Воспалительные заболевания органов малого таза составляют от 5 до 20% в структуре поступления в гинекологические отделения. Лечение этой патологии в США суммарно обходится около 1,25 биллионов долларов ежегодно.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) является комплексным. Кроме назначения антибиотиков широкого спектра действия и контроля антибиотикорезистентности основных патогенов, для успешного лечения этой патологии требуются дополнительные меры, включая санацию контактных лиц, удаление внутриматочных контрацептивов, применение других методов контрацепции, по показаниям - оперативное лечение.

Наиболее часто для проведения антибиотикотерапии ВЗОМТ используются цефалоспорины 2 поколения, учитывая их активность по отношению к большинству актуальных патогенов, включая резистентные формы N gonorrhoeae , устойчивые к пенициллинам и цефалоспоринам 1 поколения. Наиболее предпочтительно применение цефокситина, эффективность которого при неосложненной гонорее по кумулятивным данным составляет 95-100% [5].

По данным микробиологического исследования B . O . Ogunbanjo et al . [28], применение цефокситина целесообразно у пациентов при выделении пенициллиназопродуцирующей Neisseria gonorrhoeae . Так, все выделенные устойчивые к пенициллину гонококки имели уровень МПК к цефокситину от 0,5 до 16 мкг/мл, при этом в 71% случаев этот показатель был менее 1 мкг/мл.

Цефокситин назначается при доказанной полимикробной аэробно-анаэробной или анаэробной инфекции малого таза, брюшной полости, мягких тканей, документированной инфекции, вызванной пенициллин-резистентными стафилококками и цефалотин-резистентной грамотрицательной флорой. Препарат эффективен в виде монотерапии, что имеет преимущества перед комбинированными режимами антибиотикотерапии (чаще комбинации цефалоспоринов с аминогликозидами) [25].

Во всех случаях применения цефокситина при инфекциях малого таза у женщин K . Hirabayashi и E . Okada [16] получены отличные и хорошие результаты без каких-либо побочных эффектов. По данным других японских авторов, клиническая эффективность цефокситина у 58 больных составила 82,5% при уровне эрадикации возбудителей 88,9% [6]. Согласно R . L . Sweet [34], эффективность монотерапии цефокситином гинекологических инфекций составила 91%.

Цефокситин был применен в качестве средства для монотерапии в 25 случаев септического аборта. Препарат назначался в дозе 2 г каждые 6 часов в течение 5 и более дней. Большинство пациенток имели клинико-лабораторные признаки сепсиса. В 77% случаев достигнута положительная динамика течения заболевания, ни в одном случае применения данного антибиотика не отмечено развитие интраабдоминальных абсцессов. Большинство полученных из очагов инфекции патогенов (кроме выделенных в 4 из 5 случаев клинической неэффективности Pseudomonas aeruginosa ) были чувствительны к цефокситину [1].

По данным сравнительных клинических исследований, цефокситин по эффективности превосходил или был эквивалентен другим бета-лактамам или их комбинациям с другими антибиотиками. В то же время, применение некоторых других схем лечения оказалось более предпочтительным.

Отмечена примерно одинаковая эффективность терапии инфекций малого таза и их осложнений у женщин при лечении тикарциллин/клавуланатом и цефокситином. Бактериологическая эффективность составила соответственно 88,8% и 87,5%, клиническая - 98,8% и 90,9% [18].

Эффективность применения ампициллин/сульбактама и последовательно назначенной комбинации цефокситин/доксициклин при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза составила 70% и 72% соответственно (Р = 0,47). По данным H . H . Senft et al ., сравнительное исследование эффективности 3 г ампициллин/сульбактама каждые 8 часов и цефокситина по 2 г каждые 6 часов сопровождаются выздоровлением в 87% и 83% случаев соответственно [31].

W . J . Holloway [17] проведено сравнительное исследование по изучению эффективности различных схем антибиотикотерапии у 90 госпитализированных больных. 47 больных с ВЗОМТ были рандомизированы на группы; пациенты первой группы получали тикарциллин/клавуланата, во второй назначался цефокситин. 43 больных с доказанной грамотрицательной септицемией или инфекциями нижних дыхательных путей получали тикарциллин/клавуланат или пиперациллин с тобрамицином. Элиминация патогенов в группе тикарциллин/клавуланата составила 96%, включая возбудителей, резистентных к тикарциллину. В группе цефокситина эрадикация составила 94%. Клиническая эффективность была отличной в обеих группах. Из побочных эффектов в группе цефокситина отмечен только один случай флебита.

S . Hillier et al [15] исследовалась этиология эндометрита после проведения кесарева сечения у 27 женщин (периоперационно у них использовались цефалоспоринами для антибиотикопрофилактики) и эффективность лечения этого осложнения тикарциллин/клавуланатом или цефокситином. Всего выделено 149 микроорганизмов, в среднем 5,5 возбудителей из 1 образца материала. Наиболее часто выделялись Bacteroide s spp ., Peptostreptococcus sp р., реже Gardnerella vaginalis , Enterococcus spp ., факультативные грамотрицательные аэробы и Mycoplasma hominis . Продуцентами бета-лактамаз были 56% выделенных возбудителей. Суммарная чувствительность in vitro составила 96% к тикарциллин/клавуланату и 86% к цефокситину. Хотя длительность гипертермии была ниже в группе тикарциллин/клавуланата (8% против 57%, Р = 0,01), в целом, эффективность антибиотикотерапии в группах была (77% и 79%, Р = 1,0) [15].

G . Herman et al [14] сравнивалась эффективность цефокситина и комбинации клиндамицина с гентамицином в лечении инфекционных осложнений после выполнения кесарева сечения. В группе цефокситина положительный эффект получен у 36 из 48 больных (75%), в группе клиндамицин/гентамицин - у 38 из 50 (76%). Различия не были статистически значимы. Также не отмечено различий в длительности гипертермии и сроках госпитализации. Аналогичные результаты получены в исследовании J . W . Larsen et al [21], которые проанализировали результаты лечения различных инфекций малого таза (ВЗОМТ, эндомиометрит, флегмона тазовой клетчатки). В группе цефокситина неудовлетворительные результаты лечения отмечены в 10%, в группе клиндамицин/гентамицин в 16% случаев [21].

При проведении сравнительного рандомизированного двойного слепого исследования ( D . E . Soper et al , 1988) эффективность комбинации цефокситина с доксициклином составила 96,8%, клиндамицина с амикацином - 90,3%, различия не были статистически значимы. Частота выделения при воспалительных заболеваниях органов малого таза Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae , или обоих возбудителей составила соответственно 13,3%, 7,0% и 4,8% [32].

В проспективном исследовании ( G . D . Wendel Jr . et al , 1991) сравнивалась эффективность лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза клиндамицин/гентамицином или цефокситин/доксициклином. Препараты вводились парентерально в течение 4 суток с последующей пероральной терапией клиндамицином или доксициклином до 14 суток. Из возбудителей чаще Neisseria gonorrhoeae (35%) и Chlamydia trachomatis , а также аэробные и анаэробные условные патогенны. Клиническая эффективность антибиотикотерапии в первой группе составила 90,5%, во второй - 95,5%, различия не были статистически значимы. В трех случаях в первой и в одном во второй группах потребовалось проведение гистерэктомии или тубэктомии [40].

Лечение неосложненных и осложненных инфекций малого таза рассмотрено в работе M . G . Martens et al [23]. При неосложненных воспалительных процессах использовали цефотаксим или цефокситин. Эффективность примененных препаратов составила 82% и 84% соответственно. Больным с тубовариальными инфильтратами или абсцессами назанчались цефотаксим или комбинация клиндамицин/гентамицин. При инфильтратах эффективность составила 85% и 77% соответственно, при абсцессах - 75% и 69%. Из возбудителей выделялись Neisseria gonorrhoeae (33%) и Chlamydia trachomatis (12%) [23].

В исследовании D . V . Landers et al [20] сравнивалась эффективность лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза у 148 женщин цефокситин/доксициклином или клиндамицин/тобрамицином. Частота выделения Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis составила 53% и 31%, соответственно. Положительный клинический эффект от терапии достигнут в 98,5% при неосложненных воспалительных процессах и 81% при развитии локальных осложнений в виде тубовариальных абсцессов. При этом различий в эффективности различных антибиотиков и частоте нежелательных реакций отмечено не было [20].

D . L . Hemsell et al . сравнивали эффективность антибиотикотерапии острых воспалительных заболеваний полости таза ампициллин/сульбактамом и цефокситином. Все 22 больные выздоровели, бактериологическая эффективность в первой группе составила 98%, во второй 94% [12]. Сходные данные получены теми же авторами в более позднем исследовании [11].

Согласно M . Kosseim et al [19], эффективность применения ампициллин/сульбактама и последовательно назначенной комбинации цефокситин/доксициклин при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза составила 70% и 72% соответственно (Р = 0,47).

По данным S . D . Reed et al [30], при сравнении клинической эффективности антибиотикотерапии тубовариального абсцесса назначение цефокситина с доксициклином сопровождалось выздоровлением в 84%, а назначение комбинации клиндамицина с аминогликозидами в 70% случаев.

В рандомизированном исследовании ( J . A . McGregor et al , 1994) сравнивалась эффективность лечения воспалительных заболеваний гениталий ампициллин/сульбактамом или цефокситином/доксициклином. При диагнозе эндомиометрита лечение проводили комбинацией клиндамицин/гентамицин. Эффективность лечения в первом случае составила 85,5% (47/55 больных) в группе ампициллин/сульбактама и 89,6% (43/48 больных) в группе цефокситин/доксициклин (критерий хи-квадрат = 0,1, Р = 0,76). Эффективность лечения эндометрита ампициллин/сульбактамом составила 88,7% (141/159 больных), клиндамицин/гентамицином 90,8% (139/153 больных), критерий хи-квадрат - 0,15, Р = 0,7 [26].

В серии мультицентровых исследованиях сравнивалась эффективность цефотетана, моксалактама и цефокситина при лечении инфекций в акушерстве и гинекологии. В первом исследовании эффективность цефотетана составила 96%, моксалактама 97%, во втором - цефотетана 94%, цефокситина 91%. Эрадикация возбудителей отмечена в 96% в группе цефотетана, 96% в группе моксалактама и 93% в группе цефокситина [33].

В мультицентровом рандомизированном исследовании ( D . L . Hemsell et al , 1988) сравнивалась эффективность цефотетана и цефокситина при лечении острых воспалительных заболеваний гениталий у женщин. Наиболее часто отмечалось наличие эндометрита и воспалительных заболеваний органов малого таза. Общая доза препарата составила в среднем 18,1 г цефотетана и 32,1 г цефокситина, длительность лечения 5,2 и 5,4 дня. Неэффективность терапии в группе цефотетана составила 8,5%, в группе цефокситина - 12,2% [13].

A . Thabaut et al [36] утверждают, что эффективность комбинированной антибиотикотерапии острых воспалительных заболеваний органов малого таза цефотетаном или цефокситином с доксициклином практически эквивалентна и составляет 94% и 92%, соответственно. Из возбудителей C . trachomatis выделена в 10%, N . gonorrhoeae в 71% случаев. Анаэробы в ассоциациях верифицированы у 78% больных.

В исследовании C . K . Walker et al . [39] сравнивалась эффективность лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза цефотетаном с доксициклином или цефокситином и доксициклином. 108 больных были рандомизированы на 2 равные группы. Chlamydia trachomatis была выделена у 17 (16%) больных, Neisseria gonorrhoeae у 72 (67%), анаэробы в ассоциациях - у 86 (80%). Клиническая эффективность лечения в обеих группах составила 94%.

Согласно G.D. Wendel Jr et al. [40], при остром сальпингите Neisseria gonorrhoeae выделялась в 53%, Chlamydia trachomatis в 25%. Офлоксацин перорально оказался эффективен у 95% больных. Назначение цефокситина с последующей его сменой на доксициклин сопровождалось выздоровлением в 97% случаев (Р = 0,52). Эрадикация гонококков была полной; эрадикация C . trachomatis составляла 100% в группе цефокситина и 86% в группе офлоксацина.

Сравнительный анализ терапии ВЗОМТ ципрофлоксацином по 0,2 х 2 раза с метронидазолом по 0,5 г х 3 раза (26 больных) или цефокситином по 2 г х 3 раза и доксициклином по 0,1 г х 2 раза (31 больной) продемонстрировал следующую клиническую эффективность: 97% - в первой группе, 87% - во второй; различия между группами не были статистически значимы [8].

При лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза C . D . Bevan с соавт. [3] сравнивалась эффективность монотерапии азитромицином и традиционных комбинаций метронидазол/доксициклин/цефокситин/пробенецид или доксициклин/амоксициллин/клавуланат у 309 больных. Эффективность азитромицина была 97,1% (в комбинации с метронидазолом 98,1%); при лечении традиционными схемами - 94,6%. Также сравнимы оказались и показатели эрадикации микроорганизмов.

Таким образом, цефокситин эффективен и безопасен для терапии острых воспалительных заболеваний органов малого таза и послеоперационных инфекций у женщин. Клиническая неудача антибиотикотерапии этой патологии - повод для поиска сформированного гнойного образования малого таза или иной локализации, поэтому мониторинг состояния больной направлен на раннюю диагностику осложнения и, по возможности, раннюю хирургическую коррекцию. Более широкое раннее применение лечебной видеолапароскопии позволит значительно улучшить отдаленные результаты лечения и сохранить репродуктивную функцию у женщин с воспалительными процессами этой локализации.

Литература :

1. Abudu O, Rotimi V, Uguru V, Agboola A. Cefoxitin: single agent treatment of septic abortion. Afr J Med Med Sci . 1986 Mar - Jun ;15(1-2):35-40.
2. Apuzzio JJ, Ganesh V, Pelosi MA, Landau I, Kaminetzky HA, Kaminski Z, Louria DB. Comparative clinical evaluation of ceftizoxime with clindamycin and gentamicin and cefoxitin in the treatment of postcesarean endomyometritis. Surg Gynecol Obstet . 1985 Dec ;161(6):518-22.
3. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res. 2003 Jan-Feb;31(1):45-54.
4. Bruhat MA, Pouly JL, Le Boedec G, Mage G. Treatment of acute salpingitis with sulbactam/ampicillin. Comparison with cefoxitin. Drugs. 1986;31 Suppl 2:7-10.
5. Burnakis TG, Hildebrandt NB. Pelvic inflammatory disease: a review with emphasis on antimicrobial therapy. Rev Infect Dis. 1986 Jan-Feb;8(1):86-116.
6. Cho N, Suzuki H, Itagaki T, Hirai N, Seki M, Kondo H, Nishimoto S, Togo M, Simizu S, Ozaki T, et al. Clinical studies on cefoxitin in the field of obstetrics and gynecology. Jpn J Antibiot . 1985 Feb ;38(2):212-22.
7. de Beer JA, van den Ende J, Odendaal HJ. Efficacy of ampicillin and cefoxitin in the treatment of acute pelvic inflammatory disease. A comparative study . S Afr Med J . 1983 Oct 29;64(19):733-6.
8. Fischbach F, Deckardt R, Graeff H. Ciprofloxacin/metronidazole vs. cefoxitin/doxycycline: comparison of two therapy schedules for treatment of acute pelvic infection. Geburtshilfe Frauenheilkd . 1994 Jun ;54(6):337-40.
9. Greaves WL, Kraus SJ, McCormack WM, Biddle JW, Zaidi A, Fiumara NJ, Guinan ME. Cefoxitin vs. penicillin in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Sex Transm Dis. 1983 Apr-Jun;10(2):53-5.
10. Harding GK, Nicolle LE, Haase DA, Aoki FY, Stiver HG, Blanchard RJ, Kirkpatrick JR. Prospective, randomized, comparative trials in the therapy for intraabdominal
    and female genital tract infections. Rev Infect Dis . 1984 Mar - Apr ;6 Suppl 1: S 283-92.
11. Hemsell DL, Bawdon RE, Hemsell PG, Nobles BJ, Heard MC. Single-agent therapy for acute pelvic inflammatory disease: sulbactam/ampicillin versus cefoxitin. J Int Med Res. 1990;18 Suppl 4:85D-89D.
12. Hemsell DL, Heard MC, Hemsell PG, Nobles BJ. Sulbactam/ampicillin versus cefoxitin for uncomplicated and complicated acute pelvic inflammatory disease. Drugs . 1988;35 Suppl 7:39-42.
13. Hemsell DL, Wendel GD, Gall SA, Newton ER, Gibbs RS, Knuppel RA, Lane TW, Sweet RL. Multicenter comparison of cefotetan and cefoxitin in the treatment of acute obstetric and gynecologic infections. Am J Obstet Gynecol. 1988 Mar ;158(3 Pt 2):722-7.
14. Herman G, Cohen AW, Talbot GH, Coghlan R, Faidley-Mangen P, MacGregor RR. Cefoxitin versus clindamycin and gentamicin in the treatment of postcesarean section infections. Obstet Gynecol. 1986 Mar;67(3):371-6.
15. Hillier S , Watts DH , Lee MF , Eschenbach DA . Etiology and treatment of post-cesarean-section endometritis after cephalosporin prophylaxis. J Reprod Med . 1990 Mar ;35(3 Suppl ):322-8.
16. Hirabayashi K, Okada E. Laboratory and clinical studies on cefoxitin in the field of obstetrics and gynecology Jpn J Antibiot. 1978 Jun;31(6):315-24
17. Holloway WJ. Treatment of infections in hospitalized patients with ticarcillin plus clavulanic acid. A comparative study. Am J Med. 1985 Nov 29;79(5B):168-71.
18. Holloway WJ. Infection in women. Clinical experience with beta-lactamase inhibitors. J Reprod Med. 1988 Jun;33(6 Suppl):595-7.
19. Kosseim M, Ronald A, Plummer FA, D'Costa L, Brunham RC. Treatment of acute pelvic inflammatory disease in the ambulatory setting: trial of cefoxitin and doxycycline versus ampicillin-sulbactam. Antimicrob Agents Chemother . 1991 Aug ;35(8):1651-6.
20. Landers DV , Wolner - Hanssen P , Paavonen J , Thorpe E , Kiviat N , Ohm - Smith M , Green JR , Schachter J , Holmes KK , Eschenbach DA , et al . Combination antimicrobial therapy in the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol . 1991 Mar ;164(3):849-58.
21. Larsen JW Jr, Voise CT , Grossman JH 3rd. Comparison of cefoxitin and clindamycin-gentamicin for pelvic infections. Clin Ther. 1986;9(1):77-83.
22. Le Bouedec G, Pouly JL, Mage G, Canis M, Wattiez A, Abbas Muhktar B, Bruhat MA. Acute bacterial salpingitis. The importance of residual inflammation. A comparative study with celioscopic control of 2 antibiotic protocols: sulbactam-ampicillin versus cefoxitin. J Gynecol Obstet Biol Reprod ( Paris ). 1990;19(6):765-72.
23. Martens MG, Faro S, Hammill H, Maccato M, Riddle GD, LaPread E. Comparison of cefotaxime, cefoxitin and clindamycin plus gentamicin in the treatment of uncomplicated and complicated pelvic inflammatory disease. J Antimicrob Chemother. 1990 Sep;26 Suppl A:37-43.
24. Martens MG, Gordon S, Yarborough DR , Faro S, Binder D, Berkeley A. Multicenter randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in outpatient treatment of pelvic inflammatory disease. Ambulatory PID Research
    Group . South Med J . 1993 Jun ;86(6):604-10.
25. McCloskey RV, Goren RC. Current status of therapy with cefoxitin. Clin Ther . 1980;3(2):66-79.
26. McGregor JA, Crombleholme WR, Newton E, Sweet RL, Tuomala R, Gibbs RS. Randomized comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxycycline or clindamycin and gentamicin in the treatment of pelvic inflammatory disease or endometritis. Obstet Gynecol . 1994 Jun ;83(6):998-1004.
27. MacGregor RR, Graziani AL, Samuels P. Randomized, double-blind study of cefotetan and cefoxitin in post-cesarean section endometritis. Am J Obstet Gynecol . 1992 Jul ;167(1):139-43.
28. Ogunbanjo BO, Osoba AO, Ochei J. Susceptibility of penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae in Ibadan to cefoxitin. Afr J Med Med Sci. 1984 Sep-Dec;13(3-4):151-4.
29. Pastorek JG Jr, Aldridge KE, Cunningham GL, Faro S, Graffeo S, McNeeley GS, Tan JS. Comparison of ticarcillin plus clavulanic acid with cefoxitin in the treatment of female pelvic infection. Am J Med . 1985 Nov 29;79(5 B ):161-3.
30. Reed SD , Landers DV, Sweet RL. Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: comparison of broad-spectrum beta-lactam agents versus clindamycin-containing regimens. Am J Obstet Gynecol . 1991 Jun ;164(6 Pt 1):1556-61.
31. Senft HH, Stiglmayer R, Eibach HW, Koerner H. Sulbactam/ampicillin versus cefoxitin in the treatment of obstetric and gynaecological infections. Drugs. 1986;31 Suppl 2:18-21.
32. Soper DE , Despres B. A comparison of two antibiotic regimens for treatment of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol . 1988 Jul ;72(1):7-12.
33. Sweet RL, Gall SA, Gibbs RS, Hemsell DL, Knuppel RA, Lane TW, Miller RD, Newton ER, Poindexter AN, Reguero W, et al. Multicenter clinical trials comparing cefotetan with moxalactam or cefoxitin as therapy for obstetric and gynecologic infections. Am J Surg . 1988 May 31;155(5 A ):56-60.
34. Sweet RL, Robbie M, Hadley K. Cefoxitin in treatment of obstetric and gynecologic infections. Rev Infect Dis. 1979 Jan-Feb;1(1):202-5.
35. Sweet RL, Robbie MO, Ohm-Smith M, Hadley WK. Comparative study of piperacillin versus cefoxitin in the treatment of obstetric and gynecologic infections. Am J Obstet Gynecol . 1983 Feb 1;145(3):342-9.
36. Thabaut A, Durosoir JL, Saliou P. Comparative in vitro activity of 8 cephalosporins on 109 strains of Neisseria gonorrhoeae and 60 strains of Neisseria meningitidis. Chemotherapy. 1981;27 Suppl 1:19-24.
37. Tytgat F. Rate of isolation of "C. difficile" from stools of hospitalized patients: susceptibility of 75 strains. Ann Microbiol ( Paris ). 1980 Jul - Aug ;131 B (1):11-20.
38. Walker CK, Landers DV, Ohm-Smith MJ, Robbie MO, Luft J, Schachter J, Sweet RL. Comparison of cefotetan plus doxycycline with cefoxitin plus doxycycline in the inpatient treatment of acute salpingitis. Sex Transm Dis. 1991 Apr-Jun;18(2):119-23.
39. Walters MD, Gibbs RS. A randomized comparison of gentamicin-clindamycin and cefoxitin-doxycycline in the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol . 1990 May ;75(5):867-72.
40. Wendel GD Jr, Cox SM, Bawdon RE, Theriot SK, Heard MC, Nobles BJ. A randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in the outpatient treatment of acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol . 1991 May ;164(5 Pt 2):1390-6.