Научно-информационный отдел ООО «АБОЛмед»

Опыт применения антибиотиков в комбустиологии огромен и, безусловно, никто не может отрицать необходимости включения этих препаратов в комплекс лечения обожженных. Однако большинство работ посвящено их использованию для системной терапии, в то время как профилактическое использование антибиотиков в комбустиологии длительное время оставалось без внимания.

По мнению большинства исследователей, применение антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений у ожоговых больных необоснованно. Этот вывод подкреплен не только результатами сравнительных исследований. В настоящее время нет достаточного количества данных о фармакодинамике и фармакокинетике препаратов у обожженных, не изучены механизмы проникновения агентов в зону ожоговых струпов и плохо изучены механизмы действия антибиотиков в условиях значительных метаболических нарушений вследствие ожоговой болезни.

В прошлые годы профилактическое использование системных антибиотиков ограничивая их применением периодами трансплантации кожи. Исследования M.B.Durtschi с соавт. показали, что рутинная «профилактическая» терапия пенициллинами не в состоянии снизить частоту раннего целлюлита, вызванного грамположительными кокками, а у ряда пациентов даже приводит к дрожжевой колонизации гастроинтестинального тракта. J.W.Alexander наблюдал увеличение частоты колонизации грибами рода Candida и более серьезные инфекции со стороны ран и мочевыводящих путей у пациентов, получавших длительный профилактический курс пенициллинами. По данным K.Wickman, профилактическое назначение пенициллина длительностью от 5 до 7 дней сопровождалось быстрой сменой раневой флоры на грамотрицательные патогены. Системная антибиотикопрофилактика пенициллином, назначаемая шаблонно всем обожженным в ранние сроки после травмы, вскоре была прекращена, однако увеличения частоты стрептококковых целлюлитов не последовало, что, соответственно, говорит о неэффективности метода (J.W.Alexander; M.B.Durtschi. с соавт., 1982; D.R.Haburchak, B.A. Pruitt, 1978; R.B.Lindberg с соавт.).

Эффективность антибиотиков для профилактики у ожоговых пациентов остается до конца не доказанной, однако системное назначение антимикробных препаратов короткими курсами сразу же после поступления больного в стационар является общепринятым в большинстве ожоговых центров (D. Fasano с соавт., 1990; R.P.Papini с соавт., 1995; G.L.Rodgers с соавт., 1997; J.A.Steer с соавт., 1997).

Согласно Бобровникову А.Э. и Крутикову М.Г., можно выделить несколько клинических ситуаций, когда применение антибиотиков для профилактики в комбустиологии является обоснованным:

1. Некрэктомия ожоговой раны. Все манипуляции на ожоговой ране, связанные с ее очищением, приводят к системной бактериемии. По данным C.H.Вeard с соавт., положительные культуры крови во время и после хирургических вмешательств у обожженных, определялись в 46% случаев. Исследование T.M.Sasaki с соавт. показало, что 20,6% всех процедур по обработке ожоговых ран сопровождаются танзиторной бактеремией. J.P.Jouglard с соавт. наблюдали много случаев послеоперационных септических осложнений и указывали, что это обстоятельство является одним из самых серьезных препятствий для проведения ранней эксцизии. В то же время работами H.Vindenes с соавт. и J.M.Still с соавт. было показано, что ранняя и агрессивная антибактериальная терапия у обожженных приводит к увеличению частоты случаев кандидозной септицемии. С другой стороны, оперативные вмешательства на заведомо инфицированных тканях у обожженных, являются абсолютным показанием к профилактическому назначению антибактериальных препаратов (P.Cruse, R.Foord; K.Hell, M.Hobsley; R.L.Nichols; R.Platt; М.И.Кузин с соавт; Е.П.Хлебников с соавт; D.C.Classen). При этом разумно назначить короткий курс системных антибиотиков перед операцией и продолжить их введение в раннем послеоперационном периоде (М.И.Шрайбер, М.И.Долгина). Выбор агента в этом случае делается на основе антибиотикограмм, полученных при культивировании посевов из ожоговых ран, или же руководством к выбору препаратов должны служить сведения о микробиологическом мониторинге в стационаре, особенно данные об устойчивости S.aureus и Ps.aeruginosa (B.A.Pruitt).
2. Аутодермопластика. Лучшей мерой профилактики нагноения в ране после аутопластики, по данным Б.С.Вихриева и T.Blocker c cоавт., является применение системных антибиотиков, начиная с первого дня после операции. При проверке влияния антибиотиков на приживление аутодермотрансплантатов А.Н.Орлов с соавт. установили, что худшее приживление (менее, чем 50% от пересаженной площади) наблюдается в 4 раза чаще у больных, которым после операции антибиотики не назначали. Даже при незначительном гнойном отделяемом гранулирующие раны к моменту аутодермопластики массивно инфицированы микроорганизмами, что повышает риск отторжения трансплантата. Установлена статистически достоверная корреляция между уровнем бактериальной обсемененности ожоговых ран и приживлением кожных аутотрансплантатов. Известно, что кожные трансплантаты в раннем периоде не являются хорошей защитой против инфекции. Аутодермопластика, особенно сетчатыми лоскутами, делает необходимым закрытие раны повязками на несколько дней. В этот временной период грамположительные микроорганизмы, особенно стрептококки, могут лизировать пересаженные ткани. Часта смена повязок может быть причиной разрыва вновь образованных капилляров, очень податливых в ранние стадии. В то же время, повязки создают риск того, что диагностика лизиса аутолоскутов будет запаздывать. Поэтому, в клинической практике антибиотики, активные в отношении  грамположительных микроорганизмов, обычно назначают первые 3-5 дней послеоперационного периода до первой смены повязки, или до первой смены повязок.
3. Ранний послеожоговый период у детей. Несмотря на отсутствие эффективности и даже доказательства потенциального вреда от бесконтрольного назначения антибиотиков всем обожженным в раннем периоде после травмы, до сих пор общепринято проводить «профилактический» курс пенициллинотерапии в раннем послеожоговом периоде у детей. Аргументация этих действий базируется на профилактике эндогенного инфицирования стрептококками, которые значительно чаще вызывают инфекции ожоговых ран у детей, чем у взрослых. Однако немногочисленные и противоречивые данные клинических исследований не позволяют однозначно трактовать данный подход у обожженных детей.
4. Реконструктивно-восстановительные операции (РВО). Показанием к проведению антибиотикопрофилактики является наличие факторов риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений: видимые очаги некрозов в ране или высокая вероятность их развития; вовлечение в ход реконструкции ротовой полости, носовых ходов, анальной области и т.д. Впрочем, при планировании РВО не лишним будет провести полноценную периоперационную антибиотикопрофилактику, ограничившись, по показаниям, минимальным курсом антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.