Зорькин А.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ имени проф. И. И. Неймарка,
Алтайский государственный медицинский университет, МУЗ «Городская больница № 1»,
Барнаул, Россия.

Результаты лечения больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита в последнее время значительно улучшились(8, 11). В основном это объясняется переходом к более активной хирургической тактике, что существенно сократило количество операций, выполняемых по отсроченным показаниям в сроки более 3-5 суток от начала заболевания (7, 9). Показательным является развитие новых медицинских технологий и широкое внедрение в рутинную клиническую практику эндоскопических вмешательств, в том числе радикального характера (8, 10, 11). Антибактериальная терапия в периоперационном периода продолжает оставаться неотъемлемым и необходимым компонентом комплексного лечения этой категории больных (1 - 6).
Рост уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов в стационарах хирургического и иного профиля, дефекты в стратегии и тактике назначения антибактериальных средств, вопросы фармакоэкономики настойчиво требуют оптимизации существующих подходов к антибиотикотерапии острой хирургической патологии.
Целью исследования было оценить эффективность двух распространенных антибактериальных средств (амоксициллина/клавуланата и цефуроксима) при проведении антибактериальной монотерапии у больных с деструктивным калькулезным холециститом.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе хирургического отделения №2 МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула в период июнь - сентябрь 2005 г. По дизайну оно было проспективным псевдорандомизированным.
В исследование включались больные с диагнозом острого калькулезного деструктивного или острого калькулезного обтурационного холецистита без явлений тяжелого абдоминального сепсиса, септического шока, холедохолитиаза, гнойного холангита или механической желтухи при поступлении. Все больные были моложе 80 лет.
Критериями исключения были отказ от проведения оперативного вмешательства в результате положительного эффекта от консервативной терапии, наличие декомпенсированной сопутствующей патологии или онкопроцессов, назначение комбинированной антибиотикотерапии в периоперационном периоде, интраоперационные находки в виде холедохолитиаза и холангита, острого панкреатита.
Больные рандомизированы на 2 группы псевдослучайным способом (в основу положены личные предпочтения оперирующего врача при назначении антибактериального препарата). В первой группе назначался амоксициллин/клавуланат (Аугментин, ГлаксоСмитКляйн), во второй - цефуроксим (Цефурабол, АБОЛмед) в виде монотерапии внутривенно. При определении дозировки руководствовались инструкцией по применению препаратов. Из оперативных вмешательств проводились открытая и видеолапароскопическая холецистэктомии. Характер интенсивной терапии между группами существенно не различался.
Сравнение групп проводилось по основным клиническим и лабораторным параметрам, характеризующим течение воспалительных процессов и послеоперационного периода. На 1, 5 и 8 сутки послеоперационного периода определялась температура тела, уровень лейкоцитов в периферической крови и оценивалась динамика локального статуса. Проводилась оценка состояния послеоперационной раны, исхода лечения и продолжительности госпитализации. Кроме того, определяли длительность антибиотикотерапии, потребность в смене антибактериального препарата, характер и частоту побочных реакций на его введение.
Результаты. В исследование включено 55 человек, доставленных по экстренным показаниям. У 9 из них при поступлении выставлен диагноз деструктивного холецистита, у остальных 46 - обтурационного калькулезного холецистита. Исходное состояние и течение основного заболевания у всех пациентов расценивалось, как среднетяжелое.
В ходе лечения исключено из исследования 27 больных. Причинами этого были эффективность консервативного лечения у 9 пациентов с обтурационным холециститом, регистрация тяжелой сопутствующей сердечной патологии у 2 больных, назначение в периоперационном периоде указанных выше антибиотиков в комбинации с гентамицином, амикацином или метронидазолом у 11 больных, интраоперационное выявление сочетания деструктивного холецистита с холедохолитиазом и холангитом, что потребовало расширения объема операции и наружного дренирования желчных путей у 5 больных.
Оперировано 28 больных. Всем проведены холецистэктомия традиционным (9 больных, 32,1%) или видеолапароскопическим способами (19 больных, 67,9%).
У 12 больных был назначен амоксициллин/клавуланат (Аугментин), у 16 - цефуроксим (Цефурабол). Результаты термометрии и определения количества лейкоцитов периферической крови в динамике у оперированных больных с острым холециститом представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Динамика температуры тела и лейкоцитоза у больных с острым холециститом в послеоперационном периоде на фоне антибиотикотерапии

У 3 больных первой группы (25%) и у 5 больных второй группы (31,25%) только в первые сутки послеоперационного периода регистрировались 3 признака системной воспалительной реакции. Наиболее часто встречалась комбинация гипертермии, гиперлейкоцитоза и тахикардии.
Однако у 4 больных (1 в первой и 3 во второй группе) на 1 или 2 сутки после операции лапаротомным доступом из-за выраженной гипертермии проводилась инструментальная ревизия раны. При этом удалялись небольшие (менее 1 мл) скопления крови в области ушитой операционной раны, производились санация и дренирование полостей.
Суммарно, длительность применения антибактериальных препаратов составила в первой группе 5,3+/-0,89 дней (от 4 до 7 суток), во второй - 5,1+/-0,71 дней (от 4 до 7 суток). Наиболее часто антибиотикотерапия длилась 5 дней (4/12 больных в первой группе, 6/16 больных во второй группе). Статистически значимых различий между группами не отмечено.
У 1 больного первой группы на 3 сутки послеоперационного периода произведена замена амоксициллин/клавуланата на цефотаксим (Цефабол). У 2 больных второй группы в эти же сроки была произведена смена препарата на цефотаксим (Цефабол) или цефоперазон (Цефоперабол). Изменение схемы лечения было проведено на фоне сохраняющегося субфебрилитета или с учетом данных микробиологического исследования (у 1 больного с перивезикальным абсцессом выделена Ps.aeruginosa, чувствительная к цефоперазону).
Побочных реакций на введение антибактериальных средств (Аугментин, Цефурабол, Цефабол, Цефоперабол) не отмечено.
Длительность госпитализации больных первой группы составила 11,2+/-1,69 к/дней (от 8 до 16 дней), во второй - 10,6+/-1,75 к/дней (от 7 до 15 дней)(p>0,05).
Обсуждение результатов. Отсутствие статистической значимости различий при сравнении динамики клинических и лабораторных данных, длительности госпитализации, отсутствие осложнений воспалительного характера в обеих группах позволяют предположить равноценность назначения амоксициллин/клавуланата и цефуроксима в виде монотерапии при этой патологии. В то же время следует отметить, что отказ от назначения антианаэробного препарата у больных второй группы не соответствует существующим рекомендациям (4, 5) и не является оправданным из-за возможного аэробно-анаэробного характера воспаления.
Длительность антибиотикотерапии, показания к смене антибиотика определялись эффективностью лечения, что соответствует существующим стандартам.
Аугментин и Цефурабол имеют высокий профиль безопасности, их назначение не сопровождалось развитием побочных реакций. При смене антибиотика другие препараты (Цефабол, Цефоперабол) также не давали побочных реакций и осложнений.
Отмечено, что видеолапароскопическое оперативное вмешательство сопровождается более быстрой положительной динамикой течения заболевания и создает меньше предпосылок (гематомы шва) для возникновения инфекционных раневых осложнений.
Таким образом, при остром деструктивном холецистите на фоне желчнокаменной болезни возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств, как традиционным способом, так и с использованием видеолапароскопической техники. При этом должна проводиться периоперационная антибиотикотерапия. Схемы лечения с использованием амоксициллин/клавуланата и цефуроксима одинаково эффективны и безопасны, поэтому оба указанных антибактериальных средства могут быть с успехом применены у этой категории больных.

Литература.
1. Власова Н. В., Мултых И. Г., Гречишкин А. И. Опыт создания протоколов антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т. 5, № 2, с. 183 - 190.
2. Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Гельфанд Е. Б., Попов Т. В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хирургических инфекций. // Фарматека, 2003, № 1, с. 68 - 73.
3. Ефименко Н. А., Базаров А. С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003, т. 5, № 2, с. 153 - 166.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. , Москва, 2002. - 381 с.
5. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с.
6. Kanafani Z.A., Khalife N., Kanj S.S., Araj G.F., Khalifeh M., Sharara A.I. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of
evidence-based guidelines. //J. Infect. - 2005.- Aug;51(2):128-134.
7. Ranalli M., Testi W., Genovese A., Bing C., Tumbiolo S., Andolfi E., Tani F., Botta G. Early vs conservative treatment of acute cholecystitis: personal experience and
review of the literature. //Minerva Chir. - .2005. - Apr;60(2):99-105.
8. Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F. Cholelithiasis and cholecystitis. //J. Long Term. Eff. Med.Implants. - 2005;15(3):329-338.
9. Shikata S., Noguchi Y., Fukui T. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of
randomized controlled trials. //Surg. Today. - .2005;35(7):553-560.
10. Stefanidis D., Bingener J., Richards M., Schwesinger W., Dorman J., Sirinek K. Gangrenous cholecystitis in the decade before and after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. //JSLS. - 2005. - Apr-Jun;9(2):169-173.
11. Williams L.F. Jr. Cholecystectomy for acute cholecystitis: Why, when, which? //Curr. Surg. - 2002. - Mar-Apr;59(2):128-144.