Научно-информационный Центр фармацевтической компании «АБОЛмед»

Одна из главных проблем комбустиологии - это инфекция ожоговых ран. Частота раневой инфекции коррелирует со степенью, площадью ожоговой раны и обусловлена, главным образом, повреждением барьерной и защитной функций кожных покровов и системной иммунной супрессией.

Под термином «раневая инфекция» при ожогах понимают а) околораневой целлюлит, когда происходит инфекционное поражение неповрежденных кожных покровов вокруг ожоговой раны, и б) инвазивный инфекционный процесс под ожоговым струпом, в глубине ожоговой раны. Последний резко утяжеляет течение ожоговой болезни и сопровождается летальностью до 75%.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ ОЖОГОВОЙ РАНЫ

Сразу же после повреждения ожоговая рана стерильна. В последующие 48 часов она активно «заселяется» грамположительными микроорганизмами-кожными комменсалами. Обычно эффективные барьеры - кожа и слизистые - превращаются во влажную, богатую протеинами, аваскуляризированную поверхность, представляющую не что иное, как субстрат для размножения и дальнейшей диссеминации по поверхности или в подкожную клетчатку самых различных микроорганизмов. Отсутствие кровотока в поврежденных тканях делает невозможным «доставку» иммунных клеток, белков и, наконец, антибиотиков к очагу. Указанные изменения еще более углубляются за счет токсического влияния распадающихся фрагментов клеток, протеинов и липидов.

Характерная ротация микрофлоры наблюдается на 5-7 сутки после травмы: грамположительные кокки, первыми контаминировавшими ожоговую поверхность, постепенно «вытесняются» резистентными грамотрицательными бактериями. Учитывая высокую частоту продукции грамотрицательными микроорганизмами ряда ферментов агрессии - коллагеназ, протеаз, липаз, эластаз - происходит активное «заселение» глубоких слоев ожоговой раны с повреждением ростковых зон эпидермиса. Наблюдается «углубление» поражения уже не за счет воздействия травмирующего агента (высокая температура), а вследствие бактериального лизиса. Одним из факторов, способствующих активной инвазии грамотрицательных бактерий, является иммунная недостаточность, как правило, сопутствующая ожоговой болезни.

Таблица 1. Факторы риска развития инфекции ожоговой раны.

Принято различать следующие стадии инфекционного процесса:

Стадия I - Колонизация бактериями поврежденных, нежизнеспособных тканей

А - поверхностная колонизация, когда микробы находятся только на поверхности раны;

В - микробная пенетрация, когда бактерии проникают на различную глубину струпа (некроза);

С - пролиферация и диссеминация бактерий под струпом.

Стадия II - Инвазия бактерий в жизнеспособные ткани ожоговой раны;

А - микроинвазия, когда обнаруживаются микрофокусы бактериальных клеток в поверхностных слоях непосредственно под ожоговой раной;

В - мультифокальная, диффузная пенетрация бактерий в жизнеспособные и неповрежденные ткани (подкожножировую клетчатку);

С - инвазия бактерий в сосуды микроциркулярного русла и лимфатические капилляры.

Местное применение антисептиков позволяет предупредить диссеминацию бактерий и генерализацию процесса, поэтому в первую стадию системного применения антибиотиков не требуется; во вторую стадию у больных с большими площадями ожогов, а также сепсисом, проводится этиотропная системная антибактериальная терапия, основанная на данных о чувствительности микрофлоры, полученных при бактериологическом исследовании.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ И ИСТОЧНИКИ МИКРОБНОЙ КОНТАМИНАЦИИ ОЖОГОВЫХ РАН

Выделяют два основных источника контаминации ожоговой раны - эндогенный (в основном, эндогенная флора кожи и её дериватов), а также экзогенный, когда микробная контаминация происходит с окружающих предметов, медицинского инвентаря, а также от медицинского персонала. Трудно предположить, какой возбудитель играет решающее значение в развитии раневой инфекции, однако, как установлено рядом исследований, в первые часы и сутки после травмы с ожоговой раны чаще всего высеваются грамположительные микроорганизмы, представители эндогенной флоры больного. Через 5-7 дней характер микрофлоры существенно меняется - преобладают грамотрицательные бактерии, которые пока еще сохраняют чувствительность к основным антибиотикам. Если по каким-либо причинам - преимущественно консервативное лечение, тяжелое состояние пациента и др.- ожоговая рана остается открытой, и при этом пациент получает антибиотики широкого спектра действия, патогмоничным является преобладание полирезистентных грамотрицательных бактерий, метициллин-резистентных стафилококков, а в ряде случаев - патогенных грибов.

Таблица 2. Основные возбудители инфекций ожоговых ран.

По данным различных авторов, наиболее значимые возбудители раневого сепсиса у ожоговых больных - это S . aureus и P . aeruginosa .

Бета-гемолитические стрептококки группы А ( S . pyogenes ) - основные этиологические факторы целлюлита вокруг ожоговой раны. На сегодняшний день основная масса этих возбудителей чувствительна к природным пенициллинам и цефалоспоринам первых генераций.

Среди нозокомиальных возбудителей внимания заслуживают энтерококки с их природной устойчивостью к большинству широко применяемых в ожоговых отделениях антибиотикам - цефалоспоринам, пенициллинам (кроме аминопенициллинов) и фторхинолонам.

Грамотрицательная инфекция у ожоговых больных значительно ухудшает прогноз заболевания. Бактериемия, вызванная грам(-) возбудителями, ассоциируется с 50% летальностью. Чем больше пациент находится в стационаре и чем «консервативней» подходы к терапии (имеется в виду продолжительность периода с открытой ожоговой раной), тем выше вероятность получить грамотрицательную раневую инфекцию. Наиболее «злокачественно» протекает синегнойная инфекция: во-первых, P . aeruginisa вызывает тяжелое гнойно-некротическое воспаление в ране, во-вторых, часто отмечается множественная устойчивость возбудителя ко многим антибиотикам. Некоторые нозокомиальные патогены - Acinetobacter baumanii и Klebsiella pneumoniae приобретают все большее значение в ожоговых стационарах не только как этиологические факторы раневой, но и инфекций других локализаций, например, пневмоний.

Возбудители грибковых поражений ожоговой раны - это Candida spp ., Aspergillus spp ., Mukor spp ., Rhizopus spp . Контаминация грибами рода Candida чаще всего наблюдается из эндогенных источников, тогда источники Aspergillus spp ., Mukor spp ., Rhizopus spp . - это окружающие предметы, вентиляционные системы, а также почва и растения.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКИ ИНФЕКЦИИ ОЖОГОВЫХ РАН

Существует целесообразность в разделении инфекционных осложнений ожоговых ран на целлюлит, клинические симптомы которого - это прогрессирующая эритема, отек вокруг очага поражения и болевой синдром, а также инвазивную инфекцию, возникающую в самой ожоговой ране. В ряде случаев целлюлит может не сопровождаться системными проявлениями - лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. В основном, это осложнение вызывают бета-гемолитические стрептококки группы А ( S . pygenes ), оно вполне благоприятно по течению и с успехом подвергается консервативному лечению.

Клинические симптомы инвазивной инфекции следующие: изменение цвета раны (участки красного цвета перемежаются с коричневыми и даже черными), зеленый цвет струпа и подкожной клетчатки под ним, гемморрагии под струпом, застойный, фиолетовый цвет и отек краев раны, быстрое отторжение струпа, а также лизис кожных лоскутов. Характерны отек и «напряжение» краев раны, гнойное отделяемое. Системные проявления включаю лихорадку (нередко выше 38,5 о С), лейкоцитоз, симптомы нарастающей интоксикации. Черный цвет ожогового струпа характерен для грибковой инфекции - мукормикоза. Все же для точной верификации характера поражения желательно проводить гистологическое исследование биоптата.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОЖОГОВЫХ РАН

Бактериологическое исследование и динамическое наблюдение за раневой флорой обязательны у ожоговых больных. Раневая флора, а также чувствительность возбудителей к антибиотикам могут меняться за период госпитализации больного, поэтому микробиологическая диагностика необходима для:

• ранней идентификации возбудителей,

• мониторинга за состоянием раны в процессе лечения,

• правильного выбора антимикробного препарата,

• определения и своевременного предотвращения возможной перекрестной контаминации в отделениях.

Культуральное исследование обязательно должно проводиться ожоговым больным на разных стадиях стационарного лечения. Применяются как полуколичественные, так и количественные методы, позволяющие оценить содержание бактерий на грамм тканей. Результаты полуколичественных тестов позволяют идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Количественные методы, требующие взятия биопсии из раны, помимо определения возбудителя, его чувствительности и оценки степени бактериальной инвазии, также конкретизируют патоморфологическую картину раневого процесса и его стадию. Практически, процедура биопсии из раны выглядит следующим образом: используя обычный скальпель, берется участок ожоговой раны, включающий в себя струп, подлежащие ткани, а также непораженную глубоко лежащую подкожную клетчатку. Если используется местная анестезия, очень важно не нарушить архитектонику тканей. После собственно биопсии одна половина кусочка отправляется в бактериологическую лабораторию, другая - для патоморфологического исследования. Микроскопия нативных замороженных тканей может дать достаточно много информации, в том числе определить степень микробной инвазии.

Достоверным показателем инвазивной инфекции является обнаружение более 100000 микробных тел, или колония-образующих единиц (КОЕ) на грамм ткани. Количественный метод, несмотря на свои преимущества, все же не получил широкого распространения в клинической практике.

Помимо общеизвестных клинических признаков сепсиса, документально подтвержденная бактериемия у ожоговых больных является абсолютным показанием к интенсивному лечению.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ ОЖОГОВЫХ РАН

Раннее закрытие ожоговой раны является наилучшим методом предупреждения инфекционных осложнений. Однако при тяжелом состоянии больного, большой площади ожогов, недостаточной квалификации хирургов и «скудном» обеспечение реконструктивное оперативное лечение откладывается на неопределенный срок.

Антибактериальная терапия - важная составляющая комбинированного и комплексного подхода лечения ожогового сепсиса и должна всегда проводиться на фоне коррекции метаболических нарушений, а именно гиперметаболизма (рациональное энтеральное зондовое питание и инфузионная терапия), полиорганной недостаточности (прежде всего, восстановление тканевой перфузии), эндокринных и иммунных нарушений, воспалительной реакции (гормональные препараты, НПВС). До того, как будет получен результат микробиологического исследования, выбор антибиотиков производится эмпирически.

В таблице 3 представлены современные подходы к выбору местной и системной терапии инфекционных осложнений ожоговых ран. Данные рекомендации не подходят для больных с обширными инфицированными ожогами и сепсисом, особенно вызванным грамотрицательными бактериями. Однако, эти положения будут полезны при лечении ограниченных поражений, без явлений раневого сепсиса.

Таблица 3. Выбор метода терапии инфекций ожоговых ран.

a - в основном, патоморфологическое понятие; клинически инвазию следует рассматривать как активную раневую инфекцию, развивающуюся под струпом;

b - феномен развития инфекционного процесса без образования гноя описан для метициллин-резистентных S . aureus (37);

c - назначается при тяжелом раневом процессе, если выбранный антибиотик, активный против грамотрицательной инфекции, при системном применении накопливается в ожоговом струпе.

Предотвратить контаминацию или добиться эрадикации микроорганизмов в стадию колонизации нежизнеспособных тканей (струпа) можно, используя различные местные антисептики. Например, терапией выбора являются аппликации серебра сульфадиазина, обладающего широким спектром активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, каждые 12 часов.

Во вторую стадию - стадию инвазии бактерий в жизнеспособные ткани и развития клиники собственно раневой инфекции - акцент делается на хирургические методы лечения, а именно активную хирургическую обработку с удалением всех пораженных тканей. Местно применяют антисептиков и антибиотики: серебра сульфадиазин и мупироцин (при грамположительной инфекции) или мафенида ацетат (Сульфамилон) (при грамотрицательной инфекции).

Таблица 4. Местные формы антисептиков, используемые в лечении ожоговых больных.

а - описаны штаммы P . aeruginosa , устойчивые к данному антисептику (26, 41).

Системная антибиотикотерапия является абсолютно показанной у ожоговых больных с клиникой сепсиса, инфекцией нижних дыхательных путей, инфекцией кровотока и мочевыводящих путей, а также при грамположительной инфекции ожоговой раны. При невозможности документально подтвердить бактериемию, показанием к системной антибиотикотерапии должны быть общеизвестные признаки сепсиса, представленные ниже в таблице 5.

Таблица 5. Критерии сепсиса.

Если у больного обнаруживаются хотя бы два перечисленных выше основных признака, выставляется диагноз «сепсис» и незамедлительно проводится весь комплекс интенсивной терапии, направленный на эрадикацию возбудителя, удаление очага инфекции (хирургическая обработка и местное лечение антисептиками), компенсацию функций жизненно-важных органов (ввиду явлений полиорганной недостаточности) и коррекцию нарушений в системе гемостаза. Соответственно, если источником сепсиса является не ожоговая рана, а легочная инфекция (нозокомиальная пневмонии, пневмонии при ожогах дыхательных путей) или инфекции МВП, системная терапия должна обязательно учитывать специфику вероятных возбудителей.

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Как правило, выбор антибактериальной терапии основывают на результатах микробиологических исследований; наиболее достоверный материал для последующего изучения - это биоптат участка ожоговой раны с подлежащей подкожной клетчаткой. При эмпирическом выборе руководствуются данными микробиологического мониторинга отделения. Доказано, что чем «свежее» ожог, тем больше вероятность грамположительной инфекции; у больных, длительно находящихся на лечении и уже получавших курсы антибактериальной терапии велика вероятность обнаружить в качестве этиологического фактора полирезистентные бактерии - P . aeruginosa , Acinetobacter spp ., Klebsiella spp ., MRSA .

Относительно благоприятный вид инфекции - целлюлит вокруг ожоговой раны, в большинстве случаев требует системной антибиотикотерапии, особенно после верификации возбудителя, которым, как правило, является S . pyogenes . Терапия пенициллинами и цефалоспоринами первого (цефазолин (Нацеф) и второго поколения (цефуроксим (Цефурабол)) вполне адекватна при данных осложнениях; при средне-тяжелом течении и ограниченном поражении возможен прием препаратов per os .

Эмпирический выбор препаратов для лечения ожогового сепсиса должен перекрывать как грамположительных возбудителей, так и грамотрицательных бактерий, особенно на ранних стадиях терапии.

Препаратами выбора для лечения инвазивной грамположительной инфекции, сопровождающейся картиной гнойного воспаления, являются цефазолин (Нацеф), обладающий хорошей активностью в отношении грамположительных кокков, прежде всего, S . aureus и коагулаза-негативных стафилококков, в комбинации с амикацином, или оксациллин также в сочетании с аминогликозидом.

Ввиду высокой летальности особую опасность представляет грамотрицательный сепсис. Поэтому, деэскалационная терапия является наиболее оправданной у таких больных. Препараты выбора - цефепим (Максицеф), цефтазидим (Вицеф) в комбинации с аминогликозидом, а также антисинегнойные ингибитор-защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам) и цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф). В качестве альтернативы применяют карбапенемы, особенно при верификации Acinetobacter spp . или другой полирезистентной нозокомиальной флоры.

Данные о пенетрации цефалоспоринов III - IV поколения и фторхинолонов непосредственно в ожоговый струп и способность создавать бактерицидные концентрации в подкожной клетчатке у обожженных, позволяют рекомендовать эти препараты для системной антибиотикотерапии тяжелой грамотрицательной раневой (инвазивной) инфекции с системными проявлениями - лихорадкой, лейкоцитозом и др., но при отсутствии клиники сепсиса. Препаратами выбора являются цефтазидим (Вицеф), цефоперазон (Цефоперабол) в комбинации с оксациллином, цефепим (Максицеф). Как альтернатива, могут быть использованы фторхинолоны, например, ципрофлоксацин или офлоксацин. Путь введения антибиотиков - преимущественно, парентеральный.

Доказана высокая клиническая и бактериологическая эффективность азтреонама в лечении инфекций у ожоговых больных, вызванных полирезистентными грамотрицательными бактериями. Таким образом, азтреонам (Азтреабол) может использоваться как лучшая альтернатива амигликозидам и включен в схемы терапии ожогового сепсиса.

Если при бактериологическом исследовании или по данным микробиологического мониторинга выявлена (заподозрена) инфекция, вызванная метициллин-резистентными грамположительными кокками, то препаратами выбора являются гликипептиды (ванкомицин, тейкопланин) или оксазолидиноны (линезолид) в комбинации с амикацином. В ряде случаев, при смешанном характере флоры, возможно комбинировать анти- MRSA препараты с антисинегнойными пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами и амикацином.

Таблица 6. Системная антибактериальная терапия у больных с инфекционными осложнениями ожоговых ран бактериальной этиологии а .

а - учитывая время-зависимый бактерицидный эффект бета-лактамов и ванкомицина, возможно использование длительной внутривенной инфузии этих препаратов с учетом их устойчивости в растворах в течение 24 часов.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ В НАЗНАЧЕНИИ АНТИБИОТИКОВ ОЖОГОВЫМ БОЛЬНЫМ

Самой частой ошибкой является необоснованное системной назначение антибиотиков ожоговым больным. Современные установки таковы, что внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков показаны только при клинически и бактериологически доказанных признаках инфекционного процесса, причем не во всех случаях. Абсолютное показание к назначению антибиотиков - это сепсис у ожоговых больных. Возможно также использовать системную антимикробную терапию у пациентов с тяжело протекающей инфекций мягких тканей, затрагивающей большие площади покровных тканей.

Системная воспалительная реакция на ожоговую травму, как правило, сопровождается лихорадкой. Антибиотиками нельзя вылечить лихорадку, однако же бесконтрольное эмпирическое введение антибактериальных препаратов у ожоговых больных с гипертермией оказывает столь мощное селективное давление на микрофлору как больного, так и ожогового стационара, что для того, чтобы в дальнейшем справиться с доказанной инфекций, но уже вызванной полирезистентными бактериями, требуются колоссальные усилия.

Проведено большое количество рандомизированных клинических исследований, доказывающих, что с использованием антибиотиков на ранних сроках, прошедших с момента термической травмы, еще до развития клинических симптомов инфекции, практически не удается предотвратить нагноение ожоговых поверхностей.

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ: ПРОБЛЕМА, ТРЕБУЮЩАЯ РЕШЕНИЯ

Основная масса хирургических манипуляций в комбустиологии относится к разряду «контаминированных». Следовательно, использование антибиотиков до, во время и в ближайшие часы после операции оправдано. Периоперационное введение антимикробных химиопрепаратов предупреждает бактериемию, которая сопутствует инвазивным вмешательствам. Первую дозу антибиотика вводят за 30-60 мин до операции, затем повторяют через 12 ч после завершения процедуры. Препаратами выбора являются комбинации ванкомицина ( 1 г вводится за 60 мин до- и через 12 часов после операции) с амикацином, доза которого рассчитывается, исходя из массы больного и почечного клиренса (вводится за 30 мин до- и через 8 часов после операции), или азтреонамом ( 2 г вводятся за 30 мин до- и через 8 часов после операции). Эффективны комбинации антисинегнойных цефалоспоринов или пенициллинов с антистафилококковыми антибиотиками (оксациллин, ванкомицин).

Использование селективной деконтаминации кишечника для предупреждения инфекций различных локализаций у ожоговых больных не целесообразно, так как её эффективность нивелируется большой частотой побочных и нежелательных лекарственных реакций.

Используемая литература:

1. Mason A.D., McManus A.T., Pruitt B.A. Jr: Association of Burn Mort