Зорькин А.А., к.м.н., АГМУ, Барнаул
Муконин А.А., к.м.н., СГМА, Смоленск
Научно-информационный Центр ООО «АБОЛмед»

Назначение цефокситина оправдано и эффективно не только при проведении периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений в хирургии, но и при лечении хирургических инфекций, если они уже имеют место.

Микробиологическая эффективность цефокситина при инфекциях, вызванных грамположительными кокками, составляет 94%; грамотрицательными палочками - 87%; анаэробами - 95%. Цефокситин проявляет клиническую и бактериологическую эффективность при выделении возбудителей, резистентных к ампициллину, цефалотину, хлорамфениколу, тетрациклину и аминогликозидам [45].

Его активность в отношении Bacteroides fragilis делает возможным эффективное применение антибиотика при абдоминальном сепсисе [20]. Препарат высоко активен по отношению к цефалотин-резистентным Enterobacteriaceae : индол-позитивным Proteus spp ., Klebsiella spp ., E . coli , Serratia spp ., и Providencia spp .[21]. В то же время, цефокситин обладает слабой активностью по отношению к P . aeruginosa и Е. faecalis , что ограничивает использование препарата при инфекционном эндокардите [36].

M . Tanaka е t al . [55] рассмотрены эффекты от комбинации цефокситина с амикацином, гентамицином и дибекацином. Экспериментальные исследования на мышах показали наилучший эффект от комбинации цефокситина с амикацином при инфекциях, вызванных S . marcescens . Наиболее эффективна комбинация цефокситина с амикацином. Синергизм действия цефалоспорина с аминогликозадами отмечен по отношению к S . aureus , S . epidermidis , E . coli , S . marcescens , K . pneumoniae , Proteus spp . и Acinetobacter spp .

Установлено, что факторами риска антибиотикорезистентности к цефокситину являются применение других антибактериальных препаратов в период последних трех недель перед назначением препарата (резистентность к цефокситину 25,6%), длительная катетеризация мочевого пузыря или наложение цистостомы (23,3% резистентности), эпизод госпитализации в предшествующие 30 дней (22,9% резистентности), проведение сестринского патронажа на дому перед госпитализацией (20,8% резистентногсти). При отсутствии указанных факторов частота выделения резистентных к цефокситину возбудителей риска составила всего 0,9%.

Исследованиями L . B . Rice et al [45] установлено, что клиническая эффективность цефокситина при лечении инфекций нижних дыхательных путей составила 90%, инфекций мочевых путей - 87%, интраабдоминальных инфекций - 90%, гинекологических инфекций - 94%, септицемии - 84%.

Цефокситин является эффективным и безопасным антибактериальным препаратом для лечения инфекций в абдоминальной хирургии. По данным Y . Takahashi et al [51], 17 из 20 выделенных из очагов хирургической инфекции грамотрицательных возбудителей были чувствительны к цефокситину. Клиническая эффективность препарата при раневых инфекциях составила 88,9%.

Согласно исследованию S . Yoshida et al [59], эффективность монотерапии сепсиса цефокситином составила 63% при отсутствии каких-либо нежелательных лекарственных реакций от применения антибиотика.

Как следует из работы R . Docimo et al [13], клиническая эффективность 6-дневного курса антибиотикотерапии посттравматического и внебольничного сепсиса цефокситином в режиме 3 г каждые 6 часов составила 92% (выздоровление - 71%, клиническое улучшение - 21%). Поэтому авторы в качестве препарата выбора для стартовой терапии сепсиса в неотложной хирургии предлагается использовать именно цефокситин [13].

Цефокситин назначается при доказанной полимикробной аэробно-анаэробной инфекции самой различной локализации: инфекциях малого таза, брюшной полости, мягких тканей, документированной инфекции, вызванной пенициллин-резистентными стафилококками и цефалотин-резистентной грамотрицательной флорой. Рекомендуется монотерапия как лучшая альтернатива комбинированным режимам (комбинациям цефалоспоринов с аминогликозидами или антианаэробными антибиотиками) [39].

В проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность лечения смешанных аэробно-анаэробных интраабдоминальных инфекций и инфекций тазовых органов у женщин. Было показано, что при использовании комбинации цефокситина с тобрамицином достигался хороший клинический эффект и обеспечивался высокий уровень безопасности терапии, в т.ч. за счет возможности раннего отказа от использования аминогликозидов и перехода на монотерапию цефокситином. (длительность 4,1+/-1,8 дней против 7,0+/-3,2 дня) [46].

T . Irie е t al . [26] рассматривалась эффективность использования цефокситина в комбинации с гентамицином у 12 пациентов с интраабдоминальными инфекциями. Хороший и отличный результата получены у 9 больных (75%). У всех пациентов с установленной бактериемией назначение цефокситина оказалось эффективно. В то же время, при инфекциях желчных путей клиническая эффективность отмечена только в 62,5%.

Цефокситин является препаратом выбора для периоперационной антибиотикопрофилактики и, если потребуется, дальнейшей антибиотикотерапии при проведении экстренных операций на толстой кишке. При проникающих ранениях брюшной полости без повреждения толстой кишки предпочтение следует отдавать цефалотину, цефамандолу или цефуроксиму. Повреждение толстой кишки является показанием для назначения цефокситина. Терапия цефокситином или моксалактамом также эффективна при наличии признаков абдоминального сепсиса. В то же время, если предполагается инфекция, вызванная резистентными возбудителями, а также в случаях предшествующей длительной госпитализации или развитии полиорганной недостаточности, цефокситин следует комбинировать с другими препаратами, активными в отношении грамотрицательных аэробов [12].

Эффективность цефокситина отмечена также при нозокомиальной бактериемии. В ретроспективном исследовании оценивался характер нозокомиальных инфекций кровотока у детей за период 1996-1999 гг. Позитивная гемокультура получена в 3% случаев. Среди новорожденных частота выделения возбудителей из крови была выше и составила 5,2%. Грамположительные кокки выделялись в 46%, грамотрицательные палочки - в 44%, кандидемия зарегистрирована в 10%. Наиболее часто выделялись коагулазонегативные стафилококки, затем K . pneumoniae и Enterobacter spp . Среди выделенных бактерий, 43% S . aureus были метициллин-резистентными; только 35-38% Enterobacteriaceae были чувствительны к цефотаксиму или цефтазидиму. Эффективность фторхинолонов против грамотрицательных патогенов колебалась в пределах 62-100%, а имипенема - 80-100%. Уровень резистентности к амикацину составил 25-69%. На этом фоне цефокситин был эффективен против 95% K . pneumoniae . [43].

Целесообразность назначения цефокситина при смешанных аэробно-анаэробных инфекциях подтверждено в эксперименте.

В эксперименте in - vivo (абсцессы мягких тканей, вызаванные продуцирующими бета-лактамазы тикарциллин-резистентными штаммами E . coli E 96 и B . fragilis VPI 8708, либо гиперпродуцирующим бета-лактамазы штаммом E . coli 41548 и тикарциллин-чувствительным штаммом B . fragilis B 3) антибиотикотерапия тикарциллин оказалась неэффективной. Пиперациллин оказался эффективным в 60% случаев инфекций, вызванных E . coli E 96/ B . fragilis VPI 8708 и в 40% случаев инфекций, вызванных E . coli 41548/ B . fragilis B 3. При использовании тикарциллин/клавуланата и цефокситина достигнута 100% клиническая и бактериологическая эффективность [3].

Согласно L . B . Rice et al [47], при лечении интраабдоминальных абсцессов у крыс, вызванных Escherichia coli , цефокситин продемонстрировал лучшие результаты, чем ампициллин/сульбактам. Более раннее экспериментальное исследование с плацебо-контролем продемонстрировало эффективность цефокситина в лечении абдоминального сепсиса, развившегося в результате перфорации стенки кишечника. Летальность в группе плацебо составила 58%, в группе цефокситина - 31% , P 0,005 [6].

По данным J . Brolin et al [7] и G . Lahnborg et al [31], наиболее эффективными в лечении экспериментального перитонита оказались пиперациллин, клиндамицин с нетилмицином, тинидазол с нетилмицином, бензилпенициллин/сульбактам и цефокситин. Назначение этих препаратов статистически значимо снижало уровень летальности [7, 31]. Аналогичные данные получены в исследовании J . Brolin et al [7].

Множество работ было посвящено сравнению эффективности терапии различной патологии цефокситином и другими препаратами или их комбинациями.

Цефокситин является таким же эффективным препаратом для лечения смешанных аэробно-анаэробных инфекций, как и традиционная комбинация клиндамицина с аминогликозидами. В проспективном рандомизированном слепом исследовании сравнивалась эффективность монотерапии цефокситином или его комбинации с аминогликозидом и традиционной комбинации клиндамицина с аминогликозидом при терапии тяжелых смешанных аэробно-анаэробных хирургических инфекций. При отсутствии статистически значимых различий, в группе цефокситина лечение было эффективно у 34/37 больных, в группе клиндамицина - у 29/37 больных. Побочных эффектов отмечено не было ни в одной группе, что характеризует обе схемы лечения как высоко безопасные [54].

По данным G . L . Drusano et al ., при лечении интраабдоминальных инфекций клиническая эффективность цефокситина составила 16/26 против 11/21 вгруппе комбинированной терапии (клиндамицин+аминогликозиды). Аналогичные показатели при инфекциях малого таза составили 20/20 и 22/23. Явления нефротоксичности отмечены только в группе комбинированной терапии (7 из 44, p 0,05) [14].

Антибактериальная терапия инфекций области оперативного вмешательства после проведения гинекологических операций оценивалась P . Duff и J . F . Keiser . Эффективность цефокситина и комбинации пенициллина с гентамицином находилась в пределах 65 - 50% и статистически значимо между группами не различалась [15].

Результаты двойного слепого рандомизированного исследования доказали, что терапия тяжелых хирургических инфекций цефокситином в комбинациях с гентамицином или нетилмицином одинаково эффективна и безопасна. Из 23 больных, которым был назначен цефокситин с гентамицином, клиническое выздоровление наступило у 20/21 (95,2%) при уровне эрадикации возбудителей 97,1%. Аналогичные показатели при использовании цефокситина с нетилмицином составили 100% и 95%. Частота нефротоксичности в первой группе составила 7,4%, во второй - 15,8%. Ототоксичность отмечена в 18,5% и 10,5% случаев соответственно [ 8 ] .

A.Z. Najem е t al. [44] сравнивали эффективность пятидневного курса монотерапии пиперациллином и цефокситином при перитоните, вызванном перфорацией органов желудочно-кишечного тракта. 34 больных получали 4,5 г пиперациллина каждые 6 часов, 26 - по 2,0 г цефокситина также каждые 6 часов. Клиническая эффективность в группе пиперациллина составила 31/34 больных, в группе цефокситина - 24/26 больных. Побочных эффектов, связанных с назначением антибиотиков, не отмечено ни в одном случае.

В проспективном рандомизированном слепом исследовании, результаты которого представлены M . A . Malangoni et al [37], с сравнивалась клиническая эффективность комбинированной терапии интраабдоминальных инфекций цефокситином плюс плацебо и тобрамицина с клиндамицином. К группе высокого риска инфекционных осложнений (шок, бактериемия, истощение, алкоголизм, тяжелая сопутствующая патология, источник инфекции в дистальных отделах тонкой или в толстой кишке, предшествующая неудачная терапия другими антибиотиками) были отнесены 75% больных из группы сравнения и 71% из группы цефокситина. Летальность, обусловленная инфекцией, или развитие инфекционных осложнений отмечено в 17% при использовании цефокситина с плацебо и у 21% больных при использовании тобрамицина с клиндамицином. В то же время, число неудач антибиотикотерапии было выше среди подгрупп больных с высокой степенью риска развития инфекции ( P 0,05) и при выделении резистентных возбудителей с самого начала лечения ( P 0,01) вне зависимости от характера назначенного лечения [37].

Целью другого двойного слепого исследования было сравнительная оценка эффективности и безопасности пиперациллина и цефокситина при терапии тяжелых инфекций самой различной локализации (легких, мочевых путей, брюшной полости, костей, кожи и мягких тканей). У 91% больных имелись признаки жизнеугрожающей инфекции . В группе, получавшей пиперациллин, клиническая эффективность составила 87% (20/23 больных), в группе цефокситина - 90% (19/21 больных). Из возбудителей наиболее часто выделялись грамотрицательные аэробы (56%). Эрадикация возбудителей составила 91% в обеих группах. Частота побочных эффектов на превысила 11% в обеих группах и ни в одном случае они не представляли опасность для пациента. Авторы пришли к выводу об одинаковой эффективности и безопасности пиперациллина и цефокситина при лечении жизнеугрожающих инфекций [38].

Сравнительный анализ результатов двойного слепого исследования эффективности терапии перитонитов цефокситином или комбинацией клиндамицин плюс гентамицин при травматических повреждениях полых органов живота показал, что послеоперационные инфекционные осложнения отмечены у 15% больных при назначении цефокситина и у 10% больных, получавших комбинированную терапию [23].

Эффективность и токсичность моксалактама в сравнении с цефокситином рассматривалась у 109 больных с различными хирургическими инфекциями (у 17 отмечен распространенный перитонит, у 14 - интраабдоминальный абсцесс, у 7 - перфоративный аппендицит, у 15 - некротизирующие инфекции мягких тканей). Эффективность в группе моксалактама составила 79% (26/33 больных), в группе цефокситина - 88% (29/33 больных). Различные нежелательные лекарственные реакции отмечены в 41% случаев в группе цефокситина и в 33% в группе моксалактама. Авторы заключают, что эти две схемы терапии одинаково эффективны и могут быть использованы в клинической практике [53].

Исследование A . Basoli et al . [2] было посвящено сравнению эффективности антибиотикотерапии цефотетаном и цефокситином у больных с билиарным сепсисом, в зависимости от риска летального исхода, определенного по шкале BSS . Оказалось, что при билиарном сепсисе у пациентов с низким риском летальности эффективность цефотетана и цефокситина были одинаковы и составили соответственно 80% и 75%. В то же время в группе с высоким риском неблагоприятного исхода эффективность была статистически значимо выше в группе цефотетана (75% против 40% в группе цефокситина). Авторами предполагается, что у стабильных пациентов с низким риском неблагоприятного исхода, находящихся в меньшей степени истощении и иммунодепрессии, характер антибиотикотерапии оказывает меньшее влияние на результаты оперативного лечения.

В двух рандомизированных исследованиях, результаты которых представлены S . E . Wilson [58], сравнивалась эффективность цефалоспоринов с различными периодами полувыведения при лечении интраабдоминальных инфекций. Назначение цефотетана по 2 г в/в каждые 12 часов или латамоксефа по 2 г в/в каждые 8 часов сопровождались выздоровлением 102/109 (94%) больных и 51/56 (91%) больных соответственно. В другом исследовании введение цефотетана по 2 г в/в каждые 12 часов сопровождалось положительной динамикой у 93/95 (98%) больных, цефокситина по 2 г в/в каждые 6 часов - у 41/43 (95%) больных.

В многоцентровом рандомизированном исследовании ( R . T . Lewis et al ; 1988) у 188 больных изучалась эффективность антибиотикотерапии интраабдоминальных инфекций цефотетаном ( 1 г или 2 г 2 раза в сутки) или цефокситином ( 1 г или 2 г каждые 6 часов). Большинство пациентов были с внебольничными перитонитами в результате перфорации полого органа, с смешанной аэробно-анаэробной этиологией процесса. В среднем длительность лечения составила 6 суток в обеих группах. Клиническая эффективность в группе цефотетана составила 98%, в группе цефокситина - 95%. Бактериологическая эффективность составила соответственно 97% и 89%. Частота побочных реакций была выше в группе цефотетана (27%), чем в группе цефокситина (17%), но эти различия не были статистически значимы. Из лабораторных исследований в группе цефотетана было более выражено снижение гематокрита ( p =0,04), в группе цефокситина - изменение показателей креатинина ( p =0,02) [34].

В рандомизированном проспективном исследовании ( J . M . Kellum et al , 1992) оценивали эффективность монотерапии цефокситином в сравнении с «классической» комбинацией клиндамицин плюс гентамицин при остром неперфоративном дивертикулите толстой кишки. 30 из больных получали цефокситин, 21 - гентамицин/клиндамицин. Уровень эффективности был 90% в группе цефокситина и 85,7% в группе клиндамицин/гентамицина. Нормализация лейкоцитов крови быстрее наступала в группе цефокситина (2,5+/-0,4 дня против 4,1+/-0,6 дней, P =0,03) [29].

В двойном слепом исследовании ( A . P . Walker et al , 1993) сравнивали результаты лечения тяжелых интраабдоминальных инфекций ампициллин/сульбактамом и цефокситином. Каждые 6 часов им вводили 3 г ампициллин/сульбактама или 2 г цефокситина. Эффективность назначения ампициллин/сульбактама была 86%, цефокситина - 78%. Эрадикация возбудителя отмечена соответственно в 88% и 79%. При этом различия не были статистически значимы [56].

В другом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании ( N . V . Christou et al , 1996) сравнивалась эффективность лечения интраабдоминальных инфекций цефокситином (по 2 г каждые 6 часов, 109 больных) и имипенем/циластатин (по 0,5 г каждые 6 часов, 104 больных). Из выделенных возбудителей, 98% были чувствительны к имипенему, 72% - к цефокситину. Несмотря на это, клиническая эффективность антибиотикотерапии между группами статистически значимо не различалась. При повторном микробиологическом у 12 из 80 больных, получавших цефокситин, были выделены резистентные к данному антибиотику возбудители; среди пациентов, получавших карбапенем, только у 1 из 74 выделены бактерии, устойчивые к имипенему ( P 0,003, критерий хи-квадрат). В одном случае летального исхода у больного из группы цефокситина на аутопсии диагностирована диссеминированная инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa (возбудитель выделен из крови, брюшной полости, легких и плеврального экссудата), резистентная к цефокситину. В остальных случаях неблагоприятного клинического исхода имелся перитонит, вызванный цефокситин-резистентным Enterobacter cloacae . В группе имипенема один случай смерти был связан с перитонитом, вызванным чувствительной к имипенему Clostridium perfringens , в других причиной перитонита была карбапенем-резистентная Pseudomonas aeruginosa . Поэтому стартовая эмпирическая терапия тяжелых интраабдоминальных инфекций должна, по возможности, подвергаться коррекции с учетом данных этапного микробиологического контроля [10].

Метанализу рандомизированных клинических исследований антибиотикотерапии интраабдоминальных инфекций посвящена работа R . G . Holzheimer и H . Dralle [24]. В 79 исследованиях показатели эффективности различных режимов антибиотикотерапии колебались от 70% до 100%, причем во многих из них не было четкой градации пациентов по степени тяжести течения заболевания. Другим недостатком большинства работ была неполная характеристика случаев неэффективности антибиотикотерапии, что не позволяет делать четких вывод о причине неудач. На больших популяциях показана эффективность следующих препаратов и их комбинаций: клиндамицин/гентамицин - 80%, клиндамицин/тобрамицин - 83%, меропенем - 89%, имипенем - 85%, клиндамицин/азтреонам - 89%, цефокситин - 88%, цефотетан - 92%, моксалактам - 83%, цефотаксим/метронидазол - 87%, ампициллин/сульбактам - 87%. Эффективность пиперациллин/тазобактама в большинстве работ превышала 90%. Авторы констатируют, что выбор препарата должен основываться на предполагаемой чувствительности патогенов и результатах локальных эпидемиологических исследований антибиотикорезистентности [24].

Кроме кумулятивных исследований, рассматривающих эффективность препарата при интраабдоминальных инфекциях вцелом, несколько работ были посвящены вопросу применения цефокситина при остром аппендиците.

В проспективном рандомизированном мультицентровом исследовании, включавшем 209 больных с перфоративным аппендицитом (Дания, 1984), сравнивалась эффективность антибиотикотерапии цефокситином (продолжительность курса 5 дней) и комбинацией ампициллина с метронидазолом (продолжительность курса 5 дней). Количество раневых инфекционных осложнений составило менее 10% в обеих группах и статистически значимо не различалось. В то же время, частота формирования абсцессов брюшной полости была ниже в группе цефокситина ( P 0,05) [1].

В исследовании G . Lose et al . [35] оценивали результаты назначения цефокситина трехдневным курсом после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита. Кроме того, в исследование включались больные, у которых в ходе операции из-за технических сложностей была повреждена стенка аппендикса. Раневые инфекции отмечены у 10% больных, интраабдоминальные абсцессы развились в 12% случаев. В сравнении с ранее проведенными исследованиями, где цефокситин назначался в течение 5 суток, частота раневых инфекций оказалась такой же. В то же время, количество интраабдоминальных абсцессов было больше при трехдневном курсе антибиотикотерапии, чем при пятидневном ( P 0,01).

Некоторые авторы стают цефокситин «золотым стандартом» антибиотикотерапии при деструктивных формах острого аппендицита. Так, в работе K . R . Sirinek и B . A . Levine [50] сравнивались результаты лечения гангренозного и перфоративного аппендицита цефокситином или комбинацией клиндамицин/гентамицин в течение 5 дней. Инфекционные осложнения развились у 4/54 больных в группе цефокситина и у 2/51 больных в группе комбинированной терапии. Различия не были статистически значимы.

Статистически значимых различий в исходах и частоте инфекционных осложнений между группами не было обнаружено и R . S . Bennion et al [5], сравнивших эффективность монотерапии гангренозного и перфоративного аппендицита с перитонитом цефтизоксимом ( 2 г каждые 12 часов) и цефокситином ( 2 г каждые 6 часов). Эффективность обеих схем превысила 90%. При проведении микробиологического исследования перитонеальногшо экссудата, содержимого абсцессов и тканей аппендикса до начала антибиотикотерапии, как правило, выявлялась смешанная микрофлорой. В среднем, из образца выделялось 3,1 факультативных аэроба и 8,5 анаэробов, наиболее частыми микроорганизмами были Bacteroides fragilis и Escherichia coli [5].

Анализ эффективности различных режимов антибиотикотерапии интраабдоминальных инфекций у детей за период 1986-1989 гг. проведен J . L . Meller et al [41]. 29 больных получали цефокситин, 27 - клиндамицин с гентамицином. Длительность антибиотикотерапии была не менее 6 суток. Применялась методика наложения первично-отсроченных швов. Из возбудителей наиболее часто выделяли Escherichia coli (62%) и Bacteroides sp р. (46%). Статистически значимых различий в частоте инфекций послеоперационного периода отмечено не было. Также одинаковой была и длительность госпитализации [41].

Таким образом, большинство исследователей рекомендуют у больных с перфоративным аппендицитом проведение антибиотикотерапии препаратами или их комбинациями, активными в отношении аэробной грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Одним из таких препаратов является цефокситин, который зарекомендовал себя как эффективный и безопасный антибиотик, с успехом используемый среди взрослых больных и в детской хирургии.

Инфекции кожи и мягких тканей являются одними из наиболее частых нозологий в гнойной хирургии. Опыт использования цефокситина в этой области также достаточно велик.

L . E . Nicolle et al [48] (проспективное исследование) изучена эффективность цефокситина в комплексном лечении флегмон у 31 ребенка в сравнении с комбинацией антибиотиков (56 детей). Более 60% случаев флегмон локализовались параорбитально или на нижних конечностях. Наиболее частыми патогенами были Haemophilus influenzae , Staphylococcus aureus , бета-гемолитические Streptococcus группы А, в то же время, более, чем в половине случаев, этиология заболевания осталась невыясненной. При сравнении культурального исследования образцов крови и аспирата из области поражения, в 21% случаев при отрицательной гемокультуре из аспирата был выделен возбудитель. Эффективность лечения оказалась одинаковой в группах цефокситина и других препаратов, не различалась также и длительность госпитализации.

В рандомизированном сравнительном исследовании P . Duff et al [17], включившем 45 больных, сравнивалась эффективность лечения смешанных бактериальных инфекций мягких тканей конечностей, включая диабетическую стопу, цефокситином и комбинацией его с амдиноциллином. Клиническая эффективность комбинированной схемы лечения составила 90%, микробиологическая активность по отношению к возбудителям in vitro - 71%. Аналогичные показатели для монотерапии цефокситином составили 71% и 65%, р>0,1. При комбинированной терапии у одного больного зарегистрировано развитие интерстициального нефрита. [ 17].

В сравнительном исследовании эффективности цефменоксима 0,5 г и цефокситина 2,0 г каждые 6 часов (длительность курса антибиотикотерапии составила в среднем 7 суток) оказалось, что при лечении тяжелых инфекций кожи и мягких тканей оба препарата продемонстрировали одинаковую эффективность, равную 100%. Оба препарата одинаково хорошо переносились пациентами [4 ].

При изучении эффективности цефотетана (однократное введение 2 г в сутки) и цефокситина (по 2 г трижды в день) у больных с инфекциями кожи и мягких тканей, в открытом рандомизированном исследовании приняло участие 194 пациента. Большинство больных были с внебольничными абсцессами или флегмонами среднетяжелого и тяжелого течения.

Из возбудителей наиболее часто выделялись Staphylococcus aureus , Streptococcus species , Escherichia coli , Proteus mirabilis , Bacteroides fragilis и другие бактероиды, Peptococcus spp , Peptostreptococcus spp .

Длительность лечения составила 7,5 дней в группе цефотетана и 7,1 день в группе цефокситина, эффективность - 97% и 94% соответственно. Все различия не были статистически значимы. Побочные эффекты отмечались в группе цефотетана чаще (17%), чем в группе цефокситина (6%), P 0,05, но ни одно из них не было тяжелым. Отмена антибиотика потребовалась только у двух больных с аллергическими реакциями [19].

Лечение тяжелых инфекций кожи и мягких тканей цефметазолом и цефокситином также сопровождалось одинаково высокими показателями эффективности, превышавшими 90%. Несмотря на то, что цефметазол оказался несколько более активным in vitro по отношению к Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae , бета-гемолитическим стрептококкам и некоторым грамотрицательным палочкам, у трех пациентов был отмечен рецидив инфекционного процесса [18].

По другим данным, при инфекциях мягких тканей эффективность назначения цефметазола или цефоперазона составила 93%, цефотетана и цефокситина - 92%, карбапенемов - 100%. Отмечено, что цефметазол и цефотетан с характерным для них длительным периодом полувыведения оказались так же эффективны, как и другие антибиотики. Все же, наиболее активными антибиотиками в этой клинической ситуации оказались карбапенемы [32].

В рандомизированном слепом исследовании, результаты которого представлены J . A . Weigelt [57], продемонстрирована одинаковая клиническая эффективность ампициллин/сульбактама (доза 1,5- 3,0 г ) и цефокситина (доза 1- 2 г ) при лечении осложненных инфекций кожи и мягких тканей - она составила 84% и 85%, соответственно. Не различалась и длительность госпитализации пациентов. При микробиологическом исследовании в группе ампициллин/сульбактама полная эрадикация возбудителей отмечена в 24%, частичная - в 36%. Для группы цефокситина эти показатели составили, соответственно, 47% и 25%. Переносимость лечения была хорошей в обеих группах.

В другом рандомизированном двойном слепом исследовании ( J . C . Chan , 1995) у 58 больных сравнивалась эффективность ампициллин/сульбактама 1,5 г и 0,5 г цефазолина (при флегмоне), а аткже ампициллин/сульбактама 1,5 г и 1 г цефокситина при глубоких инфекциях мягких тканей. Препараты вводились с интервалом 6 часов. При флегмонах эффективность ампициллин/сульбактама и цефазолина составила 100% и 91,7% соответственно, а длительность госпитализации - 7,7 и 7,2 суток. При глубоких инфекциях мягких тканей эффективность ампициллин/сульбактама составила 80% при 40% эрадикации возбудителей. Для цефокситина эти показатели составили 64,7% и 53% соответственно. Длительность госпитализации в группе ампициллин/сульбактама была 7,7 дней, в группе цефокситина - 9,4 дней. Все различия в показателях были статистически не значимы [9].

В рандомизированном двойном слепом исследовании ( D . A . Talan , 2000) сравнивалась клиническая и бактериологическая эффективность 3 г ампициллин/сульбактама и 2 г цефокситина при инфекциях мягких тканей у пациентов-парентеральных наркоманов (49 больных) или без указания на эту фоновую патологию (47 больных). Эффективность ампициллин/сульбактама составила 89,8%, цефокситина - 93,6%, эрадикация патогенов, соответственно, 100% и 97,9%. В среднем, исчезновение симптоматики в первой группе отмечено на 11 сутки, во второй - на 15 сутки. Из возбудителей в группе парентеральных наркоманов этиологической причиной абсцессов чаще были Streptococcus sp р. (37% против 19%, P=0,0009) [ 52].

Лечение инфекционных осложнений при сахарном диабете и ишемии конечностей является серьезной проблемой гнойной хирургии. Этому вопросу было посвящено рандомизированное двойное слепое исследование ( C . Hughes , 1987), в котором сравнивались результаты терапии цефокситином и цефтизоксимом. Клинической эффективности удалось добиться в 82% (23/28) в группе, где вводили цефтизоксим и в 68% (17/25) при использовании цефокситина; различия не были статистически значимы. При исследовании in vitro цефтизоксим был активнее в отношение выделенных Enterobacteriaceae , особенно Enterobacter cloacae , тогда как цефокситин проявлял большую активность по отношению к Bacteroides fragilis и другим бактероидам. Характерно, что в обеих группах было обычным возникновение рецидивов инфекционного процесса в отдаленном периоде. Только у 1/3 пациентов удалось достигнуть удовлетворительных результатов лечения и отсутствия рецидивов в течение года после курса терапии [25].

Антибиотикотерапия инфицированной диабетической стопы зависит от тяжести течения инфекции. При тяжелом течении, сопровождающемся распространенной флегмоной, лихорадкой, высоким лейкоцитозом, бактериемией и появлением газа в тканях, наиболее рационально использовать в качестве препаратов первой линии карбапенемы. Они обычно активны по отношению ко всем актуальным патогенам, обладают более низкой токсичностью и курсовой стоимостью, чем комбинации различных препаратов. При аллергии на бета-лактамы показано назначение клиндамицина с азтреонамом или ципрофлоксацина. Среднетяжелые инфекции с успехом лечатся монотерапией ингибитор-защищенными пенициллинами и цефокситином [27].

Фармакоэкономические аспекты терапии хирургических инфекций рассматривались в нескольких исследованиях.

В проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась стоимость лечения смешанных аэробно-анаэробных инфекций цефокситином или комбинацией клиндамицина с амикацином у 70 больных. При этом эффективность и количество осложнений антибактериальной терапии были сравнимы. Стоимость лечения цефокситином была меньше, чем стоимость комбинированной терапии клиндамицином с амикацином или цефокситином с амикацином ( p 0,001). Затраты при необходимости смены амикацина на тобрамицин или гентамицин в комбинации с клиндамицином также были выше, чем при назначении только цефокситина ( p 0,001) [49].

По данным K . R . Sirinek и B . A . Levine [50], при терапии осложненного и перфоративного аппендицита стоимость антибиотикотерапии при использовании цефокситина была на 36% ниже, чем при назначении гентамицина с клиндамицином.

Согласно J . M . Kellum [29], стоимость курсового лечения цефокситином осложненно