Проблема хирургического лечения больных с ущемленными грыжами остается актуальной. Это обусловлено тем, что ущемление является наиболее частым и опасным осложнением грыж передней брюшной стенки. Ущемление отмечается примерно у 10% больных с грыжами. По частоте среди острых хирургических заболеваний брюшной полости ущемленные грыжи занимают 2 место после острого аппендицита. Показатели летальности колеблются в пределах 2 - 4%. Это обусловлено высокой (более 70%) частотой ущемления петель кишечника с развитием странгуляционной кишечной непроходимости (7), а также значительной долей больных пожилого и старческого возраста, составляющей около 40% (3).
Целью исследования было оценить структуру больных с ущемлениями грыж передней брюшной стенки и адекватность проводимой лечебной тактики.
В 2002 - 2003 гг. во 2 хирургическом отделении МУЗ "Городская больница № 1" г. Барнаула находилось на лечении 104 пациента с ущемленными грыжами различной локализации, что составило 1,9% от всех госпитализированных больных. Мужчин было 44 человека (42,3%), женщин - 60 (57,7%). Ущемление грыж встречалось в возрасте от 18 до 89 лет, средний возраст больных составил 60 лет.
Ущемление паховой грыжи встречалось наиболее часто - 39 больных (37,5%). На втором и третьем местах по частоте поступления находились ущемленные послеоперационные вентральные и пупочные грыжи, составив соответственно 32 больных (30,8%) и 22 больных (21,2%). Реже встречались бедренные грыжи - 10 больных (9,6%). У одного пациента было ущемление диафрагмальной грыжи (0,96%).
Некроз ущемленного органа встречался с умеренной частотой (13 больных, 12,5% ущемлений). При паховых грыжах он составил 6/39 (15,4%), при послеоперационных вентральных - 3/32 (9,4%), при пупочных - 2/22 (9,1%), при бедренных - 2/10 (20%). В 10 случаях некротизировалась петля тонкой кишки, в 1 - участок сигмовидной ободочной, в 2 - участки большого сальника. При некрозе тонкой кишки проведена ее резекция с наложением энтеро - энтероанастомоза "конец в конец", при некрозе толстой - резекция сигмовидной кишки типа операции Гартмана. Флегмона мягких тканей встретилась у 5 больных (4,8% ущемлений, 38,5% ущемлений с некрозом ущемленного органа).
Отмечена стабильно высокая доля больных, поступивших в хирургическое отделение в срок более 24 часов. В 2002 году она составила 15,2%, в 2003 - 14,8%.
Единая тактика при ущемлениях грыж передней брюшной стенки предусматривает проведение экстренной операции после предоперационной подготовки. Последняя показана в случаях позднего поступления больного с преобладанием клиники острой кишечной непроходимости или перитонита, выраженными гиповолемией, дегидратацией и электролитными нарушениями, явлениями сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, полиорганной недостаточностью. После катетеризации магистральной вены в течение 1 - 2 часов проводится коррекция волемических и электролитных нарушений, ранняя декомпрессия ЖКТ путем постановки постоянного назогастрального зонда. Время проведения предоперационной подготовки необходимо рационально использовать для дообследования и консультаций специалистов (кардиолог, терапевт, пульмонолог и т.д.).
Наиболее важным этапом лечения является осуществление рационального по объему оперативного вмешательства. Особую сложность представляет его определение в случаях некроза ущемленной петли кишки с формированием флегмоны грыжевого мешка и передней брюшной стенки. При этом необходимо не только провести резекцию некротизированной кишечной петли, но и адекватно вскрыть и дренировать воспаленные мягкие ткани, предотвратить дополнительное инфицирование брюшной полости.
Вопрос антибактериальной терапии и профилактики при ущемлениях грыж брюшной стенки в большинстве действующих руководствах специально не рассматривается (2, 4, 5, 6), что создает определенные трудности при выборе антибактериального препарата. Многие авторы рассматривают вопрос с этиологической точки зрения, согласно которой среди возбудителей гнойно - септических осложнений преобладают грамположительные кокковые микроорганизмы. Это определяет целесообразность использования цефазолина, цефуроксима и защищенных аминопенициллинов для антибиотикопрофилактики. Препаратом выбора у пациентов с неосложненными грыжами является цефуроксим (1). Однако, еще Fitz (1889) и Н. П. Тихов (1914) доказали, что через несколько часов после ущемления стенка кишки становится проницаемой для микробной флоры, что сопровождается развитием флегмоны грыжевого мешка, сначала без, а затем и с макроскопическими признаками воспаления в этой области. Более значимой в этой ситуации является грамотрицательная условно - патогенная микрофлора. Исходя из этого, более целесообразным выглядит использование у больных с ущемленными грыжами комбинации цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами.
В предоперационном периоде вводятся цефалоспорины 3 поколения цефотаксим (Цефабол) или цефтриаксон (Цефтриабол) в дозе 2,0 г. Применение цефотаксима предусматривает повторное введение препарата при длительности операции более 2 часов.
Интраоперационные находки определяют дальнейшую тактику антибактериальной терапии.
При ущемленной грыже без признаков некроза кишки, перитонита, кишечной непроходимости, флегмоны мягких тканей достаточным является пролонгированная антибиотикопрофилактика теми же препаратами на срок не более 3 суток. Суточная дозировка цефотаксима (Цефабол) составляет 3 - 4 грамма в 2 - 3 приема, цефтриаксона (Цефтриабол) - 1 - 2 грамма 1 раз в сутки.
При ушемленной грыже с некрозом кишки, перитонитом, острой кишечной непроходимостью, флегмоной мягких тканей, но отсутствии признаков тяжелого сепсиса, септического шока и полиорганной дисфункции послеоперационное введение антибиотиков продолжается в режиме терапии не менее 5 - 7 суток. Суточная дозировка цефотаксима (Цефабол) составляет 4 - 12 грамм в 2 - 4 приема, цефтриаксона (Цефтриабол) - 2 - 4 грамма 1 раз в сутки. После компенсации гиповолемии дополнительно назначают аминогликозиды (гентамицин 160 - 240 мг/сут, амикацин 1,0 г/сут в одно введение). Возможно дополнительное назначение метронидазола. В качестве альтернативных средств могут использоваться ампициллин, амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны, цефуроксим (Цефурабол). Перспективным является использование цефоперазон/сульбактама (Сульперацеф) и цефепима (Максицеф).
При ушемленной грыже с некрозом кишки, перитонитом, острой кишечной непроходимостью, флегмоной мягких тканей, с преобладанием признаков тяжелого сепсиса, септического шока и полиорганной дисфункции послеоперационное введение антибиотиков необходимо проводить в режиме деэскалации и продолжать лечение не менее 7 - 10 суток. В качестве препаратов выбора используется меропенем или имипенем.
Средняя длительность госпитализации в рассмотренной выше группе пациентов составила в 2002 году 13 дней, в 2003 - 11,4 дня.
Осложнения со стороны операционной раны возникли у 2 больных (1,9%). Оба больных оперированы в срок более суток после ущемления пупочных грыж, в одном случае отмечен инфильтрат послеоперационной раны, в другом - ее нагноение.
Умер 1 больной с четырехсуточным ущемлением вентральной грыжи и явлениями запущенной кишечной непроходимости, септического шока во время проведения предоперационной подготовки, летальность составила 0,96%.
Таким образом, решение организационных и тактических вопросов при оказании помощи больным с ущемлением грыж передней брюшной стенки в сочетании с рациональным применением антибактериальных препаратов позволяет улучшить непосредственные результаты лечения этой категории пациентов.

Литература
1. Беденков А. В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Автореф. : к.м.н., Смоленск, 2003, 22 с.
2. Гарау Х. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002, т. 4, № 3, с. 278 - 287.
3. Кочнев О. С. Хирургия неотложных заболеваний. /Изд-во Казанского ун-та, Казань, 1981, 272 с.
4. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. // Инфекции и антимикробная терапия, 2002, т. 4, № 2, с. 118 - 129.
5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. , Москва, 2002. - 381 с.
6. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с.
7. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоров'я, 1986. - 352 с.