Зорькин А. А., Малетин С. И., Носов С. С., Дорофеева Т. Е., Корнеев Е. Л., Ларионов М. Ю.
Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии факультета усовершенствования врачей имени проф. И. И. Неймарка Алтайского государственного медицинского университета,
МУЗ "Городская больница № 1", г. Барнаул

Перфорации гастродуоденальных язв являются тяжелым осложнением язвенной болезни, традиционно занимая 4 - 6 место в структуре госпитализации в хирургические отделения общего профиля после острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, желудочно - кишечных кровотечений, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости (10, 11). В последние десятилетия отмечается изменение структуры осложнений язвенной болезни, перфорации гастродуоденальных язв стабильно вышли на второе место, уступая по частоте встречаемости только желудочным кровотечениям (11). Сохраняются высокие показатели летальности (от 5 до 17,9%).
Для оценки особенностей структуры, клиники и лечения больных с перфоративными язвами проведена ретроспективная оценка историй болезней. За период 2000 - 2003 гг. во 2 хирургическом отделении МУЗ "Городская больница № 1" г. Барнаула находилось на лечении 311 больных с перфорациями гастродуоденальных язв. Почти треть пациентов поступила в 2001 году (102 человека, 3,6% от числа госпитализированных в отделение). Наименьшее количество больных поступило в 2003 году (57, 2,19% от числа госпитализированных). В 2000 и 2002 годах поступило соответственно 79 и 73 пациента, что составило 3,3% и 2,6% от общего количества больных, госпитализированных в отделение. Мужчин было 271 (87,1%), женщин - 40 (12,9%). Возраст пациентов колебался от 15 до 90 лет.
В более 90% перфорировали язвы, локализованные в луковице двенадцатиперстной кишки и пилорическом отделе желудка. Отмечены единичные случаи перфорации язв кардии и субкардии (1 наблюдение) и низких язв двенадцатиперстной кишки (3 наблюдения). 85% язв интраоперационно были расценены как хронические, 26,4% - как прикрытые. Большинство пациентов поступило в отделение в течение суток после перфорации (93,9%). Однако в срок до 6 часов после перфорации госпитализировано только 77,8% (242) больных.
Среди клинических проявлений наиболее часто отмечались внезапное начало болей в животе, их очень интенсивный характер, "холодный пот", нарушения сознания, иррадиация болей в надплечье. Язвенный анамнез присутствовал у 208 человек (66,9%). При объективном исследовании в большинстве случаев обращали на себя внимание вынужденное положение тела, симптом "Ваньки - встаньки", гипотермия кожных покровов, бледность или мраморность кожных покровов, распространенные болезненность передней брюшной стенки, выраженная мышечная зашита и положительный симптом Менделя. Почти у трети пациентов на момент поступления отмечалась гипотония или явления ортостаза. При позднем поступлении имелась объективная картина распространенного перитонита с преобладанием общих симптомов гиповолемии и тяжелой интоксикации и анамнестическим указанием на возможную перфорацию полого органа.
Ретроспективный анализ позволил установить ряд отличительных признаков между прикрытыми перфорациями и перфорациями в свободную брюшную полость. В частности, при прикрытии язвенного дефекта боль в животе обычно локализованная, не очень интенсивная, признаки шока и тяжелой интоксикации встречались исключительно редко. Напряжение мышц ограничено верхним этажом живота. Положительный симптом Щеткина - Блюмберга и Менделя определялся, как правило, в эпигастральной области. При поступлении в сроки более 6 часов от момента перфорации симптоматика в 79,2% случаев укладывалась в картину деструктивного холецистита или панкреатита.
Признаки сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока имелись у 14,8% поступивших (46 больных), тяжелого сепсиса и септического шока - у 21 больного (6,8%). Показатель оценки тяжести состояния их по шкале APACHE - II составил 14,06 +/- 4,66 баллов.
Традиционная тактика предоперационного обследования включает определение уровня лейкоцитов, биохимических показателей периферической крови, электрокардиографию, обзорную рентгенографию верхнего этажа брюшной полости стоя. По нашим данным, уровень лейкоцитов крови колебался от 4,1 до 18,9 х 10*9/л, в среднем составив 11,6 +/- 7,4 х 10*9/л. В биохимических показателях отмечались неспецифические изменения в виде увеличения уровня мочевины в среднем до 11,3 +/- 4,1 ммоль/л, реже - билирубина до 32,0 +/- 15,5 ммоль/л, а также повышение уровня общего белка и гипокалиемия. Примечательно, что у всех больных, имевших на момент поступления гипербилирубинемию выше 30 ммоль/л, интраоперационно были обнаружены жировая дистрофия печени или цирроз печени, не связанные с основным заболеванием. По данным электрокардиографии у 85,2% больных отмечено наличие диффузных изменений, связанных, вероятно с водно - электролитными нарушениями, явлениями интоксикации или дистрофическими изменениями миокарда возрастного и алиментарно - токсического характера. По данным рентгенографии, пневмоперитонеум выявлен у 63% пациентов (196 больных) с интраоперационно верифицированным позже диагнозом перфорации гастродуоденальной язвы. При прикрытых перфорациях этот признак встречался в 10,9%, при перфорациях в свободную брюшную полость - в 85,6% случаев. Наличие двухстороннего пневмоперитонеума во всех случаях интраоперационно сопровождалось обнаружением хронической язвы с перфорацией большого диаметра. В сомнительных случаях для постановки диагноза применена лапароскопия.
Все больные оперированы. Объем операций представлен в таблице 1.

Таблица 1. Объем операций при перфорациях гастродуоденальных язв.

За четыре года процент резецирующих операций составил 16,1% (наибольший - в 2001 году - 21,6%), отмечается снижение доли резекций желудка с 16,5% в 2000 году до 8,8% в 2003 году. Доля видеолапароскопических ушиваний перфоративного отверстия и санации брюшной полости составила 5,4% (14 больных). Санационные релапаротомии проведены 6 больным с распространенным перитонитом и явлениями тяжелого сепсиса (1,9% от всех оперированных, 13% от пациентов с признаками абдоминального сепсиса).
Из послеоперационных осложнений преобладали раневые. Зарегистрировано 5 нагноений послеоперационной раны (1,6%), все - при длительности заболевания более 6 часов и подтвержденном на операции распространенным фибринозно - гнойным перитонитом. У 2 больных развилась нижнедолевая пневмония на фоне ХОБЛ и проведения длительной ИВЛ (0,6%). У одного больного в послеоперационном периоде на 5 сутки после операции развился острый инфаркт миокарда, что потребовало его перевода в кардиологическое отделение. У одной больной с полиартритом на фоне приема больших доз глюкокортикоидов, оперированной через 3 суток после перфорации, явлениями тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности, возникла повторная перфорация язвы, что потребовало ушивания перфорации через сутки после первого вмешательства.
Умерло 4 больных (1,3%), 3 - в течение первых суток после госпитализации. Причиной смерти во всех случаях стал сепсис с прогрессированием полиорганной недостаточности и гемодинамических нарушений. У всех этих больных при поступлении отмечалась лабильная гемодинамика, интраоперационно - явления распространенного гнойного перитонита. Летальность в случае тяжелого сепсиса и септического шока составила 19,05%.
Длительность лечения составила в среднем 11,5 к/дней, максимально в 2000 г. - 11,8 к/дней, минимально в 2003 г. - 11,3 к/дня.
В плане обсуждения полученных данных необходимо обратить внимание на появление больных старше 80 лет с перфорациями язв, что закономерно ведет к ограничению объема операции вследствие наличия у них выраженной множественной сопутствующей патологии и повышает риск развития осложнений и неблагоприятного исхода. Серьезной проблемой остается несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью. Так 22,2% больных с перфоративными язвами доставляются в хирургическое отделение через 6 и более часов от момента перфорации, в том числе 6,1% - через сутки и позднее. Именно среди этой категории больных наибольшие частота развития абдоминального сепсиса, местных гнойных осложнений и летальность. В оценке клинических проявлений обращает на себя внимание более низкая, чем в литературе (11) диагностическая значимость язвенного анамнеза (66,9% и около 80%). Наличие нарушений сознания, "холодный пот", симптом "Ваньки - встаньки", кожная гипотермия и мраморность кожных покровов при невыраженной локальной и анамнестической картине являются признаками, позволяющими заподозрить острую хирургическую абдоминальную патологию, и являются показаниями к диагностической лапароскопии.
В отделении в течение длительного времени используется единая технология оказания помощи больным с перфорациями гастродуоденальных язв.
После проведения необходимого обследования мы сразу оперируем больных с длительностью перфорации менее 6 часов, при условии, что у них отсутствуют признаки сепсиса или гиповолемии. Мы имеем небольшой положительный опыт профилактического применения цефалоспоринов у этой категории больных (Цефтриабол 2,0 г за 20 минут перед операцией), однако, по нашему мнению, ограничиваться однократным применением антибиотика при перфорации гастродуоденальных язв рискованно и более обоснованным является пролонгирование введения препарата на период не менее 3 суток по 2,0 г/сут. Согласно существующим рекомендациям по антибиотикопрофилактике препаратами выбора являются цефазолин (Нацеф) 2,0 г или цефуроксим (Цефурабол) 1,5 г (х 3 раза в сутки), альтернативными - защищенные аминопенициллины, цефалоспорины (цефотаксим - Цефабол, цефтриаксон - Цефтриабол) или комбинация ампициллина 4,0 г/сут с гентамицином 240 мг/сут (6, 7, 8).
Если от момента перфорации прошло более 6 часов или имеются гемодинамические нарушения, показана предоперационную подготовка. После катетеризации магистральной вены под контролем ЦВД проводится инфузия до 2,0 л коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин) с кристаллоидами (0,9% раствор NaCl, полиионные растворы) с препаратами, стимулирующими почечный кровоток (2,4% раствор эуфиллина, пентоксифиллин, трентал). Одновременно вводятся антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда - цефотаксим (Цефабол, Клафоран), цефтриаксон (Цефтриабол) 2,0 г внутривенно в конце инфузии. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 1 - 1,5 часов. Назначения аминогликозидов в условиях неполной коррекции ОЦК стараемся избегать.
Объем оперативного вмешательства окончательно определяем интраоперационно. Наш опыт показывает, что, учитывая более низкие показатели летальности и осложнений, современные возможности терапевтического лечения язвенной болезни, необходимо отдавать предпочтение органосохраняющим вмешательствам. Одна из наиболее благоприятных ситуаций для попытки проведения видеолапароскопического ушивания перфорации и санации брюшной полости - первая перфорация у больного молодого возраста без язвенного анамнеза до 6 часов от начала заболевания. Показаниями к резекции желудка считаем наличие хронической гастродуоденальной язвы с комбинацией осложнений (перфорация с пенетрацией, кровотечением, стенозированием), подозрение на малигнизацию, повторное осложнение (перфорация после перфорации или кровотечения) при обязательном условии - неэффективности специализированного терапевтического лечения язвенной болезни. По возможности, непрерывность ЖКТ восстанавливаем путем наложения гастродуоденоанастомоза (по Бильрот - I). Большое значение имеет качественная санация брюшной полости, которую проводим многократным промыванием растворами фурацилина или 0,9% NaCl. Интраоперационно продолжается коррекция водно - электролитных нарушений, при длительности операции более 2 часов повторно вводим 2,0 г цефотаксима (Цефабол, Клафоран). Повторного введения цефтриаксона (Цефтриабол) не требуется. Мы не являемся сторонниками активного применения интубации кишечника при абдоминальной патологии, тем не менее, при интраоперационно обнаруженном распространенном перитоните с явлениями выраженного пареза кишечника считаем назоинтестинальную интубацию и декомпрессию тонкой кишки полезными.
Ведение послеоперационного периода основано на коррекции значимых патофизиологических нарушений, ведущими из которых являются гиповолемия, дегидратация, электролитные нарушения, гипоксия, гиперкатаболизм и иммунодепрессия (1, 13). Они более выражены у больных с явлениями распространенного перитонита и перенесших резекцию желудка. Всем больным проводим инфузионную терапию, по показаниям - ИВЛ и инотропную поддержку, трансфузии компонентов крови. Энергетические потери компенсируем путем назначения частичного парентерального питания (20 - 40% растворы глюкозы) в первые - вторые сутки. Отсутствие признаков пареза желудка, появление слабой кишечной перистальтики на вторые - третьи сутки после операции - условия для начала энтерального питания. Используем зондовый стол, с 5 - 6 суток после ушивания перфорации и с 5 - 7 суток после резекции желудка больные начинают питаться по 1 (послеоперационному) столу. Необходимым условием для раннего восстановления пассажа по ЖКТ и раннего начала энтерального питания являются не только технически хорошо проведенное оперативное вмешательство, грамотно реализованная интенсивная терапия, адекватное обезболивание, но и активизация больного с 1 суток послеоперационного периода. Назначение антисекреторных средств (Н2 - блокаторы гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы) безусловно показано с первых суток послеоперационного периода всем больным. После резекции желудка длительность их введения ограничивается 2 - 5 сутками, после ушивания перфорации, в комбинации с антигеликобактерной терапией - до перевода больного в гастроэнтерологическое отделение.
Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде у больных определяется длительностью заболевания, характером интраоперационных находок, наличием или отсутствием признаков абдоминального сепсиса (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). При длительности перфорации до 6 часов, слабой выраженности перитонита, отсутствии признаков системной воспалительной реакции и факторов риска инфекционных осложнений достаточным считаем проведение пролонгированной антибиотикопрофилактики в описанном выше режиме. Если она не проводилась, комбинация ампициллина 4,0 г/сут с гентамицином 240 мг/сут (амикацином 1,0 г/сут) является вполне достаточной. При длительности заболевания менее 2 часов возможна монотерапия ампициллином, цефазолином (Нацеф) по 4,0 г/сут или цефуроксимом (Цефурабол) по 0,75 г х 3 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно. При длительности перфорации более 6 часов, выраженном гнойном перитоните и наличии признаков тяжелого сепсиса, септического шока и полиорганной дисфункции показана деэскалационная терапия карбапенемами (имипенем, меропенем), защищенными цефалоспоринами - цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф) по 2,0 - 4,0 г х 2 р/сут внутривенно или комбинацией цефепима (Максицеф) по 2,0 - 3,0 г х 2 р/сут с метронидазолом по 0,5 г х 3 р/сут внутривенно (+/-амикацин 1,0 г/сут). Во всех остальных случаях используем традиционную комбинацию цефалоспоринов 3 поколения - цефотаксим (Цефабол) 2,0 г х 2 - 4 р/сут или цефтриаксон (Цефтриабол) 2,0 г х 1 р/сут или цефоперазон (Цефоперабол) 2,0 г х 2 - 4 р/сут с метронидазолом 0,5 г х 2 р/сут и аминогликозидами - гентамицин 160 - 240 мг х 1 р/сут или амикацин 1,0 г х 1 р/сут внутривенно. В качестве альтернативных препаратов возможно применение цефоперазон/сульбактама (Сульперацеф, 2,0 - 4,0 г х 2 р/сут) или комбинации фторхинолонов с метронидазолом. При лечении больных с перфорациями гастродуоденальных язв с послеоперационным перитонитом, тяжелым сепсисом, септическим шоком считаем оправданным более широкое применение санационных релапаротомий "по программе" через 2 - 4 суток после предшествующего вмешательства. При этом необходимо проводить этапные посевы из брюшной полости для выявления динамики ведущей микрофлоры и характера ее антибиотикочувствительности (12). В схемах лечения должны применяться антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим - Вицеф, цефепим - Максицеф, цефоперазон/сульбактам - Сульперацеф), антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), карбапенемы (имипенем, меропенем) и антигрибковые средства (флуконазол, кетоконазол, интраконазол).
Таким образом, применение единой тактики к ведению больных с перфорациями гастродуоденальных язв позволяет оказывать медицинскую помощь со стабильно низкими показателями летальности и послеоперационных осложнений. По нашему мнению, дальнейшие перспективы улучшения качества оказания помощи пациентам при этой патологии находятся в плоскости организации здравоохранения. Максимум усилий должно быть направлено на раннее выявление больных с язвенной болезнью, их полноценное терапевтическое лечение и реабилитацию, особенно в молодом и старческом возрасте, обеспечение ранней обращаемости пациентов за хирургической помощью.

Литература
1. Альес В. Ф., Салтанов А. И. Патофизиологическое обоснование применения пентаглобина при синдроме системного воспалительного ответа и сепсисе // Вестник интенсивной терапии, 2000, № 1, с. 29 - 33.
2. Власова Н. В., Мултых И. Г., Гречишкин А. И. Опыт создания протоколов антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т. 5, № 2, с. 183 - 190.
3. Гарау Х. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002, т. 4, № 3, с. 278 - 287.
4. Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Гельфанд Е. Б., Попов Т. В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хирургических инфекций. // Фарматека, 2003, № 1, с. 68 - 73.
5. Ефименко Н. А., Базаров А. С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т. 5, № 2, с. 153 - 166.
6. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. // Инфекции и антимикробная терапия, 2002, т. 4, № 2, с. 118 - 129.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. , Москва, 2002. - 381 с.
8. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с.
9. Сидоренко С. В., Яковлев С. В. Инфекции в интенсивной терапии. М.: Изд - во "Бионика", 2003. - 208 с.
10. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоров'я, 1986. - 352 с.
11. 50 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с.
12. Solomkin J. S. Antibiotic resistence in postoperative infections/ // Crit. Care Med., 2001; 29; p. 97 - 99.
13. Wheeler A. P., Bernard G. R. Treating patients with severe sepsis. // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 207 - 214.