Зорькин А.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС имени проф. И. И. Неймарка Алтайского государственного медицинского университета, МУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия

Лечение больных с некротизирующим панкреатитом представляет серьезную проблему. Это объясняется неоднородностью структуры пациентов как по этиологическому фактору (преобладают билиарный и алкогольный панкреатиты), распространенности некроза, так и по характеру морфологических изменений в железе.

Процесс характеризуется склонностью к прогрессированию и распространению на перипанкреатическое пространство с вовлечением больших объемов парапанкреатической клетчатки и забрюшинных клетчаточных пространств, присоединением инфекции, развитием тяжелых нарушений гомеостаза с исходом в полиорганную недостаточность. В подобной ситуации достаточно сложно выработать оптимальный алгоритм диагностики и терапии заболевания, даже имея достаточный опыт лечения таких больных.

Инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный сепсис в настоящее время являются объектами пристального внимания исследователей всего мира. Учитывая показатели летальности, инвалидизации и материальных затрат на лечение этих больных, эта проблема является одной из самых актуальных в хирургии и реаниматологии. В то же время, большее внимание должно уделяться пациентам со среднетяжелыми и тяжелыми стерильными формами деструктивного панкреатита, количество которых составляет около 2/3 всех больных с панкреонекрозами. Несомненно, что это именно та группа пациентов, за счет которой можно существенно улучшить результаты лечения, успех которого зависит от предупреждения дальнейшего распространения некроза железы и окружающей клетчатки и инфицирования асептических очагов некроза.

Комплекс мероприятий, направленных на достижение достаточной перфузии и оксигенации тканей, блокаду продукции активных ферментов и предотвращение инфицирования очагов некроза железы и окружающей ее клетчатки, является патогенетически обоснованным.

Поэтому комплексное консервативное лечение складывается из:

• контроля над болью

• интенсивной инфузионной терапии с адекватной коррекцией гиповолемии, дегидратации и ионных нарушений

• трансфузии препаратов крови по показаниям

• коррекции метаболических нарушений

• применения «прерывающей терапии»

• иммунокоррекции

• адекватной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

Купирование болевого синдрома при остром деструктивном панкреатите является сложной задачей. Это объясняется многофакторностью патогенеза и может быть связано с необходимостью воздействия не только на панкреатогеные (связанные с растяжением капсулы железы, блоком желчных путей и т.д.), но и иные механизмы возникновения боли (например, за счет развития парапанкреатита или ферментативного перитонита).

Традиционно назначаемая терапия, включающая ненаркотические и наркотические анальгетики (в основном промедол), спазмолитики различных механизмов действия, ганглиоблокаторы, механическое охлаждение при некротизирующем панкреатите в большинстве случаев не дает 100% эффекта. В этих случаях можно воспользоваться длительной регионарной блокадой зоны чревного сплетения растворами местных анестетиков.

Полезным является проведение санационной лапароскопии с блокадой круглой связки печени раствором новокаина. Методика позволяет не только улучшить кровообращение в бассейне чревного ствола, но и сопровождается анальгетическим эффектом. Кроме того, имеется возможность оценить характер и распространенность процесса, степень вовлечения парапанкреатической клетчатки, провести первичную микробиологическую диагностику, удалить экссудат с агрессивными веществами из брюшной полости.

В большинстве случаев стойкий, некупируемый болевой синдром побуждает хирурга к проведению вынужденной операции до развития стадии инфекционных осложнений панкреатита. Обязательными компонентами такой операции являются декомпрессивные процедуры на самой железе (абдоминизация), внепеченочных желчных путях (холецистостомия или наружное дренирование холедоха), забрюшинном пространстве (полноценное вскрытие и дренирование парапанкреатических и отдаленных скоплений жидкости), кишечнике (назоинтестинальное дренирование), брюшной полости (лапаростомия при синдроме интраабдоминальной гипертензии).

Инфузионная терапия проводится с учетом показателей ЦВД, периферической гемодинамики, диуреза. Контроль за степенью гидратации целесообразно также проводить при помощи пробы Макклюра-Олдрича. Необходимо отметить, что окончательное достижение нулевого водного баланса, вероятно, будет отсроченным, но уже в первые часы после поступления пациента в стационар необходимо стремиться к ликвидации гиповолемии всеми возможными способами. У больных без признаков сердечной дисфункции лучше ограничить объем вводимых коллоидных препаратов (прежде всего декстранов и плазмы), частично заменив их ионными растворами. Это позволит избежать излишних перемещений жидкости между водными секторами.

Назначение инотропных препаратов показано в большинстве случаев, хотя бы в минимальных дозировках.

Дальнейшие перспективы этого сегмента интенсивной терапии связаны с более широким использованием макромолекулярных кровезаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала, инвазивно контролируемой процедуры инфузии (под контролем ЦВД-ДЗЛК), применением стабилизаторов мембран (малые дозы глюкокортикоидов).

В настоящее время в целом достигнут консенсус по применению таких препаратов крови, как эритроцитарная масса и тромбоцитарная масса, а также изолированных факторов свертывания крови. Так, переливание двух последних сред является обоснованным соответственно только при документированном дефиците тромбоцитов (или тромбоцитопатии) или дефиците конкретного фактора свертывания, что должно сопровождаться клиническими проявлениями коагулопатии. Заместительная гемотрансфузия проводится при зарегистрированной анемии в сочетании с признаками недостаточности кислородтранспортной функции крови в условиях нормоволемии и ИВЛ, проводимой в адекватном режиме. Однако, эти ситуации, актуальные для подавляющего числа больных с инфицированным панкреонекрозом, тяжелым панкреатогенным сепсисом и полиорганной дисфункцией, редко возникают у пациентов со среднетяжелым течением заболевания и в стерильную фазу процесса.

До настоящего времени дискутабельным является вопрос о целесообразности применения при некротизирующем панкреатите свежезамороженной плазмы, как изолированно, так и в составе так называемого криоплазменно-антиферментного комплекса (свежезамороженная плазма + апротинин + гепарины). Имеющиеся данные анализа доказательных зарубежных исследований позволяют отказаться от рутинного применения этой и некоторых других методик (плазмаферез, ГБО, УФО, перфузия крови через ксеноселезенку, применение антиоксидантов), особенно, учитывая все возрастающий риск заражения пациента инфекциями, передающимися через кровь. Тем не менее, дифференцированный подход к назначению этого комплекса с учетом динамического анализа систем коагуляции-антикоагуляции-фибринолиза позволяет улучшить результаты терапии тяжелых форм панкреонекроза за счет деблокады микроциркуляторного русла, улучшения перфузии, оксигенации тканей и повышения пенетрации в очаг воспаления антибактериальных средств.

Коррекции синдрома гиперкатаболизма, имеющего существенную роль в патогенезе острого некротизирующего панкреатита, в настоящее время придается существенное значение. Совокупность первичного панкреатогенного, цитокинового и вторичного эндокринного механизмов обеспечивает быстрое истощение резервов макроэргических средств и переход к так называемому «аутоканнибализму». Процесс усугубляется невозможностью естественного восполнения энергии и пластического материала из-за выраженной диспепсии и искусственно индуцированного «функционального покоя» для поджелудочной железы. Метод «Голод, Холод и Покой», отлично работающий при интерстициальных формах острого панкреатита, у больных с панкреонекрозом часто приводит к быстрым потере массы тела, истощению систем защиты и формированию дистрофий паренхиматозных органов. В конечном итоге, это сказывается на результатах лечения.

Парентеральное питание имеет важное, но ограниченное значение при этой патологии. Так, введение гиперэргических растворов глюкозы при массивном некрозе ткани железы может доставить дополнительные сложности в обеспечении контроля над гликемией (обязательного компонента интенсивной терапии панкреонекроза). Использование жировых эмульсий само по себе может явиться причиной острого панкреатита или усугубить его течение. В условиях гиперкатаболизма применение аминокислотных смесей может привести к неконтролируемому росту показателей азотемии (сочетание дезаминирования аминокислот и их последующей утилизации с проявлениями почечной дисфункции) или печеночной энцефалопатии (применение аминокислотных смесей, содержащих ароматические компоненты, при алкогольном или ином панкреатите с фоновым поражением паренхимы печени).

Исходя из этого, более безопасной является реализация концепции энтеральной коррекции гомеостаза, особенно, если учитывать и ее энтеропротективное действие, препятствующее развитию бактериальной транслокации и энтерогенного инфицирования стерильного некроза поджелудочной железы. При этом более предпочтительно вводить элементные смеси в ниппельный назоинтестинальный зонд, чем прибегать к наложению миниеюностомы для питания.

Коррекция гиперкатаболизма неразрывно связана с полноценной реализацией всей программы интенсивной терапии. Поэтому процедуру нутритивной поддержки в комплексе с инфузионной терапией целесообразно рассчитывать автоматически с использованием специальных программных продуктов.

Одним из важнейших направлений лечения является прекращение дальнейшего процесса деструкции ткани железы и окружающей ее клетчатки.

В ряде случаев (билиарный панкреонекроз) эта задача может быть выполнена только оперативным (традиционным или малоинвазивным) путем. Тем не менее, быстрое и длительное достижение стабильного блока секреции ферментов поджелудочной железы - одна из центральных задач лечения. Традиционные меры: голод, локальное охлаждение, назначение холинолитиков (атропин), блокаторов гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), цитостатиков (5-фторурацил), - уступают по своей эффективности назначению октреотида, применение которого должно стать рутинной практикой при лечении некротизирующего стерильного панкреатита вне зависимости от объема поражения железы и тяжести течения процесса.

В настоящее время данных, позволяющих говорить об однозначной необходимости назначения каких-либо иммунокорректоров при стерильном панкреонекрозе, нет. Положительное влияние пентаглобина на выживаемость при инфицированном панкреонекрозе трудно экстраполировать на течение асептического процесса.

Патогенетически целесообразно и имеются клинические данные об успешном применении рекомбинантного интерлейкина-2, но его эффективность и отдаленные последствия использования еще требуют дальнейшего, более детального изучения.

Важность проведения адекватной антибактериальной терапии при инфицированном некротизирующем панкреатите не подвергается сомнению. В асептическую стадию процесса этот один из базовых компонентов комплексного лечения, препятствующий развитии стадии септических осложнений панкреонекроза.

При выборе препаратов необходимо учитывать не только возможную вероятность аутоинфицирования смешанной аэробно-анаэробной флорой (стрептококки, энтеробактерии, бактероиды и др.) по энтерогенному механизму, но и вероятность присоединения нозокомиальной инфекции (синегнойная палочка, ацинетобактер, MRSA , энтеробактерии-продуценты бета-лактамаз расширенного спектра, грибы Candida и др.).

Кроме того, известно, что не все антибактериальные препараты одинаково проникают в ткани поджелудочной железы. Максимальной панкреатотропностью обладают меропенем, фторхинолоны, метронидазол, цефепим, цефтриаксон, минимальной - ампициллин, аминогликозиды и цефазолин, промежуточной - пиперациллин, цефуроксим, цефотаксим.

Общими принципами назначения антибактериальных препаратов при стерильном панкреонекрозе являются:

• препараты, примененные для стартовой антибиотикопрофилактики, должны быть максимально активны по отношению к актуальным возбудителям панкреатогенных инфекций;

• эмпирическая терапия проводится под контролем клинических данных с учетом данных этапного микробиологического исследования (материал для бактериологического исследования получают при лапароскопии, тонкоигольной аспирации из перипанкреатического инфильтрата под контролем КТ или УЗ);

• профиль назначаемых препаратов определяется тяжестью состояния больного, т.е. вероятностью инфицирования очагов некроза (при тяжести по APACHE - II менее 12 баллов, по Ranson менее 4 баллов - эскалационная схема, при тяжести по APACHE - II 12 и более баллов, по Ranson 4 и более баллов - деэскалационная схема) - см. таблицу 1;

• антибиотики вводятся внутривенно;

• при назначении бета-лактамов, фторхинолонов преимущество имеет длительная инфузия, аминогликозиды вводятся однократно в суточной дозировке;

• длительность введения антибиотиков не должна быть меньше 7-14 суток.

Таблица 1.

Препараты выбора при проведении антибиотикопрофилактики инфицирования стерильного панкреонекроза.

В ряде случаев (крупноочаговый, субтотальный и тотальный стерильный панкреонекроз с выраженным парезом кишечника) может возникнуть необходимость в проведении селективной деконтаминации кишечника .

Соблюдение принципов комплексного лечения стерильного панкреонекроза, основанных на понимании патофизиологии вопроса и согласованных рекомендаций, наряду с внедрением современных оперативных малоинвазивных технологий, является одним из путей улучшения результатов лечения пациентов с этой патологией.