%. Отмечено, что в 80% случаев заболевание возникает, если не
использовалась предоперационная («предманипуляционная») антибиотикопрофилактика,
которая проводится перорально доксициклином, либо внутривенно цефазолином или
ингибитор-защищенными пенициллинами. После самопроизвольных родов частота
эндометрита составляет 2-5%, после операций кесарева сечения – 10-20%.
Антимикробная терапия на начальном этапе всегда является эмпирической и
должна обеспечивать элиминацию широкого круга возможных возбудителей
заболевания; при этом необходимо учитывать, что до 50% женщин исходно имеют
хронические экстрагенитальные инфекционные заболевания (чаще всего тонзиллит,
синусит, бронхит, пиелонефрит) и 20-70% пациенток страдают хроническими (в 60%
недиагностированными) воспалительными заболеваниями органов малого таза.
При выборе антимикробных препаратов следует учитывать высокую частоту
встречаемости в Российской Федерации резистентных к доксициклину стрептококков,
а также неактивность доксициклина и макролидов в отношении грамотрицательных
аэробов. Поэтому, эти препараты в настоящее время не рекомендуются для стартовой
эмпирической терапии эндометрита.
Североамериканский центр по контролю за заболеваниями, программы ВОЗ и
Российский НИИ антимикробной химиотерапии (г.Смоленск) рекомендуют следующие
схемы эмпирической антибиотикотерапии эндометрита:
1) При нетяжелом течении:
амоксициллин/клавуланат 625мг 3 раза в день перорально
или
левофлоксацин 500мг 1 раз в день перорально + метронидазол 500мг 3 раза в
день перорально
или
моксифлоксацин 400мг 1 раз в день перорально.
Лечение проводят до клинического улучшения и продолжают еще в течение 48
часов.
Нерационально назначать антибиотики парентерально при нетяжелом течении
эндометрита. Нет необходимости, учитывая короткий курс антибактериальной
терапии, в профилактическом приеме флюконазола ().
2) При среднетяжелом и тяжелом эндометрите препараты назначают
парентерально, продолжительность лечения – не менее 7 дней. Препараты выбора для
стартовой эмпирической терапии:
амоксициллин/клавуланат 1,2г х 3р/сут в/в капельно
цефоперазон/сульбактам 2г х 2р/сут в/м или в/в
тикарциллин/клавуланат 3,2г х 3р/сут в/в капельно
цефокситин 1г х 3р/сут в/м или в/в
цефотаксим 1-2г х 3р/сут в/м или в/в + метронидазол 500мг/100мл х 3р/сут в/в
капельно
цефтриаксон 1-2г х 1р/сут в/м или в/в + метронидазол 500мг/100мл х 3р/сут в/в
капельно
азтреонам 1-2г х 3р/сут в/в или в/м + клиндамицин (линкомицин) 600мг х 3р/сут
в/м или в/в
фосфомицин 1-2г х 3р/сут в/в или в/м + клиндамицин (линкомицин) 600мг х
3р/сут в/м или в/в
ципрофлоксацин 400мг х 2р/сут в/в капельно + клиндамицин (линкомицин) 600мг х
3р/сут в/м или в/в
левофлоксацин 500мг х 1р/сут в/в капельно + метронидазол 500мг/100мл х 2р/сут
в/в капельно
моксифлоксацин 400мг х 1р/сут в/в капельно.
Применение цефтриаксона предпочтительнее, чем цефотаксима, т.к. при
использовании первого снижается количество инъекций. Применение клиндамицина
предпочтительнее, чем линкомицина, т.к. при одинаковом спектре действия и полной
перекрестной резистентности клиндамицин в несколько раз активнее линкомицина.
При тяжелом эндометрите препараты применяют только внутривенно (длительная
инфузия цефалоспоринов имеет преимущество перед струйным введением, т.к.
бактерицидное действие этих препаратов является времязависимым – чем
продолжительнее в сыворотке и очаге инфекции поддерживаются бактерицидные
концентрации, тем быстрее наблюдается элиминация возбудителей).
3) При поздних эндометритах (возникают через 4 суток – 6 недель после
родов или оперативного вмешательства) дополнительно необходимо назначение
макролидов перорально: азитромицин 500мг х 3р/сут в течение 3 дней или
кларитромицин 250мг х 2р/сут в течение 7 дней или спирамицина 3млн. ЕД х 2р/сут
в течение 7 дней.
Кормление грудью при проведении антимикробной терапии эндометрита рекомендуют
прекратить.
По-видимому, использование фторхинолонов 3-го (левофлоксацин) и 4-го
(моксифлоксацин) поколения следует ограничить случаями тяжелого эндометрита во
избежание быстрого (в течение нескольких лет активного применения в медицине)
формирования антибиотикорезистентности и сохранения резервов для антимикробной
химиотерапии. Данное положение актуально в связи с тем, что в России повсеместно
наблюдается быстрый рост антибиотикорезистентности (превышающий таковой в США и
Европе) из-за доступности антибиотиков (все антимикробные препараты являются
рецептурными, а в России продаются свободно) и, вследствие этого,
распространенности самолечения. В настоящее время в мире значительно ограничены
разработки новых антимикробных препаратов в связи с дороговизной их создания и
дальнейших исследований, а также ввиду быстрого роста антибиотикорезистентности
(в последние 5 лет многие препараты оказались неэффективны еще до регистрации их
торговых наименований и из-за этого не были выпущены на рынок).
Перспективным направлением представляется ротация антиботиков встационарах
каждые 3 месяца с заменой цефалоспоринов на препараты других групп. Через 3
месяца полного отказа от использования цефалоспоринов 3-го поколения в
стационаре восстанавливается высокий уровень чувствительности к ним (более 80%)
грамотрицательных микроорганизмов, что позволит использовать эти
высокоэффективные, доступные по цене и достаточно безопасные препараты в лечение
различных инфекций еще не менее 10 лет.
Возможны следующие пути ограничения формирования антибиотикорезистентности в
многопрофильных хирургических стационарах:
1) Фосфомицин для парентерального применения (торговое название
– Урофосфабол©): действует на большинство
грамположительных и грамотрицательных аэробов – возбудителей эндометрита, не
имеет перекрестной резистентности с препаратами других групп, при его
использовании медленно формируется устойчивость микроорганизмов, выраженный
бактерицидный эффект делает возможным использование фосфомицина при тяжелом
эндометрите и сепсисе.
2) Цефокситин (торговое название –
Анаэроцеф©) – цефалоспорин 2-го поколения с
антианаэробной активностью, достаточной для лечения большинства случаев
эндометрита. Перспектива использования цефокситина – это монотерапия (снижение
количества парентеральных манипуляций, а значит, и снижение риска осложнений
парентеральной терапии, стоимости лечения и нагрузки на средний медперсонал).
Кроме того, препарат устойчив к бета-лактамазам,.
3) Азтреонам - представитель группы монобактамов, действует
бактерицидно на все грамотрицательные аэробы – возможные возбудители
эндометрита. В лечении этой патологии используется в сочетании с линкосамидами
(клиндамицин), активными в отношении грамположительных аэробов и на анаэробов.
Выраженный антибактериальный эффект азтреонама делает его достойной
альтернативой цефалоспоринам в лечении эндометрита, в том числе осложненного
сепсисом.
Однако при отсутствии в составе многопрофильного хирургического стационара
родильного дома и относительного небольшого числа пациенток с эндометритом в
гинекологическом стационаре цефалоспорины 3-го поколения могут сохранять высокую
эффективность. Примером этому служит приведенное ниже наблюдение.
Проанализированы ретроспективно 40 историй болезней женщин, находившихся на
лечении по поводу эндометрита в гинекологическом стационаре круглосуточного
пребывания в ДКБ г.Челябинска в 2004-2005гг. У всех пациенток выставлен диагноз:
Эндометрит, среднетяжелое течение. Ни одна из женщин предварительно не получала
антибиотики по поводу основного заболевания. Всем больным эмпирически назначен
цефотаксим или цефтриаксон в/м либо в/в в сочетании с
метронидазолом. Клиническое улучшение в течение 72 часов от начала терапии
отмечено у 36 женщин (90%), терапия была продолжена до общего курса 7-10 дней,
пациентки выписаны с клиническим выздоровлением. Остальным 4 больным через 72
часа в связи с неэффективностью стартовой терапии, после консультации
клинического фармаколога, произведена смена антибиотиков на препараты других
групп: у 1 больной цефотаксим заменен на ципрофлоксацин, у 1 женщины цефтриаксон
заменен на цефепим, у 2 – цефотаксим заменен на фосфомицин (в/в); после
коррекции терапии наблюдалось клиническое выздоровление. При этом надо отметить,
что в реанимационных и хирургических отделениях этого лечебного учреждения
резистентность аэробных грамотрицательных микроорганизмов к базовым
цефалоспоринам 3-го поколения достигает 45%, а частота выделения аэробов от
больных гинекологического отделения не превышает 20% (что делает невозможным
качественную оценку микробного пейзажа отделения). Следовательно, при решении
вопроса о необходимости ротации антибиотиков в гинекологических стационарах
более целесообразно ориентироваться по частоте случаев неэффективности
антибактериальной терапии в отделении суммарно по всем инфекциям за последние 3
месяца.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия.
Руководство для врачей – М.: Боргес, 2002. – 436с.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией
Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.: Боргес, 2002. –384с.
3. Яковлев С.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Consilium medicum №6,
том 4, 2002г.
4. Прилепская В.Н., Абакарова Р.П. Урогенитальный хламидиоз. Consilium
medicum №1, том 6, 2004г.
5. Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М. Терапия хронических воспалительных
заболеваний органов малого таза у пациенток с привычным невынашивание
беременности. Consilium medicum №7, том 6, 2004г.
6. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия. Consilium
medicum №1, том 7, 2005г.
7. Козлов Р.С. Современное состояние и пути решения проблемы
антибиотикорезистентности. Доклад на I Уральской конференции по антимикробной
терапии. Екатеринбург, 2005г.
